voltando ao tema do envelhecimento e ao livro da maria joão valente rosa

Retomando a meada do post anterior,  é interessante dar conta de algumas das respostas e reacções à apresentação do livro por parte da audiência presente.

Das respostas, o importante a reter, como já se esperava, é o envelhecimento colectivo da população ser um facto. Mesmo que o “cogumelo” etário dos próximos tempos deixe de o ser, e volta a ser mais perto de pirâmide, será sempre uma pirâmide com mais gente no topo, o número e proporção de idosos será sempre maior no futuro. Assim, não estaremos perante um problema transitório e as novas formas de estado social que se encontrem para lidar com o envelhecimento da população deverão ter carácter permanente.

Outros temas que foram levantados na discussão, e que merecem comentários (que não tinham espaço na apresentação do livro):

- fecundidade – “o problema é a falta de rendimento para ter mais filhos” – na verdade, não é esse o problema. Até porque se houver profissões mais bem remuneradas, o custo de oportunidade de ter mais filhos é  maior no sentido de se perder mais rendimento. Há nestas discussões uma confusão entre condições (ter mais rendimento dá mais condições) e interesse (ter mais rendimento e uma carreira profissional retira importância relativa a ter filhos). Há também um efeito, face ao passado de há 100 ou 200 anos, de os filhos deixarem de ser um investimento económico (para trabalhar primeiro, como fonte de apoio informal no seio da familia na velhice, depois – as “tias” que ficaram solteiras para cuidar dos pais, por exemplo), para ser acima de tudo um investimento emocional.

- desemprego jovem – “as reformas antecipadas e idade de reforma cedo são importantes para dar emprego aos jovens” (não foi exactamente com estas palavras) – neste campo, há bastante evidência de que não existe uma substituibilidade grande entre jovens e seniores no mercado de trabalho.

- “formação continua” – foi referida a formação ao longo da vida como sendo algo próximo da proposta da maria joão valente rosa, contudo a meu ver tal não é verdade. A formação continua avançada tende a ser continuação de formações anteriores, e melhorias de formação num contexto de carreira profissional existente. A proposta da maria joão é diferente na medida em que pode corresponder a uma mudança radical da própria carreira profissional. Não é um complemento, uma continuação, é um voltar ao início mas de outra área.

-”muitas qualidade a valorizar”- houve aqui uma referência a actual formação académica que tende a ser muito especializada. Em termos de profissão, o valor que se pode trazer a uma organização está na especialização que se consiga ter de forma a fazer melhor, mais e diferente. É certo que por vezes a tecnologia se torna tão especializada que se perde “humanismo”. Vem este comentário a propósito de uma referência a que as profissões de saúde actuais são muito boas tecnicamente, muito evoluídas, mas perderam a capacidade de saber como lidar com idosos. Assim sendo, diria que parece haver espaço para surgirem novas ocupações de seniores para cuidar de seniores, e que uma formação mais tarde na vida poderia aliar o “humanismo” da idade a uma formação técnica adquirida que aproveitasse esse humanismo. Completamente dentro do espirito proposto pelo livro.

-”contribuição civica e dinheiro” – foi referido que a contribuição civica que os seniores podem dar não é apenas motivada por motivos financeiros. Não posso estar mais de acordo. A sociedade tem é que encontrar uma forma de receber essa contribuição, e de não a limitar por estar fora dos mecanismos habituais.

-”despedimento completamente livre” – houve um participante que argumentou que parte dos problemas é as pessoas a partir de certa idade terem grande dificuldade em encontrar emprego, apresentando como solução uma total liberdade de despedimento, conjugada com um forte sistema de protecção social. Esta é uma discussão antiga e sempre presente na definição do estado social.

-”referência aos países nórdicos e a importância de estudar e observar a “ocupação dos velhos”" – certamente que é importante conhecer o que se passa noutros países, mas seria cauteloso na importação de soluções sem as passar por um “crivo de cultura nacional”. Um exemplo rápido, no norte da europa há uma maior cultura de vida individual, é por isso perfeitamente razoável que a arquitectura de apoio à vida dos idosos venha a reflectir essa característica – é fácil ter edifícios em que as pessoas vivem sozinhas e com níveis de dependência diferentes consoante o piso em que são colocadas. Em Portugal, o hábito e necessidade de falar com vizinhos, de se cruzar numa vida comunitária, sugere que a arquitectura de espaços para idosos deverá ser menos na vertical e mais na lógica de pátio para que as pessoas de vejam, se cruzem (e se dediquem a falar, “intrigas” de bairro, mas também apoio).

Imagem do evento:

o envelhecimento da sociedade portuguesa, por maria joão valente rosa

tendo sido convidado a participar na discussão do livro da Maria João Valente Rosa sobre envelhecimento, decidi preparar o improviso, que fica aqui para discussão de quem quiser.

Uma importante distinção é traçada no livro entre envelhecimento individual e envelhecimento colectivo. Além de cada um de nós viver mais, em média, do que os nossos avós, também se nasce menos. Não só vivemos mais, como haverá mais pessoas de idade avançada. Embora gostasse de ver se numa perspectiva a 100 anos a actual tendência voltará a mudar a forma das pirâmides etárias: actualmente de pirâmide a cogumelo e depois novamente a pirâmide mas com menos população.

Uma pergunta natural é saber se o envelhecimento é bom? Individualmente, claro que sim.

Socialmente, lança desafios diferentes dos que existiram no passado recente para a organização social.

Um dos aspectos centrais, focado no livro por outras palavras próximas, é evitar o desperdício da inactividade. Mas fazê-lo significa que a relação entre o idoso e a sociedade que o rodeia se modifique – não pode ser uma questão de aumentar administrativamente a idade da reforma. Tem que haver abertura de espirito para procurar outros mecanismos de organização da sociedade neste campo.

Mais uma pergunta usual: vai haver reformas garantidas?

A resposta é que tudo depende do que o país produzir em cada ano – as reformas pagas são uma repartição da riqueza que é gerada (qualquer que seja o mecanismo financeiro que lhe esteja subjacente); as reformas são promessas que talvez seja possível manter, ou não.

Os bloqueios identificados para uma nova forma de encarar o envelhecimento na sociedade resultado do significado social atribuído à idade, mas há também barreiras legais (como a idade de reforma obrigatória). Uma discussão a ter é precisamente que significado social a idade tem, como se pode mudar, ou se irá mudar por si, consoante o número de idosos aumenta.

A pressão “económica” do envelhecimento sobre a sociedade actual vem das reformas, em grande medida, como já referi acima, e da saúde. No caso da saúde, há algum cuidado a ter. Conforme refere a Maria João no livro, há “mais necessidades” mas a meu ver há sobretudo “diferentes necessidades”. Por exemplo, as doenças crónicas não transmissíveis, não têm uma necessidade tão frequente de cuidados de alta tecnologia hospitalar, e requerem sim mais cuidados de acompanhamento e auto-gestão da doença. Doenças como a demência serão de maior complexidade de gestão que operações cirúrgicas, mesmo que não sejam tão utilizadoras de recursos.

E que restrições de outra natureza podemos identificar? como conciliar jovens e seniores no mercado de trabalho? faz sentido “reformar cedo” para deixar emprego aos jovens? (há uma cadeia de substituição profissional que seja melhor do que um aumento da população activa a médio e longo prazo?)

A Maria João Valente Rosa defende um “modelo de interligação” – um modelo mais fluído de relações laborais – com interrupções da actividade se for caso disso, para entrar noutras carreiras e noutras áreas de interesse e actividade.

E neste campo avança com duas ideias chave:

- conhecimento como factor de competitividade

- meritocracia

 

O desafio fundamental lançado pelo livro: – “a população continuará a envelhecer e perceber que o problema da sociedade portuguesa não é o do envelhecimento da sua população mas antes o da incapacidade de pensarmos de forma diferente perante uma estrutura populacional que envelhece”

Este é um desafio que tem também de ser respondido pela população dita idosa, que não deve ficar à espera da solução que lhe seja apresentada pelo resto da sociedade (poderemos falar de empreendedorismo senior).

Significa que os mecanismos de protecção do Estado Social terão que vir a reflectir estas mudanças.

Por exemplo, se, como sugere a Maria João, for interrompida a actividade laboral para estudar e mudar de rumo profissional, como se processa o cálculo do período e do valor da reforma por idade? É possível antecipar algum desse valor/direito sobre o futuro para pagar esses estudos? em que moldes e limites?

Abandona-se completamente a lógica de repartição, em que os trabalhadores de hoje pagam as reformas dos trabalhadores de ontem (reformados de hoje), já que a distinção entre reformado e trabalhador poderá fazer muito menos sentido?

Teremos a capacidade de fazer evoluir as instituições das actuais sociedades de forma suave, ou são necessárias rupturas claras? tem que ser por intervenção normativa do Estado ou pode emergir naturalmente da sociedade?

Deve-se obrigar todos a mudar de regime, ou dar opções para que os cidadãos escolham?

É bom no final da leitura de um livro ter mais perguntas por responder do que ter as mesmas velhas respostas de sempre para as perguntas de sempre!

convite

“Policy analysis – Concepts and Practice”

é o título de um livro já com alguns anos, indo na quinta edição em 2011, e recomendo a sua leitura nestes momentos de acesa discussão de medidas de política económica. Deixo abaixo o índice e a descrição dos objectivos do livro. Um aspecto importante deste livro é a atenção dada ao processo de construção das próprias medidas de política económica. Não é por acaso que na primeira parte da introdução há uma discussão dos aspectos éticos de fazer análise e proposta de políticas. A segunda parte é toda ela dedicada ao que pode fundamentar essas propostas – falhas de mercado e objectivos de eficiência, mas também objectivos de redistribuição. Só fizer que há falhas de mercado não é suficiente, é preciso mostrar que há capacidade de as corrigir com intervenção pública. Às falhas de mercado há que contrapor as falhas da intervenção pública.

A terceira parte é sobre análise de políticas e procura de soluções – que tem vários capítulos, e apenas um deles dedicado ao critério associado com as escolhas entre alternativas. Os outros tratam de como identificar correctamente problemas, soluções e como fazer a comunicação, num deles, e como adoptar a aplicar, por outro lado. Por fim, como fazer, onde é dada importância a obter informação e de a usar de forma adequada.

Olhando para o que tem sido a discussão sobre a TSU, o melhor será dar um passo atrás e recomeçar todo o processo, com discussão preparada, identificação do problema, das soluções alternativas, etc.

Há quer ser profissional na preparação de políticas que se sabe serem polémicas. E há quem já tenha estudado esses processos e definido os passos recomendados. É uma via mais interessante do que a versão portuguesa de qualquer proposta, “nós” contra “eles”.

Policy Analysis: Concepts and Practice, 5th Edition

By David Weimer, Aidan R. Vining

Description

Updated in a new 5th edition, this book lays a strong conceptual foundation to understanding the rationales of and limitations to public policy. It gives practical advice about how to do policy analysis while demonstrating the application of advanced analytical techniques through case study examples.
Policy Analysis: Concepts and Practices is a comprehensive, accessible, and rich introduction to policy analysis for readers in public policy, public administration, and business programs.

Table of Contents

PART I: Introduction to Public Policy Analysis

1. Preview: The Canadian Salmon Fishery

2. What is Policy Analysis?

3. Toward Professional Ethics

PART II: Conceptual Foundations for Problem Analysis

4. Efficiency and the Idealized Competitive Model

5. Rationales for Public Policy: Market Failures

6. Rationales for Public Policy: Other Limitations of the Competitive Framework

7. Rationales for Public Policy: Distributional and Other Goals

8. Limits to Public Intervention: Government Failures

9. Policy Problems as Market and Government Failure

PART III: Conceptual Foundations for Solution Analysis

10. Correcting Market and Government Failures: Generic Policy Instruments

11. Adoption

12. Implementation

13. Government Supply: Drawing Organizational Boundaries

PART IV: Doing Policy Analysis

14. Gathering Information for Policy Analysis

15. Landing on Your Feet: Organizing Your Policy Analysis

16: Goals/Alternatives Matrices: Some Examples from CBO Studies

17: Benefit-Cost Analysis

18: When Statistics Count: Revising the Lead Standard for Gasoline

PART V: Conclusion

19: Doing Well and Doing Good

A Nova Medicina, por JLA (12)

No final do livro, JLA surge como defensor da medicina personalizada – médico certo para a pessoa certa na altura certa. É realçada a importância da equipa,  bem como a singularidade biológica do doente, que é, será em breve reconhecida pela informação obtida do seu genoma, mas não há determinismo dos genes, continuando o médico a ter um papel de conhecimento e decisão.

A noção de medicina personalizada é atractiva por um lado – se for dado a cada doente apenas o que é estritamente necessário, então está-se no caminho de estabelecer uma melhor utilização de recursos; por outro lado, o enorme conjunto de informação resultante poderá vir a gerar comportamentos oportunistas? ou poderão surgir utilizações indevidas desse conhecimento enorme sobre cada um? bastará a limitação ética do exercício da medicina como restrição ao abuso dessa informação sobre cada indivíduo? mas também haverá maior exigência do doente / consumidor, eventualmente para níveis que não podem ser satisfeitos pela medicina?

 

E assim fica terminada a leitura comentada do livro de João Lobo Antunes.

A Nova Medicina, por JLA (11)

Na preocupação com a sustentabilidade  dos sistemas de saúde, JLE faz referência à comparative-effectiveness research, que tem o nome de economic evaluation na Europa, e avaliação económica de tecnologias em Portugal– são termos diferentes para  a mesma coisa. Apesar das diferenças entre os dois lados do Atlântico, há uma convergência de princípios para utilização de técnicas de avaliação económica aplicadas à área da saúde, como forma de organizar a forma como a inovação é acolhida nos diferentes sistemas de saúde. A este respeito, o Handbook of Health Economics (Volume 2), tem dois artigos de revisão de literatura sobre aspectos de avaliação económica, ambos os artigos com um autor europeu e um autor norte-americano para se ter em cada um desses capítulos uma visão abrangente dos problemas e das técnicas usadas.

A Nova Medicina, por JLA (10)

JLA trata também da Ética do quotidiano, onde insere temas como gestão de recursos e racionamento, gestão do risco e da incerteza, consentimento informado, confidencialidade e segredo, transplante de órgãos e sua comercialização.

É de realçar a importância de a ética na nova medicina ter de incorporar uma componente de natureza mais social – a relevância da gestão de recursos, no que implica de ter de estabelecer prioridades de forma mais explícita, sob pena de num contexto de recursos limitados as prioridades serem estabelecidas de acordo com critérios de fortuitidade (quem chega primeiro, enquanto há dinheiro, orçamento, é melhor tratado, por exemplo).

A Nova Medicina, por JLA (9)

JLA trata quase no final do livro o difícil tema da morte e da morte medicamente assistida, dados que apresenta da Holanda, de intervenções que encurtam a vida em 3,3 semanas, 80% em doentes com cancro, 92% baseados em doença física (e possivelmente dor). Os limites do que é a persistência em tratar versus o que é ajudar a morrer em humanidade e dignidade é um dos aspectos mais dificeis nas sociedades de hoje, tanto mais que o valor “social” e o valor “individual” das intervenções é saúde cria dilemas que é necessário saber ultrapassar e dar guia aos médicos (enquanto decisores cruciais na saúde).

Com o aumento das despesas em saúde e as actuais restrições orçamentais, haverá um dia, não muito distante, em que se terá de colocar um valor em todas as intervenções, incluindo as que potencialmente ou efectivamente salvam vidas, como forma de guiar uma afectação de recursos a assistência na doença que reflicta a posição da sociedade sobre o tema.

A Nova Medicina, por JLA (8)

Continuando na linha do tema anterior, desta vez ressalto a afirmação de JLA de “cada vez mais os médicos têm que lidar com incentivos económicos perversos, com a competição do mercado e com a erosão da confiança dos doentes”.

Mas:

nem todos os incentivos económicos são perversos

a competição do mercado não gera incentivos perversos (ou então temos que aceitar que promoções por concurso, acesso a especialidades por concurso, em lugar de sorteio, por exemplo, também são perversos…)

a erosão da confiança dos doentes não decorre só dos incentivos económicos ou da competição do mercado, depende em grande medida do comportamento dos profissionais de saúde – e não há determinismo dos incentivos económicos, mesmo que perversos, para o comportamento dos profissionais de saúde

Mais do que lidar com incentivos económicos, que sempre existiram, os médicos têm que lidar hoje com incentivos económicos mais complexos na sua forma de apresentação e nos comportamentos que induzem; por outro lado, a maior informação que os doentes têm e que lhes molda as expectativas e exigências fazem com que interpretem e julguem os comportamentos dos médicos, face aos incentivos que defrontam, de uma forma que não esteve presente anteriormente, daí a erosão da confiança, que para ser mantida requere uma diferente atitude dos médicos.

A Nova Medicina, por JLA (7)

As tensões económicas base na relação médico doente são naturalmente identificadas por JLA, quando afirma:

“A cultura empresarial – um conflito de interesses surge quando o médico tem um compromisso primário –, acima de tudo o bem-estar do seu doente -, e um compromisso secundário – como o ganho financeiro – que pode anular o outro.”

O importante é reconhecer que esta tensão já lá está mesmo antes do aparecimento do que é chamado de “cultura empresarial”, entendida como a contratação de médicos por parte de organizações de prestação de cuidados de saúde com fins lucrativos. Mesmo na ausência dessas organizações, se o doente pagar directamente ao médico a assistência que receber deste, o mesmo conflito de interesses está presente.

O que é diferente não é tanto o que está na base do conflito de interesses e sim a forma como esse conflito de interesses é resolvido. Tradicionalmente, esse conflito de interesses, essa tensão entre os dois “compromissos” referidos por JLA, era controlado por via do código deontológico dos médicos. As novas versões deste conflito de interesses também terão de receber alguma forma de controle ou monitorização, adequadas aos novos tempos.