Recentemente, deixamos (economistas, médicos, enfermeiros, …) para discussão ideias para possíveis intervenções de política na área da saúde (aqui). São possibilidades que não esgotam tudo o que é possível e desejável fazer, e face a comentários recebidos, decidimos avançar para um formato mais amigável para comentários e aperfeiçoamento, aqui.
Todas as participações são bem vindas, para a construção de entendimentos sobre caminhos possíveis na área da saúde.
Saiu recentemente a informação sobre Dezembro de 2024 sobre as dividas e pagamentos em atraso no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Como antecipado, a regularização de final de ano fez cair o valor de pagamentos em atraso para um valor baixo (não tão baixo como no ano passado), suficientemente baixo para que se possa considerar, uma vez mais, tal, como no ano passado, que se parte de uma base quase limpa de dívidas. Tal como no ano passado, há reforço assinalável do orçamento inicial do SNS. No ano passado, estas condições de partida não resultaram em capacidade de controlo financeiro. De momento, não há um conhecimento completo sobre o que esteja por detrás dessa situação (há vários fatores candidatos, incluindo ineficiências, inflação, despesas inesperadas para assegurar os recursos humanos necessários, mesmo que em formato de empresas de prestação de serviços, etc).
Para 2024, é incerto o que se pode esperar. Por um lado, há as mesmas condições de orçamento inicial e baixo stock de pagamentos em atraso (e dívidas) em 2024 face a 2023. Por outro lado, há a criação das novas Unidades Locais de Saúde (ULS), com os consequentes desafios de construção das novas unidades, e a (eventual) maior autonomia de gestão, embora num contexto de turbulência política associada com as eleições. Num ano de transição de gestão para parte substancial do SNS, conseguir alinhar a gestão financeira com as necessidades de satisfação das necessidades da população será um desafio grande.
Numa frase final, em 2024, veremos se o SNS consegue garantir uma gestão financeira rigorosa e uma implementação eficaz das reformas, com o objetivo final de melhorar a prestação de cuidados de saúde à população portuguesa num contexto de mudança.
A atual situação política veio trazer obstáculos inesperados às mudanças em progresso no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Em particular, o processo de criação das novas unidades locais de saúde e as nomeações das equipas dirigentes parecerem ficar, inicialmente, num “limbo burocrático”. A solução encontrada, a de colocar no Lei do Orçamento do Estado, a capacidade de “designação dos membros dos órgãos de gestão” na Direção-Executiva do SNS (DE-SNS), é um mal menor. Numa lógica do papel da DE-SNS, esta deveria ter, pelos seus estatutos, a capacidade de fazer estas nomeações e assumir a responsabilidade pelos resultados das mesmas.
A preocupação com as nomeações, nesta altura de incerteza política, resulta dos riscos de nomeação por critério político e não por mérito profissional. A “carambola” de nomeações, com a rotação de pessoas, por vezes para haver espaço para acomodar quem sai de funções em ministérios, é possível de acontecer. Mas adiar as nomeações iniciais das Unidades Locais de Saúde criará, provavelmente, mais problemas, com consequências reais, mas frequentemente dificilmente observáveis no imediato, para a capacidade de atendimento às necessidades das populações.
A preocupação com os critérios de nomeação é facilmente resolvida pela DE-SNS se, conjuntamente com a nomeação de cada equipa dirigente, disponibilizar no seu site de internet uma nota justificativa do mérito profissional de cada nomeação realizada. A mera informação de que se nomeou é pouco para se conhecer melhor os motivos e as expectativas associadas à nomeação (como exemplo, aqui, o último conjunto de nomeações divulgado pela DE-SNS no momento de escrita deste texto).
Não sendo um elemento obrigatório do processo de nomeação, a apresentação voluntária e pública desta nota justificativa dá força técnica a quem é nomeado e promove a transparência e a responsabilização da DE-SNS pelas nomeações que faz.
Será também interessante perceber se a DE-SNS irá aproveitar esta possibilidade de nomear as estruturas dirigentes das Unidades Locais de Saúde para transmitir sinais claros sobre a importância relativa do hospital e das unidades de cuidados de saúde primários que fazem parte da Unidade Local de Saúde. Uma predominância acentuada de dirigentes das novas ULS com origem em hospitais transmitirá uma imagem, indesejada a meu ver, de maior importância do hospital face aos cuidados de saúde primários.
Ou seja, é bom que seja a DE-SNS a fazer em tempo útil as nomeações das equipas dirigentes das ULS, assumindo a responsabilidade das escolhas que faz. Tem também a oportunidade de concretizar essas nomeações num contexto de transparência voluntária quanto papel do mérito profissional das pessoas escolhidas.
Sendo provável, estatisticamente, que algumas das novas ULS venham a funcionar pior do que outras, esta transparência, à partida, das nomeações feitas é igualmente uma forma de defesa contra futuras acusações de nomeação por critérios políticos.
Com o início da apresentação das propostas eleitorais dos vários partidos é útil, como ponto de comparação, recuperar o que foram as propostas das últimas eleições e quais as diferenças entre os vários partidos. Algumas das propostas do PS em 2022 que formou governo depois das eleições foram adoptadas, pelo que essa parte será certamente diferente.
Deixo aqui o link do web site da Associação Portuguesa de Economia da Saúde para o conjunto de análises na área da saúde que foram apresentadas nas eleições legislativas de 2022, bem como três textos anteriores meus: Parte 1, Parte 2, e Parte 3.
Conforme as propostas oficiais forem sendo publicadas, irá sendo feita a comparação. Não é certo como é os diversos anúncios que vão sendo feitos pelos partidos se acabam por traduzir em propostas concretas nos respetivos programas eleitorais, pelo que é melhor esperar pelo detalhe das propostas. Relembrar o que propuseram antes também poderá ajudar a perceber as propostas que surjam (iguais ao passado? requentadas? mudança de visão?).
De acordo com notícias publicadas recentemente, houve antes do final do ano de 2023, a tradicional transferência financeira para regularizar as dívidas e pagamentos em atraso do SNS. Essa injeção financeira levou, segundo as informações públicas, o valor da dívida vencida para 443 milhões de euros. Curiosamente, não é referido o valor previsto dos pagamentos em atraso (talvez ainda não esteja apurado), que são a dívida vencida com mais de 90 dias de atraso no pagamento.
Sendo tradicional esta injeção financeira, significa que nada se alterou durante o ano de 2023 quanto às disfuncionalidades de gestão financeira dos hospitais EPE e as implicações que tal tem para a sua gestão. Com a passagem a Unidades Locais de Saúde (ULS) em 2024, teria sido de toda a vantagem ter resolvido o problema de acumulação de pagamentos em atraso ao longo do ano, em lugar de se pretender dizer que está tudo bem apenas porque se baixa o stock de dívida no final do ano.
Os dados públicos mais recentes são referentes a Novembro (publicados pela Direção Geral do Orçamento, na sua publicação sobre execução orçamental), e mostram que o ano de 2023 foi em tudo idêntico ao de 2022. Resta saber apenas se a transferência do final de 2023 irá recolocar os pagamentos em atraso acima ou abaixo do valor de final de ano de 2022. Até o valor de novembro de 2022 é similar ao valor de novembro de 2023 (os valores de novembro correspondem aos valores antes das transferências extraordinárias habituais de final de ano). O ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso foi de 78 milhões de euros nos dois anos, sendo essencialmente igual do ponto de vista estatístico. Historicamente é o período de segundo maior ritmo de crescimento mensal, embora se deva ter em conta que são valores que não estão descontados da inflação (que ganhou expressão relevante nos últimos dois anos) e que ter em conta a inflação nos produtos e serviços adquiridos pelos hospitais poderá colocar o ritmo de crescimento em termos reais próximos de outros valores passados, entre os 60 e 70 milhões de euros (em valores equivalentes aos de há 5 anos atrás). (nota: usar a inflação medida pelo IPC – Indice de preços no Consumidor não faz aqui muito sentido, porque o conjunto de produtos e serviços adquiridos pelos hospitais não é o mesmo que o consumidor padrão compra).
Também em 2023 houve como em 2022 um acelerar dos pagamentos em atraso registados nos dois meses anteriores à (provavelmente) antecipada transferência extraordinária.
Esta foi uma área onde nada aconteceu de relevante para alterar os problemas existentes, sendo que era legitima a expectativa de que houvesse mudanças depois dos esforços feitos de trazer o stock de pagamentos em atraso para valores historicamente mínimos no início do ano. E até houve algumas iniciativas da equipa do Ministério da Saúde para que os instrumentos de gestão pudessem ter utilidade (planos de atividades e orçamento das instituições aprovados antes do ano começar, aspeto onde segundo se consegue perceber o Ministério das Finanças também não ajudou a dar credibilidade). E é natural que a partir do momento em que se lança a transformação das ULS, os elementos financeiros e de gestão tenham perdido “tempo de atenção” das equipas de gestão. Esperemos que esta não seja uma bomba-relógio que venha a perturbar desnecessariamente o funcionamento das novas ULS.
Tendo saído, no último dia de Outubro, a informação mensal sobre a execução orçamental, o valor de Setembro para os pagamentos em atraso pelos hospitais do SNS vem na linha dos meses anteriores. Tudo indica que no final do ano será necessário haver a habitual “transferência extraordinária”. Com a atenção nas negociações entre governo e sindicatos médicos e nos fechos (parciais) de serviços de urgência, o acompanhamento da despesa estará em segundo plano (pelo menos).
Nestas últimas duas semanas tenho procurado seguir, como observador externo, as negociações entre o governo e os sindicatos médicos. Ontem terminou mais uma (longa) ronda dessas negociações. E aparentemente a principal linha divisória neste momento é o aumento salarial base. Não tenho a certeza de estar a compreender todos os argumentos, e sobretudo de estar a compreender o que é exactamente a posição de cada parte. Tentei organizar a discussão com base em algumas hipóteses simples. (aviso: este vai ser um texto longo, com contas e expressões matemáticas, para que possa ser tudo verificado).
Primeira hipótese, a medida relevante é o valor de salário por hora trabalhada – manter o mesmo salário mensal reduzindo o número de horas de trabalho corresponde a um aumento salarial por hora. Nas últimas declarações, o Ministro da Saúde tomou esse ponto de referência, e bem.
Assim, qualquer que seja o valor de salário mensal, a passagem de 40h para 35h é equivalente a um aumento salarial de 14,3%, só por alteração do horário de trabalho.
Segunda hipótese, quer-se manter a atividade assistencial – ou seja, quer-se manter o volume total de horas médico utilizadas no SNS. Se não houver contratações adicionais (o que levará o seu tempo), se levar o seu tempo a obter ganhos de eficiência por reorganização de funcionamento, então essa condição terá de ser obtida por horas de trabalho suplementar. Para simplificar o argumento (e porque não possuo a informação detalhada sobre o assunto), suponhamos que a passagem para o horário de 35h implica que as 5h semanais em falta serão compensadas por trabalho suplementar dos mesmos médicos. Acabam por manter as 40h de trabalho semanal mas as 5h (das 36h para as 40h) serão pagas como trabalho suplementar. Ou seja, para o mesmo número de horas anteriormente trabalhado, terão um aumento salarial em 5/40 do horário correspondente à majoração do trabalho suplementar face ao horário normal. É também este, e enquanto houver estas horas suplementares, um aumento do valor médio por hora trabalhada.
Terceira hipótese, o aumento salarial no salário base reflete-se automaticamente no valor hora de trabalho suplementar (que é definido como uma majoração percentual face ao salário hora base).
Estas hipóteses permitem alguns exercícios numéricos que dão uma ideia do que possa estar em causa (sendo que há outros detalhes que certamente fazem alguma diferença, não tenho é possibilidade de os incluir a todos).
Para este exercício numérico, centrando no trabalho hora, é útil definir várias situações de valor hora recebido ao final do mês. Os elementos centrais deste exercício têm as suas expressões no final do texto, para que possam ser verificados (e corrigidos, se me tiver falhado alguma parte). A leitura das expressões finais e do texto seguinte deve ser feita em conjunto.
O primeiro valor, a que chamo S1, é o salário hora de partida, e que pode ser representado por salário hora 
x horas semanais (40h) / horas semanais (40h) (multiplicar e dividir pelo mesmo valor h0 vai ser útil para perceber os valores das restantes situações).
O segundo valor, S2, é o salário hora mantendo-se o valor nominal mensal (salário hora de partida x 40h = situação de partida no valor nominal) dividido pelo novo número de horas trabalhadas (h1).
O aumento salarial por hora presente na alteração do horário de trabalhos das 40h para as 35h é de 14,3% (igual a 40h/35h -1: pode ser confirmado através do cálculo de (S2-S1)/S1 com as expressões no final do texto).
Adicionando agora a condição de o SNS ter de manter a capacidade de atendimento, e de essa capacidade de atendimento no imediato só ser garantida com trabalho suplementar dos médicos, que é pago com uma majoração (lambda, lambda=50% como exemplo) por referência ao valor hora normal. Daqui resulta que o valor hora que é realmente pago em média aos médicos que mantenham as mesmas 40h de trabalho semanal, agora divididas em 35h de trabalho normal mais 5h de trabalho suplementar, é o valor S3 – o salário hora aumenta nesta circunstância por duas vias, a redução do horário de trabalho e o pagamento de 5h a uma taxa horária majorada no fator lambda. Nestas condições, o acréscimo de salário hora, para as mesmas 40h de trabalho semanal, é de 18,75%. No futuro, se não for necessário este trabalho suplementar esta diferença de aumento de salário hora devido ao trabalhos suplementar (18,75% – 14,3%) apenas por redução do horário normal de trabalho, não estará presente. Mas no curto prazo terá de fazer parte da solução de faseamento, e terá implicação para aumentos ao longo do tempo do salário base, se for pretendido que seja mantido esse aumento percentual.
É agora tempo de adicionar a alteração do valor de salário base, que aumenta de alfa, com alfa = 0,3 a ser os 30% de aumento do salário base (ver expressões abaixo). Este aumento de alfa no valor base é combinado, para dar o aumento total do valor hora recebido, com a alteração do horário de trabalho e com a compensação necessária de horas de trabalho suplementar para garantir a mesma capacidade de atendimento do SNS (no curto prazo). Leva ao valor S3 abaixo. O aumento do valor hora que resulta dos três elementos conjuntamente é
a) 54,38% se alfa = 0,3 = 30%, como defendido pelos sindicatos
b) 25,28% se alfa = 0,055 = 5,5%, como defendido pelo Ministério da Saúde
c) 30,00% se alfa = 0,095 = 9,5%.
Ou seja, para um aumento de 30% no valor hora recebido pelos médicos, nas condições de fazerem 35h de trabalho semanal, acrescidas de 5h de trabalho suplementar pago a 50% mais (condição necessária para garantir no curto prazo a capacidade de atendimento do SNS), então o salário base deverá ser acrescido de 9,5%.
Se com contratações adicionais e reorganização de serviços deixarem de ser necessárias estas 5h de trabalho suplementar, o salário base deverá subir cerca de 14%, para que garanta o aumento de 30% de aumento do valor hora recebido. Daqui resulta uma estratégia simples de faseamento, em que os médicos para o atual volume de trabalho, recebem um aumento de 30% no valor hora, e que conforme baixem do atual volume de trabalho, decorre um aumento de salário base que garanta os tais 30% pretendidos.
Elementos adicionais que podem fazer alguma diferença: 1) todo o outro trabalho suplementar realizado além das 5h de compensação da redução do horário normal de trabalho não foi incluído nestas contas, e dois efeitos vão estar presentes: o valor hora suplementar aumenta na medida em que o valor base aumentar, poderá com o tempo haver redução da necessidade deste trabalho suplementar; 2) parte do aumento salarial traduz-se, como em todas as remunerações em todos os sectores, em mais IRS pago, pelo que o valor liquido de aumento será menor por a taxa marginal de imposto ser superior à taxa médica, tipicamente, os níveis de vencimento em causa.
Coloquei o exercício numérico como dando todo o poder de negociação aos sindicatos, e não precisa de ser assim – podem acordar que o aumento imediato não é 30% mas algo menor. Se for cerca de 25% no valor hora, então os 5,5% do Ministério da Saúde serão suficientes. Contudo, nas atuais condições, dada a pressão sobre o funcionamento do SNS pela escusa à realização de trabalho suplementar, a sensação é que o poder negociar estará mais do lado dos sindicatos. Provavelmente, se o Ministério da Saúde tivesse feito esta negociação no início de 2023 teria a margem de manobra dada por ainda não se terem esgotado as 150h de trabalho suplementar acordadas contratualmente. Negociar sobre a pressão de fecho de serviços é mais difícil do que sem essa pressão.
Assim, se não tiver feito algum erro de contas (que pode ser verificado porque tentei descrever em detalhe os cálculos), focando no valor hora como sendo a métrica relevante para o aumento salarial, então um aumento de 9,5% no valor base permitirá satisfazer as pretensões dos sindicatos, desde que o atendimento seja mantido com trabalho suplementar de 5h. Em termos de faseamento, consoante for sendo reduzido o trabalho suplementar necessário, haverá uma compensação de aumento extra de até 14%, durante esse processo de eliminação da necessidade das 5h suplementares (resultantes da redução das 40h para as 35h de tempo normal).
Os tempos atuais do SNS vão sendo agitados. E começa difícil ir acompanhando tudo o que se vai passando. Sobre estes últimos dois dias, duas observações.
Primeiro, ainda sobre as negociações salariais. Da leitura dos relatos saídos na comunicação social, fico com a sensação de que há ainda algum caminho de linguagem para fazer entre sindicatos e Governo, e a necessidade de incorporar alguma segurança adicional ao acordo que vier a ser estabelecido.
No meu post anterior dei atenção ao aspeto do SNS manter a capacidade assistencial num contexto de redução de horários de trabalho, incluindo tempo de urgência, e incapacidade de contratar médicos em número suficiente no curto prazo. Por cada 7 médicos que passem de 40 horas semanais para 35h semanais, é preciso contratar mais 1. Não havendo número suficiente de médicos para contratar, o ajustamento para manter a capacidade assistencial tem que ser feito através de horas extraordinárias, que deveriam ser reduzidas e não aumentadas. O não se falar no mecanismo de ajustamento por parte dos sindicatos sugere que estão a pensar, provavelmente, em usar o recurso às horas extraordinárias. Mas a médio prazo, uma outra parte do ajustamento deve ser realizada por melhorias da atividade realizada e aumentos de produtividade, decorrentes de melhor organização e gestão – esses ganhos permitirão que as contratações adicionais não tenham de ser 1 médico adicional por cada 7 que passou a 35h. Com diversidade de situações contratuais é provável que alguns se mantenham nas 40h. Também ajudará. A restrição, assumida pelo Ministério da Saúde, de não baixar a capacidade assistencial do SNS é, por isso, um elemento central do acordo que venha a ser feito. A proposta feita no fim de semana pelo Ministério da Saúde tinha um faseamento na resposta ao pretendido pelos sindicatos que depende da capacidade de gerar eficiências de funcionamento, que seriam transferidas para os médicos via progressão gradual para o pretendido. Na minha leitura, a proposta feita é a de conforme se for abrindo espaço dentro da restrição, vai-se cumprindo o acordo.
Do lado dos sindicatos, a proposta foi entendida como uma questão de incentivos e pagamento por desempenho – se o SNS funcionar melhor, então terão a “recompensa” prevista no acordo. Só que, como foi assinalado prontamente, o condicionalismo não depende da atuação dos médicos no sentido de que têm possibilidade de autonomamente cumprirem metas estabelecidas (como sucede quando se criam mecanismos de incentivos). Isto é, se o Governo, ou a Direção-Executiva do SNS, ou as equipas dirigentes das ULS, não conseguirem gerar as mudanças na organização do SNS que leve aos aumentos de produtividade, os médicos não veriam cumprido o acordo, independentemente do que fizessem. O que é compreensível.
O Governo traçou na proposta o caminho que será feito se for conseguido um melhor funcionamento do SNS. Falta agora ser mais completo, e dizer como garante aos sindicatos o cumprimento do que for acordado se não forem obtidos os ganhos de eficiência enunciados. Falta perceber qual o mecanismo que o Governo tem para cumprir o acordado se for o Governo a falhar na produção de alterações de levem a ganhos de eficiência. Não tenho a resposta, mas o Governo deverá ter uma para a apresentar aos sindicatos.
Claro que se os sindicatos bloquearem qualquer alteração do funcionamento do SNS que seja capaz de gerar mais eficiência de funcionamento, então seria razoável que não houvesse cumprimento do acordo por parte do Governo.
Não basta definir o caminho a percorrer, para atender ao que é pretendido pelos sindicatos, e aceite pelo Governo. É preciso saber o que acontece se os pressupostos que o Governo indica não se verificarem por motivos que não sejam imputáveis aos Sindicatos e aos médicos. Embora não tenha sido verbalizado desta forma pelos Sindicatos, parece-me que será esse o obstáculo neste momento nesta parte da negociação (e não o faseamento, que foi publicamente admitido como aceite).
A propósito da reorganização do SNS vem a minha segunda observação de hoje. O Ministro da Saúde voltou a referir o sucesso da experiência que está a decorrer na zona da Póvoa de Varzim / Vila do Conde, que cruza com uma notícia do Expresso, que remete para uma entrevista recente do Diretor Executivo do SNS ao Público, sobre criar um enquadramento legal para que só se possa ir à urgência referenciado de alguma forma. Estando de acordo com o princípio de que será necessário reduzir a utilização dos serviços de urgências, e que faz todo o sentido que seja primeiro procurado um ponto de contacto com o SNS que não seja as urgências nas situações que se antecipem ser menos graves, surge ainda assim uma perplexidade pela contradição que encerra: se a experiência piloto está a ser tão bem sucedida sem necessidade de um quadro legal que obrigue à referência, porque é necessário essa “ilegalização da ida à urgência por iniciativa própria”?
E se a experiência está a ser assim tão bem sucedida, será possível conhecer a base de evidência, de forma replicável – do ponto de vista cientifico, saber qual a base de informação para classificar como sucesso, e conseguir reproduzir a análise que tenha sido feita pela Direção-Executiva do SNS? É que os dados publicamente disponíveis não tornam visível esse sucesso. (ao escrever esta frase, quase fiquei com medo que os dados disponíveis deixei de o estar, mas como também vi que o Ministro da Saúde disse que “não há nenhuma lei da rolha” no Ministério da Saúde, confio que continuaremos a ter informação regular). Além disso, fazer estas mudanças por imposição legal significa apenas que cairão ao primeiro caso adverso (alguém que venha a falecer depois de ter sido negado o acesso a uma urgência por não estar referenciado).
Com a atenção dada a esta experiência piloto na Póvoa de Varzim / Vila do Conde para sustentar políticas futuras, fiquei também com curiosidade se no inicio da experiência foi definido o protocolo de avaliação, com os critérios do que seria classificado como sucesso, e qual a recolha de informação a ser feita.
As negociações entre os sindicatos médicos e o Governo estão a chegar a um ponto em que será crucial estabelecerem acordo, ou pelo menos uma base de discussão para que se chegue a esse acordo em breve.
Um acordo que seja gerado terá de resolver várias “impossibilidades”, em que impossibilidade tem aqui o sentido de as várias posições expressas, se tomadas literalmente, levarem a um conjunto vazio de soluções, face às diferentes restrições que cada parte coloca.
Antes de definir o que, a meu ver, são essas “impossibilidades”, vou estabelecer o meu ponto de partida, para que possa ser fácil perceber as “impossibilidades”.
Primeiro, a atividade do Serviço Nacional de Saúde (SNS): o movimento assistencial que o SNS tem que prestar é determinado pelas necessidades da população. A resposta que é dada pelo NS depende do input de horas médicas (e de outros profissionais de saúde e de equipamentos, que mantenho constantes, para focar no argumento principal das negociações entre sindicatos médicos e Governo) bem como da qualidade de gestão da organização. Segundo, o custo total é determinado pela soma do custo de cada recurso usado (profissional de saúde, consumo, etc.) multiplicado pela intensidade do seu uso. Terceiro, dentro do input das horas médicas, existe o contributo em horário normal e o contributo das horas extraordinárias (que por sua vez pode ser assegurado por médicos da instituição a fazer mais horas, ou por médicos contratados via empresas de serviços). Para simplificar a argumentação, pense-se na atividade como um todo, sendo que é também possível fazer os mesmos argumentos olhando separadamente para cada atividade desenvolvida pelos médicos (e concentro-me na atividade hospitalar, dado o destaque das urgências hospitalares nos problemas correntes do SNS em dar respostas à população).
As propostas dos sindicatos são, numa visão muito simplificada para efeitos de discussão, a redução dos horários de trabalho e os aumentos de salários.
A restrição social a ter em conta é não reduzir a capacidade de resposta assistencial do SNS (que é traduzida na comunicação das partes envolvidas como “defesa do SNS”).
Coloque-se ainda a restrição de sustentabilidade financeira do SNS como não ter despesa acima do que está previsto para o SNS no ano de 2024 (e que contém reforços substanciais de verbas dos últimos anos).
As possíveis variáveis de ajustamento do SNS às propostas dos sindicatos são três: número de profissionais contratados, contributo global das horas extraordinárias e qualidade de gestão e de organização das entidades do SNS (sobretudo hospitais, mas como tudo será Unidade Local de Saúde a partir de Janeiro de 2024, a unidade de decisão deixa de ser o hospital).
Deste quadro, resultam duas “impossibilidades”:
Sendo o recurso a trabalho extraordinário e a empresas de prestação de serviços (médicos) mais caro do que aumentar o número de profissionais permanentes em horário de trabalho regular, há aqui uma margem para que a redução do contributo do trabalho extraordinário compense, em termos de custos financeiros, o aumento de profissionais ao serviço. Mas terá de existir essa capacidade de contratação por parte das entidades do SNS (por vezes prometida, e frequentemente negada a concretização dessa promessa).
Daqui resultam implicações para as negociações em curso:
a) é necessário programar uma evolução faseada, estabelecendo de forma muito transparente qual o objetivo final, incluindo o que será o contributo das horas extraordinárias. De acordo com os relatos na comunicação social, esta implicação aparente estar adquirida pelas partes (pelo menos, os sindicatos).
b) deve, no final do processo negociar, haver acordo sobre a necessidade de mudar formas funcionamento, que favoreçam maior capacidade assistencial, e parte de aumentos salariais futuros serem condicionais a aumentos de produtividade decorrentes de melhor organização e gestão das unidades do SNS.
O acordo que resultar das negociações terá de começar por estabelecer as condições remuneratórias como ponto de partida, para um caminho gradual de vários anos (3 a 5 anos?). Nessa trajetória prevista deverá ficar claro: 1) o ponto final a ser alcançado; 2) o compromisso do Governo com a evolução acordada das remunerações e dos horários de trabalho (embora não seja evidente que mecanismo evita que no futuro o Governo Dida que o contexto se alterou; talvez seja possível colocar o Conselho Económico e Social como observador do processo, dada a sua experiência em concertação social sobre salários e condições de trabalho?); 3) o compromisso dos sindicatos médicos na colaboração (ou pelo menos não oposição sistemática) a transformações organizacionais necessárias ao melhor funcionamento do SNS, incluindo maior diversidade de modalidades contratuais entre o SNS e os profissionais de saúde; 4) a definição de como as condições contratuais se ajustam ao ponto de ciclo de vida profissional e pessoal em que cada profissional de saúde se encontra.
E deixo duas referências de leitura sobre dois temas que surgiram na discussão pública. Por um lado, a ideia de equipas dedicadas ao serviço de urgência. A este respeito, a leitura sugerida é um artigo publicado há alguns anos, portanto fora do “calor do momento”: Ramos, P., Paiva, J.A. Dedication increases productivity: an analysis of the implementation of a dedicated medical team in the emergency department. Int J Emerg Med 10, 8 (2017). https://doi.org/10.1186/s12245-017-0136-9, tendo como resumo “Our study assesses the effect of an intervention in a large academic hospital ED in Portugal in 2002, and it is the first to test the hypothesis that implementing a dedicated team of doctors with EM expertise increases the productivity and reduces costs in the ED, maintaining the quality of care provided to patients. (…) Results: We found that medical productivity (number of patients treated per hour of medical work) increased dramatically after the creation of the dedicated team (…) and costs with ED medical work reduced both in regular hours and overtime. Moreover, hospitalisation rates decreased and the length of stay in the ED increased significantly after the creation of the dedicated team. Conclusions: Implementing a dedicated team of doctors increased the medical productivity and reduced costs in our ED. Our findings have straightforward implication for Portuguese policymakers aiming at reducing hospital costs while coping with increased ED demand.”
Por outro lado, as consequências da interrupção da atividade normal sobre os doentes (no caso, usando greves como elemento de interrupção não programa da atividade, onde está “greves” leia-se ausência de atividade por não se recorrer a horas extraordinárias: Costa, E. (2022). The unintended consequences of hospital strikes on patient outcomes evidence from multiple strikes in the Portuguese National Health Service. Health Economics, 31(11), 2499–2511. https://doi.org/10.1002/hec.4576. Do resumo “Data suggests that hospital operations are partially disrupted during strikes, with sharp reductions in surgical admissions (up to 54%) and a decline on both inpatient and outpatient care admissions. (…) Results suggest a modest increase in hospital mortality limited for patients admitted during physicians’ strikes, and a slight reduction in mortality for patients already at the hospital when a strike takes place. Increases in readmission rates and length of stay are also found.” Seria aliás surpreendente que a redução de atividade não tivesse efeitos sobre os doentes, significaria que era trabalho desnecessário. Daí a importância de se encontrar um caminho de acordo para as negociações em curso.
Ambos os artigos têm referências para trabalhos com evidência de outros países sobre cada um dos assuntos, caso alguém queira saber mais.
Na recente entrevista (de 24 de outubro de 20239 de Fernando Araújo ao Público, foi referida a experiência “Ligue Antes, Salve Vidas”, que está a ser feita na zona do Porto (Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde e Unidades de Saúde Familiar da zona geográfica em volta), para redução da pressão sobre as urgências. A ideia central é que as pessoas só cheguem ao serviço de urgência hospitalar depois de contactarem o SNS por outro meio, nomeadamente atendimento telefónico, que poderá marcar, se adequado, consulta na USF para o dia ou para o dia seguinte. A experiência começou no final de maio / inicio de junho (de acordo com a descrição publicamente disponível).
Da posição de Fernando Araújo, parece estar assente que se irá alargar esta ideia, pelo menos às zonas onde se verifique cobertura praticamente universal da população por médicos de família. Antes de o fazer, seria bom saber quais os efeitos associados com esta experiência. Há pelo menos três elementos de avaliação a conhecer: a) efeito sobre as urgências hospitalares do Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde; b) satisfação dos cidadãos com o novo modelo de funcionamento; e c) efeito sobre o funcionamento das USF, que recebem uma procura adicional que pode interferir com a sua atividade normal.
Dos elementos publicamente disponíveis, só é possível avaliar o efeito dos primeiros três meses no volume das urgências hospitalares.
A principal conclusão dessa apreciação é simples: nos primeiros três meses de funcionamento do novo regime, a informação conhecida sugere que o efeito vai no sentido de uma redução do número de urgências mas não é ainda certo, não se podendo rejeitar do ponto de vista estatística (ou seja, ainda é cedo para se dizer com confiança que houve redução no número de urgências). A convicção de que o modelo funciona não resulta ainda em evidência que a corrobore (embora vá nesse sentido). Daqui a 3 meses, com 6 meses da situação de experiência, será altura de voltar a fazer as contas.
Tempo de justificar as afirmações acima. O primeiro passo é, naturalmente, olhar para a evolução das urgências no Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde, até ao mês Agosto de 2023, o último mês disponível.
Figura 1:
A Figura 1 mostra o efeito direto – os pontos à direita da linha vermelha correspondem ao número de episódios de urgência mensal. Como se comparam com os outros? Apenas desta figura 1 vê-se que o período da pandemia deve ser retirado pela descida anormal no número de urgências atendidas. Retirando essas observações, vê-se que há uma ligeira tendência geral de descida das urgências, sendo que pode haver regularidades periódicas (os mesmos meses terem mais ou menos procura de urgências em todos os anos, os chamados efeitos de sazonalidade). A questão que fica é saber se os três meses do novo sistema permitem alguma conclusão preliminar sobre esta experiência. Na figura 1 faz-se apenas a comparação antes / depois da medida. Contudo, podem existir fatores globais que estejam a influenciar – por exemplo, se fosse o caso de os episódios de urgência terem subidas muito em zonas comparáveis e sujeitas às mesmas influências que afectam a zona da Póvoa de Varzim e da Vila do Conde, então as observações na Figura 1 seriam favoráveis à ideia de um impacto positivo do novo modelo de funcionamento. É preciso por isso encontrar um ponto de comparação (tecnicamente um grupo de controlo).
A Figura 2 coloca a procura dos serviços de urgência do Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde em contexto de toda a região Norte. Constata-se que é um centro hospitalar na zona inferior do volume mensal de urgências.
Figura 2
Figura 3
A Figura 3 apresenta o número médio de episódios de urgência por hospital; não é importante estar a comparar hospital a hospital, sendo apenas relevante constatar que o Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde (o segundo da lista) tem um hospital com uma dimensão próxima, ainda que menor, no número médio de urgências: o hospital de Barcelos.
A Figura 4 mostra as urgências em cada uma destas unidades, sugerindo que o hospital de barcelos poderá ser tomado como comparador. Usando análise de regressão para perceber se fora do período de pandemia, e antes da adopção da nova forma de funcionamento), a evolução temporal é similar no Centro Hospitalar de Póvoa do Vazom e Vila do Conde, a resposta é positiva – a tendência de evolução é a mesma (tecnicamente, a hipótese de tendências paralelas de evolução não é rejeitada).
Figura 4
Esta análise gráfica pode ser tornada mais precisa de várias formas.
A figura seguinte apresenta a análise de regressão em que se procura ver se os três últimos meses (representados pela variável post) foram substancialmente diferentes do passado (eliminado o efeito da pandemia e reconhecendo a possibilidade sazonalidade na existência de episódios de urgência).
A variável post tem estimativa pontual de sinal negativo, mas não se rejeita estatisticamente a hipótese do coeficiente ser nulo. Ou seja, o efeito vai no sentido de estes três últimos meses terem menores urgências (menos 246 episódios por mês, menos 8 episódios por dia), mas não é possível ainda ter segurança para se afirmar que é apenas variação aleatória, ou se estará relacionada com a nova forma funcionamento.
Figura 5
Figura 6
se em alternativa se considerar uma mudança no ritmo de descida de episódios de urgência (figura 6), a conclusão é essencialmente a mesma – efeito na direção pretendida, mas ainda com muita incerteza, podendo ter sido apenas flutuações normais.
A figura 7 apresenta a comparação entre o Centro Hospitalar de Póvoa de Varzim – Vila do Conde com o hospital de Barcelos (tecnicamente, uma abordagem de diferença das diferenças). O coeficiente relevante aqui é “did”, que mede a diferença entre o número de episódios de urgência observado e o que seria de esperar que ocorresse na ausência da nova forma de funcionamento (e cuja tendência seria similar á do hospital de Barcelos).
O coeficiente da variável “did” é negativo, embora não seja estatisticamente diferente de zero. Esta análise metodologicamente mais robusta dá a mesma conclusão da análise antes /depois da medida anteriormente descrita. Em termos de estimativa pontual, é um efeito mais forte do que a análise antes/depois sugeria. Adicionalmente, a possibilidade da de alteração para um ritmo mais forte de redução de episódios de urgência, e também aí não há ainda resultados fortes do programa.
Figura 7
Momentos económicos... e não só 