Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Para a  conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer

Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Pedro Pita Barros

Nova School of Business and Economics

1 Introdução

A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.

2 Princípios fundamentais

As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.

O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.

As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.

3 Conceitos de eficiência

Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.

Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.

Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.

Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.

A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.

Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.

Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?

Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.

4. Eficiência na recolha de fundos

Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.

Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?

Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.

5. Eficiência na prestação

Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.

A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.

O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.

Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)

6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?

Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.

Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.

Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.

Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.

Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência

Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.

Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.

Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.

Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.

Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.

Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.

Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.

Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.

Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.

Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.

Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.

7 Considerações finais

Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.

Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.

Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.

A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?

Lisboa, 7 de Março de 2013

Sistema de Saúde para além de 2014 (6)

A terceira sessão da conferência foi dedicada ao tema qualidade e eficiência, temática muito ampla e que permite muitas abordagens. As intervenções ocorridas foram reflexo disso mesmo.

A intervenção de Vasco Maria focou nos medicamentos e dispositivos médicos Teve como ponto de partida a afirmação de que já foram identificados os problemas e as soluções. A dificuldade está em fazer as coisas acontecer. O Medicamento é a área da despesa que menos cresceu ou mesmo decresceu. Ainda é possível fazer crescer a quota dos medicamentos genéricos. Há uma grande concentração nalguns medicamentos, mais importantes pelo preço ou pelo volume que possuem. As despesas com medicamentos em meio hospitalar apresentam um rápido crescimento dos medicamentos órfãos. É aqui que se terá pressão futura. É um problema novo a nível mundial. São medicamentos que podem custar mais do que 1 milhão de USD por tratamento (doente/ano). Referiu também um desfasamento entre propostas de medidas de política e sua aplicação de 5 a 7 anos.

Propostas: É importante reforçar a avaliação para entrada de medicamentos no hospital (valor terapêutico acrescentado, avaliação económica, avaliação ou reavaliação da efectividade); Orçamentos anuais para inovação;  Estabelecimento de contratos anuais / plurianuais: doentes elegíveis, tectos máximos de despesa, mecanismos de compensação, partilha de risco (incerteza), previsibilidade para as empresas, responsabilização dos profissionais, prémio à inovação; Caracterização e monitorização do mercado de dispositivos médicos.

Medicamentos em ambulatório – promoção do mercado de medicamentos genéricos, permitiu mais doentes tratados e tratados da forma adequada. Ainda existem muitos medicamentos genéricos a serem utilizados. O controlo da qualidade dos genéricos é feito ao nível do sistema, não ao nível do laboratório. Existem ainda alguns mitos sobre os genéricos e a sua bioequivalência. Com a crise há incentivo para usar o medicamento mais caro pela farmácia.

Promoção da utilização racional do medicamento (junto dos profissionais) – definição de uma política coerente de utilização de antibióticos.

Promoção da utilização racional (doentes/consumidores) – literacia, alternativas não farmacológicas, autocuidados, decisão informada e partilhada.

Promoção da adesão à terapêutica – mais e melhor informação para os doentes, negociação e responsabilização, realismo, melhor definição dos Planos de Intervenção Terapêutica.

Sistema de comparticipação – refundação com base num modelo doença/ medicamento/ doente. Retirar as alternativas de valor terapêutico reduzido ou duvidoso.

MCDT em ambulatório: utilização racional, informação e educação, futilidade e a epidemia do medo (benefício mínimo versus risco significativo).

A intervenção seguinte, de Teresa Mendes, entrou por uma temática distinta, procurando evidenciar como o sector da saúde pode dar origem a desenvolvimentos de  novas tecnologias e novas empresas.  O ponto central é a preocupação de dar competência às empresas nacionais que tenham vantagem em produtos na área da saúde. Destacou a importância de ver a saúde como oportunidade para o desenvolvimento económico, dando vários exemplos.

A fechar, Manuel Sobrinho Simões focou no medo de se perder o que se tem com o sistema de saúde português na sua actual configuração. Segundo Sobrinho Simões, temos o sistema que temos porque fizemos uma formação muito boa durante muitos anos. Não de pode baixar a qualidade da formação.

Proposta: o Ministério da Saúde ter um gabinete de assuntos económicos, pata ter um interlocutor no Ministério da Saúde

Tem que se ter referenciação e diferenciação (introduzir mecanismos simples de avaliação). Aumentar a qualidade do sistema com melhores decisões. Evoluir para a utilização de mais profissões não médicas. Fundamental manter a hierarquia técnica. Olhar para os resultados. Recompensar quem faz poupanças e quem faz dinheiro. O interno tem que ter dedicação exclusiva. De resto, é menos claro. Directores de Serviço preferia que não tivessem actividade privada.

Globalmente, surgiram algumas ideias interessantes ao longo do dia, embora a sua operacionalização ainda tenha que ser pensada. Houve consensos relativamente alargados nalgumas áreas, e houve dilemas e contradições entre diferentes objectivos e entre objectivos e instrumentos, que terão de ser tornados mais claros e tomadas decisões relativamente a eles. Como foi dito que haveria um sumário e conclusões por parte dos moderadores das sessões, fiquemos a aguardar esses sumários.

Sistema de Saúde para além de 2014 (5)

Ainda sobre organização do trabalho no sistema de saúde, falou de seguida na conferência Maria Augusta de Sousa, anteriormente bastonária da Ordem dos Enfermeiros. Teve como ponto de partida para a sua intervenção o triângulo qualidade – acesso – custos e três aspectos: recursos, organização, gestão.

Discutiu o papel da decisão clínica versus decisão partilhada – é mesmo partilhada entre grupos profissionais, e não numa hierarquia profissional rígida. É necessário que os grupos profissionais se entendam um pouco mais. É preciso que se assegure a continuidade entre o que cada grupo faz. Apontou a dificuldade em passar das lógicas organizacionais para a lógica do processo de cuidados.

Referiu três aspectos a ter em conta pelos processos de prestação de cuidados de saúde, que os cidadãos esperam das organizações: individualização, celeridade, proximidade.

Defendeu a organização do trabalho baseada nas competências profissionais, equipas multiprofissionais para a tomada de decisões. Se não o conseguirmos fazer não teremos capacidade de dar maior poder de decisão ao próprio cidadão. Tem que haver reorganização de tempos de trabalho, necessidade de se pensar que quando é preciso prestar um cuidado às 20h00, é necessário prestar a essa hora.

Finalmente, houve a intervenção de Carlos Gante, do CHU Coimbra, que se centrou no pluriemprego médico, para referir que o  pluriemprego médico – combinação público-privado – é uma prática comum na generalidade dos países. Este fenómeno tem sido alvo de discussão pelas suas eventuais consequências para o desempenho. A literatura propõe diferentes explicações para o fenómeno. Há falta de informação em Portugal – não há estudos para caracterizar esta situação (literatura existente é sobretudo opinativa).

Estimativa de 2/3 dos médicos hospitalares têm também actividade privada. Quando se pergunta aos médicos, não fica como único objectivo o rendimento. Apresentou resumidamente os resultados de um estudo próprio.

Motivos para o pluriemprego: motivos económicos; complementaridade entre empregos; factores profissionais e institucionais; e, factores pessoais e familiares.

Efeitos adversos (potenciais): Absentismo, evasão de tarefas e baixo rendimento; Desvio de doentes para o sector privado; Cream-skimming (desnatação); Uso indevido de recursos públicos.

Efeitos positivos (potenciais): Sobre a oferta, a qualidade e os custos (porque completam salários no sector privado, não precisando de ser tão elevado no sector público).

Questionário feito em Coimbra: a) Motivos de acumulação - Factor económico 84%. Hierarquia de motivos: Rendimento económico Autonomia Desenvolvimento de competências Reconhecimento profissional Posição de influência estratégica; b) Sobre efeitos adversos – inquéritos não identificam efeitos adversos sobre tarefas;

 

As principais medidas de regulação: a) Estabelecer mecanismos de fiscalização para dissuadir práticas menos correctas; b)Directores de serviço ou departamento deveriam ter dedicação exclusiva. c) Médicos devem manter registo de actividades públicas e privadas. d) Não receber doentes das mesmas instituições onde trabalham no público. e) Não podem tratar no sector privado doentes que sejam oriundos do hospital onde trabalham no sector público.

Conclusões: 1) Importância da motivação económica para o exercício de pluriemprego;  2) Motivos estratégicos são os menos valorizados; 3) Acumulação de funções é vista como um direito inalienável; 4) Maioria não admite renunciar ao sector público.

Sistema de Saúde para além de 2014 (4)

A segunda mesa desta conferência tratou da organização do trabalho. Teve como primeiro interventor Artur Vaz, que discutiu três aspectos cruciais: modelos clínicos nos hospitais, desenho de processos, sistemas de informação. Referiu também as remunerações e sistemas de incentivos – são uma iniciativa individual de instituições, e ainda bem porque tem permitido manter flexibilidade. Os sistemas de incentivos funcionam para alinhar interesses entre indivíduo e instituição, mas exigem quantidade de controle e de informação bastante substancial. O principal problema não é a ética, é em que medida o sistema de incentivos produz ou pode produzir efeitos perversos, ou em que medida determina comportamentos desviantes face ao tecnicamente desejável. É necessário existir mecanismos de protecção dos doentes. Os sistemas de incentivos têm que ser customizados.

Sobre o tema da exclusividade do trabalho médico, Artur Vaz não vê interesse na exclusividade. Sempre viu quem se aproveitasse da exclusividade. Nunca avaliou os profissionais por estarem ou não em exclusividade.

De seguida, houve a intervenção de Sollari Allegro, a incidir sobre absentismo e produtividade numa unidade hospitalar, referindo algumas regularidades encontradas: os trabalhadores com contrato individual de trabalho (CIT) faltam menos que os trabalhadores com contratos de função pública. Taxa de absentismo: grupo que mais falta são os assistentes profissionais; internos têm faltas por efeitos de maternidade, aproveitam o internato para terem filhos. Informáticos praticamente não faltam (são sobretudo homens). Os trabalhadores com contratos de função pública faltam por motivo de doença, mas são mais velhos. Os trabalhadores com CIT faltam sobretudo por maternidade/paternidade.

Sobre a exclusividade – é mais justo mas por si não aumenta a produtividade e aumenta os custos; o dinheiro adicional rapidamente se incorpora no salário e deixa de ser um estímulo. Em termos de outros incentivos à produtividade, reviu a experiência com várias modalidades ensaiadas em diversos momentos: a) Contratos com objectivos: funciona bem se todos estiverem envolvidos. Só foi experimentado em cirurgiões e é mais difícil de definir nas actividades médicas e noutras profissões de saúde. b) Remuneração por ato  – fácil de definir nalgumas actividades médicas, não é fácil de definir para todas as profissões hospitalares, e tem o risco da multiplicação dos actos. É mais cara. c) Remuneração à hora com um pagamento parcial.  Tem os mesmos defeitos que pagamento ao acto. É preciso grande vigilância. d) Programas adicionais – remuneração por acto além horário – permite contratualizar uma produção base; engloba a maioria das profissões envolvidas na saúde; aumenta claramente a produtividade; aumenta os custos embora de forma controlada; exige uma vigilância apertada da produção base; só podem ser feitas em produção adicional de actividades lucrativas; tem limitações estruturais, por exemplo disponibilidade de camas e das salas disponíveis.  e) Ficam de fora as profissões que não contribuem directamente para a produção (administrativos, por exemplo).

 

 

Sistema de Saúde para além de 2014 (3)

Continuando na revisão e comentário da conferência de 26 de Fevereiro de 2013, ainda na primeira sessão houve a intervenção de Miguel Castelo-Branco, do Hospital da Cova da Beira e Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Concentrou-se nas estratégias de redução da oferta excedentária, vincando desde o início que é um profundo defensor do Serviço Nacional de Saúde. Como principais pontos focou nas necessidades para o sistema hospitalar. E que o crescendo da carga da doença crónica apesar de ser exigente para os cuidados de saúde primários não vai fazer desaparecer as necessidades de cuidados de agudos. Para os hospitais de agudos definiu como evolução necessária pensar em termos de cuidados centrados no doente; resolver a fragmentação de cuidados; assegurar que o doente é assistido de domingo a sábado; garantir que as regras que sejam definidas não descriminam cidadãos; e, definir pólos de excelência. Como funções do hospital indicou a assistência, ensino e investigação.

Nas estratégias de eliminar capacidade excedentária, avançou com uma proposta de várias passos que procurar criar um processo consensual de redução de capacidade – definir o que significa capacidade excedentária, identificar casos potenciais, validar esses casos, ter uma visão global técnica, procurar consensos, resolver conflitos e por fim decidir.

Como instituição mais apropriada para gerir esses processos foi sugerida a ACSS.

No final, mesmo com uma concordância genérica com a maior parte dos pontos levantados, ficaram algumas questões que julgo merecerem discussão futura:

• como encarar a criação de unidades monotemáticas? como devemos e se devemos aproveitar as possibilidades de “practice makes perfect”? quais os seus limites num país pequeno como o nosso?
• E como encarar a dimensão internacional?
• fala-se na centralidade do doente mas depois a discussão foge rapidamente para a organização interna – por exemplo, gostaria de ver descrita como os médicos e gestores hospitalares vêm o modo como as funções de ensino e investigação ajudam a centrar a acção do hospital no doente desse hospital cada vez que ele necessita de recorrer a cuidados de saúde.

A última intervenção desta primeira mesa foi realizada por Fernando Regateiro, que se debruçou sobre a integração de cuidados. Retomou a a questão no destinatário final: cidadão que depois é doente. Tomou como lema “Sistema de saúde para criar valor sustentável”. Como um dos principais problemas referiu a falta de agilidade adaptativa (inércia) do sistema, com centralização das decisões, e desconfiança do estado (nos seus vários níveis) em relação aos agentes. Sugeriu a necessidade de pensar de forma diferente, com um novo contrato social:  cidadão sujeito de deveres;  cidadão stakeholder da sua saúde, não um consumidor ou cliente, remetendo para o sistema educativo; e,  estilos de vida saudáveis.

Como operacionalização do lado dos prestadores de cuidados de saúde, tocou também no novo modelo de governação clínica – a centralidade do médico de família, mas com integração de toda a informação referente aos seus doentes, “navega” os doentes, faz o seguimento domiciliário dos utentes, intervém nas dimensões da educação para a saúde.

Como novo paradigma para os hospitais – promover diferenciação e complementaridade; respeitar hierarquia da complexidade, na criação de oferta; combater filosofia aditiva.

Também aqui surgem-me comentários similares aos dos primeiros oradores, nomeadamente como se compatibiliza todo o planeamento de rede que se quer ter com a liberdade de escolha (mais uma vez, de quem e em quê?).

Da discussão geral que se seguiu, ficou claro que há falta de confiança entre os agentes do sector público. Há falta de seriedade nos mecanismos criados, não sendo credível que seja cumprido o que é acordado, nomeadamente do estado enquanto pagador e contratador de actividade assistencial e enquanto accionista ou regulador – repetem-se as afirmações mas não há mudanças.

Sistema de Saúde para além de 2014 (2)

A primeira sessão desta conferência teve como primeiro orador J Fernandes e Fernandes, director da faculdade de medicina da universidade de Lisboa. Focou na emergência de novos desafios médicos, mas também nos actuais constrangimentos (insatisfação e desmotivação dos profissionais, limitações financeiras). Como desafios para o futuro, referiu o papel da iniciativa privada (complementaridade ou concorrência?) e o aspecto cultural, com nova linguagem e aumento da capacitação dos doentes. Neste quadro, considera relevante uma visão global e política sobre o sistema de saúde, olhando para a qualidade na disponibilização de serviços, seu redimensionamento e a participação dos cidadãos. Como ponto forte de uma mudança, está a necessidade de cooperação multidisciplinar, pluriprofissional, e a necessidade de uma cultura de avaliação (baseada na governação clínica).

Apresentou como ideias de força:

• desenvolvimento profissional continuado (melhoria da qualidade, standards de prática clínica, recertificação profissional)
• desenvolvimento dos centros académicos de medicina
• relação médico-doente personalizada e cidadania em saúde
• redefinição da intervenção do estado, com clarificação de papéis – responsabilidade pública não implica necessariamente prestação de serviços directa
• modelo de organização do financiamento – poderá ser o modelo de seguro social obrigatório uma solução relevante?

 

Seguiu-se Fernando Araújo do Hospital de São João (Porto), que focou nas redes de referência hospitalares. Relembrou-se que já existem redes de referenciação, mas não são completas (não cobrem todo o espectro de especialidades). Algumas têm mais de 12 anos. Foi mais uma intervenção (a criação das redes) que ficou a meio caminho.

Defendeu que não é possível ter uma reforma hospitalar profunda sem haver uma rede de referenciação bem definida e estruturada, para que cada unidade hospitalar saiba o que fazer.

Terminou com dez sugestões:

Dez sugestões:

1)    redes para todas as especialidades – explorar sinergias

2)    centrar as redes nos doentes

3)    as redes têm de ser regionais – a estruturação deve ser regional, como forma de ter um mecanismo mais expedito para aprovação

4)    As redes devem focar o carácter organizativo da prestação de cuidados de saúde – redes horizontais em lugar de redes piramidais – especialização e estimulo das complementaridades

5)    Devem ser elaboradas de forma credível

6)    As redes devem ser aprovadas pelas ARS – rapidez na análise, proposta e implementação

7)    As redes devem ser aplicadas

8)    As redes devem ser monitorizadas – monitorização constante e actualização periódica,  acompanhamento regular

9)    As redes como suporte de políticas – como instrumento de gestão; alinhamento de políticas regionais

10)  As redes devem ser avaliadas – verificar se são factor de diminuição de custos, factor de melhoria dos cuidados de saúde; que contributo para a qualidade de vida dos doentes; não são dogmas de eficiência por si só.

 

Estas duas intervenções tocam nalguns pontos essenciais, e em alguns dilemas que será preciso resolver. No caso concreto destas intervenções, o ajustamento entre objectivos pretendidos e instrumentos é o principal dilema. É difícil ver como ao mesmo tempo se consegue ter um sistema de saúde (em particular, serviço nacional de saúde) mais flexível nas suas combinações público – privado, e ao mesmo tempo ter redes de referenciação definidas de forma centralizada (mesmo que ao nível da região de saúde, e não nacionalmente, como defende Fernando Araújo). A definição de redes de referenciação implica que centralizadamente se faça uma hierarquização das unidades de cuidados de saúde que fazem parte do sistema, e por isso deixe de haver liberdade de escolha no trajecto que o doente possa tomar, e deixa de haver liberdade de escolha das instituições do papel que queiram ter no sistema. Isto é, não cabe a cada hospital, por exemplo, definir se quer ser hospital central ou não, ou que é uma limitação à sua liberdade de escolha de posicionamento competitivo; e se um hospital privado se quiser definir como hospital central em termos das sua valências e capacidades, deve ser integrado na rede de referenciação, fazendo o ajustamento adequado na rede pública para acomodar essa decisão privada?

Enquanto não tivermos respostas claras a estas e outras questões, associadas com a definição dos objectivos a prosseguir com a utilização de cada instrumento, não se terá uma visão clara para o futuro.

 

Sistema de Saúde para além de 2014 (1)

Decorreu no dia 26 de Fevereiro de 2013, na Escola Nacional de Saúde Pública, uma conferência sobre o sistema de saúde numa perspectiva de se pensar no futuro, depois de 2014 (supostamente o fim de período de resgate financeiro da troika). O programa da conferência pode ser encontrado aqui. À semelhança de outras conferências, inicio um conjunto de textos sobre a minha visão do que se passou nessa conferência.

A abertura da conferência coube ao secretário de estado F Leal da Costa, que focou em vários aspectos (discurso completo aqui)

5 bases para a actuação do ministério da saúde:

• Assegurar SNS com prestadores públicos de dimensão significativa
• Acesso dos cidadãos a cuidados de saúde
• Ajustar despesa com distribuição de esforço por todos os agentes
• Modelo de financiamento baseado em impostos, solidário e progressivo
• Discriminação orçamental positiva para a saúde

5 eixos de actuação

• aumentar eficiência
• aproximar cuidados de saúde dos cidadãos
• maior qualidade hospitalar
• política do medicamento (acesso)
• internacionalizar o sector da saúde

Principais desafios

• Longevidade saudável e envelhecimento activo
• Episódios de doença menos frequentes e mais curtos
• Desenvolvimento da medicina paliativa
• Melhoria da qualidade de vida dos cidadãos
• Equidade no acesso à saúde, sem exclusões de carácter sócio-económico
• Redução do impacto económico e social da doença
• Viver com segurança em todas as idades (nascimento, curso de vida activa, idade avançada)

Como primeiro comentário, temos uma organização de discurso em 5 (bases) por 5 (eixos de actuação) por 8 (desafios). Há agora que perceber como é tudo se encaixa e quais as prioridades. As duas últimas bases essencialmente  tomam como bom o modelo de financiamento actual, e remetem todas as actuações de natureza mais substantiva para o campo da prestação de cuidados de saúde e sua organização. Neste campo, está explícita (?) a opção de apenas as grandes unidades de cuidados de saúde serem mantidas no sector público sem qualquer dúvida, ficando implicitamente dito que unidades mais pequenas poderão ser públicas, privadas sem fins lucrativos ou privadas com fins lucrativos. Mas não foi dada mais informação sobre esse aspecto. Em particular, não foi dada qualquer informação sobre o que significa dimensão significativa ou apreciável, nem se essa noção é aplicável a todas os tipos de cuidados da mesma forma. A dimensão pode ser especificada por via do número de cidadãos servidos, por exemplo, ou pelo número de camas, no caso dos hospitais, mas que é cada vez menos um indicador apropriado da actividade da unidade. Será também interessante saber se é apenas dimensão que conta, ou a própria situação concorrencial de cada unidade. Uma unidade de cuidados de saúde pode ter pequena dimensão por um critério quantitativo absoluto da sua actividade, mas ser a única opção disponível numa zona geográfica. Esse aspecto deverá igualmente merecer alguma atenção numa definição da organização da rede prestadora.

desafio para reflexão

Na apresentação do livro que escrevi para a selecção de ensaios da Fundação Francisco Manuel dos Santos, a apresentação ficou a cargo de Diogo de Lucena, que deixou um desafio importante para escrita futura, que é também um dos aspectos que tem sido tratado com pouca profundidade, em termos técnicos: a liberdade de escolha em saúde.

A liberdade de escolha tem como elemento essencial a existência de concorrência. Só quando existem alternativas é que se pode escolher. Num quadro de referência habitual, a concorrência permite, de forma natural, a sobrevivência das empresas que melhor satisfazem as necessidades dos consumidores, seja porque conseguem produzir mais barato seja porque conseguem apresentar melhor qualidade. Conseguem ser escolhidas. E as que não forem escolhidas definham e desaparecem.

A questão central é se a mesma lógica pode ser aplicada no sector da saúde, de forma directa ou que adaptações ou condições são necessárias. Para isso é necessário compreender melhor alguns aspectos: a) quem escolhe e a escolha é directa ou por delegação? b) que alternativas são colocadas à escolha? c) quem paga pelas escolhas que são feitas? d) quando paga/recebe cada agente económico no sector da saúde? e) quem não é escolhido tem que sair do mercado, consegue arranjar protecção ou consegue sobreviver de qualquer outra forma? f) como é que diferentes arranjos institucionais afectam essa liberdade de escolha e em que sentido afectam os resultados? g) como evitar ficar refém de prestadores específicos, públicos ou privados? h) concorrência entre prestadores ou entre “planos de saúde”, sendo que estes últimos podem ser caracterizados por regras que limitam a escolha? é a liberdade de escolha um valor em si próprio ou apenas um instrumento para se atingir um resultado?

Apenas depois de responder a estas questões de forma clara, se poderá ter uma ideia da extensão do papel que a liberdade de escolha pode ter no sistema de saúde português, e no contexto do Serviço Nacional de Saúde em particular.

Conferência do Nova Economics Club (4 – como evitar um novo resgate?)

A discussão final foi sobre como Portugal poderá evitar um novo resgate. Não no sentido de curto prazo, ou de se estar à beira de ter de o fazer, e sim numa perspectiva de longo prazo. Não precisar de mais resgates no futuro significa que Portugal terá de ser uma pequena economia aberta com capacidade de sobrevivência, o que só será possível dando prioridade à competitividade externa em toda a actuação política. Copiando um termo que foi proposta para a área da saúde, além de “saúde em todas as políticas” deveremos ter “competitividade em todas as políticas”. Este princípio pode traduzir-se num teste simples: sempre que uma medida é adoptada, contribui para melhorar a competitividade da economia? onde? como? porque se acha que contribui?

Claro que também será necessário ir aprendendo e rectificando políticas e intervenções (ou não intervenções) de acordo com o que se for conhecendo. É preciso ter um espirito de permanente aprendizagem, com as situações de sucesso e de fracasso, nossas e dos outros. Sem complexos, sem alardes, e incorporando no funcionamento normal. Veio-me a este propósito à mente umas linhas recentes de um artigo de Maria Manuel Leitão Marques, que sobre o seu tempo à frente da equipa da modernização administrativa, referia ter feito uma comparação com outros países, pelo menos com a Holanda se me recordo correctamente, e que teria ficado espantada porque precisavam eles de tanta gente face ao que cá se fazia. É esta preocupação de procurar a comparação para aprender que precisamos de ter permanentemente.

Do que possa ficar de aprendizagem do actual resgate, temos os sinais de alarme que deveriam ter sido reconhecidos e que colectiva e individualmente falhamos em ver: as maiores margens de remuneração nos ditos bens não transaccionáveis (e que quase por definição são uma dificuldade ao sucesso da competitividade internacional de uma pequena economia aberta), o enorme investimento estrangeiro que foi direccionado para o sector dos bens não transaccionáveis (em vez de mais interessante situação de investimento em indústrias que pudessem competir nos mercados internacionais, exportando), e a grande dívida privada criada de forma muito rápida a acompanhar a descida do custo real do crédito. Ficam como indicadores a seguir no futuro para evitar novamente os mesmos erros.

Ficou também a discussão da importância das instituições para suportar processos de crescimento económico, não no sentido de dar subsídios ou benesses, e sim no sentido de enquadramento das actividades económicas decididas livremente entre agentes da economia. Para Portugal, e em comparação com a antiga União Europeia a 12 países, a principal diferença surge, surpresa surpresa, no campo da justiça. Não é uma constatação nova. Não é um alerta novo. Será que não é possível encontrar uma forma de realmente alterar a situação? Usando mecanismos de compromisso que obriguem a essa mudança. Por exemplo, não participar em nenhuma competição europeia de futebol, a nível de clubes ou de selecção, até que fosse clara a melhoria nos serviços de justiça. Mas se calhar esta possibilidade não é credível.

Ou a contratação de juízes de outros países para decidir em casos que ultrapassem determinado horizonte temporal. Custa-me a acreditar que a legislação portuguesa seja assim tão melhor que a do nossos parceiros europeus. Para uma resolução mais rápida não me custaria aceitar que julgassem segundo princípios europeus e não nacionais. Ou outra coisa qualquer que desse lugar a mudança real. Só proibiria mesmo mais uma revisão de códigos, a melhor forma de empatar qualquer mudança operacional.

Conferência do Nova Economics Club (3 – mercado do trabalho)

Ainda na mesma conferência, a discussão do mercado de trabalho passou pela discussão habitual da rigidez dos seus diversos elementos. Porém, o que me reteve a atenção foram outros aspectos, que talvez possam dar caminhos alternativos para uma discussão algo gasta.

O elemento crucial pareceu-me ser a preocupação com o equilíbrio de forças entre trabalhador e empregador – e em que a nossa pesada legislação é uma pesada manta de retalhos construídos sucessivamente. A pergunta que me ficou na cabeça e sem resposta por agora é se não existem outras formas de pensar nesse equilíbrio, diferentes, e que rompam com a arquitectura actual – que cada vez mais parece desadequada.

Aliás, é curioso pensar que criar barreiras ao despedimento para proteger os trabalhadores, se geram barreiras à criação de emprego – com receio de não poder dispensar trabalhadores, a reacção natureza de uma empresa será não contratar ou procurar usar formas de contratação ainda mais precárias -, como não se gera emprego então vai-se tributar mais os trabalhadores para dar subsídios à contratação (mesmo que seja sob a forma de isenções de contribuições para a segurança social), e tributar significa que os impostos poderiam ser menores se não fossem dados esses subsídios. Não será possível pensar em formas de equilíbrio das relações empresa – trabalhador que não tenham estes custos económicos? Imaginação precisa-se. Não creio que seja uma questão de modernização da lei laboral e sim de repensar qual o aspecto central e qual a melhor forma de o garantir, mesmo que refundando o direito laboral. Ter leis que protegem tendencialmente um conjunto vazio de trabalhadores não parece ser particularmente interessante.

Um outro aspecto, que não foi muito focado, mas que deverá constituir preocupação é saber a partir de que momento o actual nível de desemprego se converte de temporário em desemprego estrutural, isto é, quanto mais tempo se permanecer no desemprego maior será a probabilidade de não voltar a ter emprego. Com os elevados níveis de desemprego que hoje se observam em Portugal, com a antecipação de que não vai ser nos próximos meses que esse desemprego vai baixar, o perigo de um desemprego estrutural muito elevado não pode ser negligenciado. Significaria que mesmo que houvesse um recuperar da economia portuguesa, poderá resultar em salários mais elevados mais do que em maior emprego.