Sistema de Saúde para além de 2014 (3)

Continuando na revisão e comentário da conferência de 26 de Fevereiro de 2013, ainda na primeira sessão houve a intervenção de Miguel Castelo-Branco, do Hospital da Cova da Beira e Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Concentrou-se nas estratégias de redução da oferta excedentária, vincando desde o início que é um profundo defensor do Serviço Nacional de Saúde. Como principais pontos focou nas necessidades para o sistema hospitalar. E que o crescendo da carga da doença crónica apesar de ser exigente para os cuidados de saúde primários não vai fazer desaparecer as necessidades de cuidados de agudos. Para os hospitais de agudos definiu como evolução necessária pensar em termos de cuidados centrados no doente; resolver a fragmentação de cuidados; assegurar que o doente é assistido de domingo a sábado; garantir que as regras que sejam definidas não descriminam cidadãos; e, definir pólos de excelência. Como funções do hospital indicou a assistência, ensino e investigação.

Nas estratégias de eliminar capacidade excedentária, avançou com uma proposta de várias passos que procurar criar um processo consensual de redução de capacidade – definir o que significa capacidade excedentária, identificar casos potenciais, validar esses casos, ter uma visão global técnica, procurar consensos, resolver conflitos e por fim decidir.

Como instituição mais apropriada para gerir esses processos foi sugerida a ACSS.

No final, mesmo com uma concordância genérica com a maior parte dos pontos levantados, ficaram algumas questões que julgo merecerem discussão futura:

• como encarar a criação de unidades monotemáticas? como devemos e se devemos aproveitar as possibilidades de “practice makes perfect”? quais os seus limites num país pequeno como o nosso?
• E como encarar a dimensão internacional?
• fala-se na centralidade do doente mas depois a discussão foge rapidamente para a organização interna – por exemplo, gostaria de ver descrita como os médicos e gestores hospitalares vêm o modo como as funções de ensino e investigação ajudam a centrar a acção do hospital no doente desse hospital cada vez que ele necessita de recorrer a cuidados de saúde.

A última intervenção desta primeira mesa foi realizada por Fernando Regateiro, que se debruçou sobre a integração de cuidados. Retomou a a questão no destinatário final: cidadão que depois é doente. Tomou como lema “Sistema de saúde para criar valor sustentável”. Como um dos principais problemas referiu a falta de agilidade adaptativa (inércia) do sistema, com centralização das decisões, e desconfiança do estado (nos seus vários níveis) em relação aos agentes. Sugeriu a necessidade de pensar de forma diferente, com um novo contrato social:  cidadão sujeito de deveres;  cidadão stakeholder da sua saúde, não um consumidor ou cliente, remetendo para o sistema educativo; e,  estilos de vida saudáveis.

Como operacionalização do lado dos prestadores de cuidados de saúde, tocou também no novo modelo de governação clínica – a centralidade do médico de família, mas com integração de toda a informação referente aos seus doentes, “navega” os doentes, faz o seguimento domiciliário dos utentes, intervém nas dimensões da educação para a saúde.

Como novo paradigma para os hospitais – promover diferenciação e complementaridade; respeitar hierarquia da complexidade, na criação de oferta; combater filosofia aditiva.

Também aqui surgem-me comentários similares aos dos primeiros oradores, nomeadamente como se compatibiliza todo o planeamento de rede que se quer ter com a liberdade de escolha (mais uma vez, de quem e em quê?).

Da discussão geral que se seguiu, ficou claro que há falta de confiança entre os agentes do sector público. Há falta de seriedade nos mecanismos criados, não sendo credível que seja cumprido o que é acordado, nomeadamente do estado enquanto pagador e contratador de actividade assistencial e enquanto accionista ou regulador – repetem-se as afirmações mas não há mudanças.

Sistema de Saúde para além de 2014 (2)

A primeira sessão desta conferência teve como primeiro orador J Fernandes e Fernandes, director da faculdade de medicina da universidade de Lisboa. Focou na emergência de novos desafios médicos, mas também nos actuais constrangimentos (insatisfação e desmotivação dos profissionais, limitações financeiras). Como desafios para o futuro, referiu o papel da iniciativa privada (complementaridade ou concorrência?) e o aspecto cultural, com nova linguagem e aumento da capacitação dos doentes. Neste quadro, considera relevante uma visão global e política sobre o sistema de saúde, olhando para a qualidade na disponibilização de serviços, seu redimensionamento e a participação dos cidadãos. Como ponto forte de uma mudança, está a necessidade de cooperação multidisciplinar, pluriprofissional, e a necessidade de uma cultura de avaliação (baseada na governação clínica).

Apresentou como ideias de força:

• desenvolvimento profissional continuado (melhoria da qualidade, standards de prática clínica, recertificação profissional)
• desenvolvimento dos centros académicos de medicina
• relação médico-doente personalizada e cidadania em saúde
• redefinição da intervenção do estado, com clarificação de papéis – responsabilidade pública não implica necessariamente prestação de serviços directa
• modelo de organização do financiamento – poderá ser o modelo de seguro social obrigatório uma solução relevante?

 

Seguiu-se Fernando Araújo do Hospital de São João (Porto), que focou nas redes de referência hospitalares. Relembrou-se que já existem redes de referenciação, mas não são completas (não cobrem todo o espectro de especialidades). Algumas têm mais de 12 anos. Foi mais uma intervenção (a criação das redes) que ficou a meio caminho.

Defendeu que não é possível ter uma reforma hospitalar profunda sem haver uma rede de referenciação bem definida e estruturada, para que cada unidade hospitalar saiba o que fazer.

Terminou com dez sugestões:

Dez sugestões:

1)    redes para todas as especialidades – explorar sinergias

2)    centrar as redes nos doentes

3)    as redes têm de ser regionais – a estruturação deve ser regional, como forma de ter um mecanismo mais expedito para aprovação

4)    As redes devem focar o carácter organizativo da prestação de cuidados de saúde – redes horizontais em lugar de redes piramidais – especialização e estimulo das complementaridades

5)    Devem ser elaboradas de forma credível

6)    As redes devem ser aprovadas pelas ARS – rapidez na análise, proposta e implementação

7)    As redes devem ser aplicadas

8)    As redes devem ser monitorizadas – monitorização constante e actualização periódica,  acompanhamento regular

9)    As redes como suporte de políticas – como instrumento de gestão; alinhamento de políticas regionais

10)  As redes devem ser avaliadas – verificar se são factor de diminuição de custos, factor de melhoria dos cuidados de saúde; que contributo para a qualidade de vida dos doentes; não são dogmas de eficiência por si só.

 

Estas duas intervenções tocam nalguns pontos essenciais, e em alguns dilemas que será preciso resolver. No caso concreto destas intervenções, o ajustamento entre objectivos pretendidos e instrumentos é o principal dilema. É difícil ver como ao mesmo tempo se consegue ter um sistema de saúde (em particular, serviço nacional de saúde) mais flexível nas suas combinações público – privado, e ao mesmo tempo ter redes de referenciação definidas de forma centralizada (mesmo que ao nível da região de saúde, e não nacionalmente, como defende Fernando Araújo). A definição de redes de referenciação implica que centralizadamente se faça uma hierarquização das unidades de cuidados de saúde que fazem parte do sistema, e por isso deixe de haver liberdade de escolha no trajecto que o doente possa tomar, e deixa de haver liberdade de escolha das instituições do papel que queiram ter no sistema. Isto é, não cabe a cada hospital, por exemplo, definir se quer ser hospital central ou não, ou que é uma limitação à sua liberdade de escolha de posicionamento competitivo; e se um hospital privado se quiser definir como hospital central em termos das sua valências e capacidades, deve ser integrado na rede de referenciação, fazendo o ajustamento adequado na rede pública para acomodar essa decisão privada?

Enquanto não tivermos respostas claras a estas e outras questões, associadas com a definição dos objectivos a prosseguir com a utilização de cada instrumento, não se terá uma visão clara para o futuro.

 

ideias sobre pagamento a hospitais

Aviso: Hoje deu-me para um texto um pouco mais técnico, resultante de preocupações com a forma de pagamento aos hospitais e as suas implicações. Como há pouco tempo houve um comentário de desafio a falar sobre estes temas, começo hoje a discussão desse tema. Começo é mesmo o termo, iremos discutindo com vagar. O ponto de partida é um sumário sobre este assunto que foi disponibilizado há poucos dias.

Foi publicado recentemente um relatório do Nuffield Trust (baseado em Londres) sobre sistemas de pagamento a hospitais na Europa.

Uma vez que a despesa nos hospitais é um problema presente no Serviço Nacional de Saúde desde há muito, é interessante saber que nos outros países também não foi encontrada ainda a fórmula perfeita.

Continuam-se a tentar encontrar soluções, e olhar para o que se vai fazendo nos vários sistemas podemos ajudar a pensar no nosso.

A tendência geral dos sistemas de pagamento é procurarem reflectir o desempenho realizado.  A utilização de episódios tipo (em Portugal representados pelos GDH) tem-se generalizado quer em numero de países quer em tipo de cuidados a que são aplicáveis.  A primeira tendência foi a de ir aumentando o numero de GDHs na tentativa de reconhecer situações especificas. Mas com muitos episódios tipo, o numero de casos em cada um é reduzido o que dificulta o estabelecimento de preços estáveis para esses GDHs. Em consequência nalguns países começa-se o movimento inverso, de redução do numero de GDHs.

A passagem de pagamentos por orçamento global para pagamento por episódio levou, como seria de esperar, a um aumento do numero de episódios e a um aumento da despesa total (mesmo que por episódio se pague menos do que antes).  As novas ideias agora vão no sentido de definir episódios de doença e não episódios de tratamento. A diferença está em um episódio de doença poder ser composto por vários episódios de tratamento. Corresponde a alguma agregação adicional. Aliás se num ano se pensar em pagamento para os vários episódios de doença que uma pessoa possa ter chega-se ao pagamento por capitação.

O pagamento de acordo com o desempenho é intuitivamente apelativo. Mas os problemas surgem na aplicação da ideia. Não há consenso sobre que medida de desempenho usar para efeitos de pagamento, qual a intensidade de pagamento que é necessária para induzir mudança de comportamento, etc.

E procurar ser demasiado detalhado no sistema de pagamento gera problemas operacionais (perde-se base de conhecimento para um correcto estabelecimento de preços) mas também conceptuais (se o detalhe levar a uma individualização de pagamentos que se comece a afastar de um sistema prospectivo).

De qualquer modo, algumas destas ideias são certamente aplicáveis no contexto português, desde que devidamente pensadas.

Sugiro também a leitura do texto de Nigel Edwards, aqui, sobre a evolução no sentido de pagar de acordo com o valor para o doente gerado pelo serviço em vez de pagar os custos de prestação do serviço.

no dinheirovivo.pt de hoje

o início de discussão sobre as implicações do documento da Entidade Reguladora da Saúde que fala em encerramentos de serviços,

fecham-se hospitais públicos?

noticias …

nos jornais de hoje, surge uma notícia sobre a justiça e os compromissos do memorando de entendimento, com a indicação de “negociar um novo conceito de pendência (…) de forma a que saiam das estatísticas muitos dos processos que, na óptica da ministra, não deve ser considerado pendência” (Diário Económico, p.15, 23/05/2012).

Há aqui um perigo de se pensar que as estatísticas estão a ser “negociadas”, o que seria profundamente errado, e além do mais não corresponde à situação real. A verdade é que é fácil a confusão no mundo das estatísticas da justiça, e que é necessário definir de forma precisa cada conceito utilizado. De outro modo, para a mesma palavra há diferentes entendimentos, especialmente quando se traduz palavras e não conceitos entre diferentes línguas. Sobre a dificuldade na definição do conceito de pendência, que não é uma característica portuguesa, veja a discussão feita aqui.

no campo da saúde, há duas notícias a reter.

primeiro, os hospitais do sns “duplicam prejuízos”. Tenho sempre enorme dificuldade em perceber estas noticias, embora compreenda o apelo dos títulos. A dificuldade vem de saber como devemos apreciar o desempenho destes hospitais. Se derem lucro, será que haveria contentamento por isso? Há uma clara falta de indicação do que deve ser o padrão de referência para avaliação do desempenho. Se se cortarem as receitas / transferências do sns para os hospitais, e exigir-se que façam a mesma actividade, então terão prejuízos; se lhes duplicarem as transferências, terão lucro. Em qualquer destes casos, a “noticia” (ter lucro ou ter prejuízo) é independente do que o hospital fizer, é independente da forma como for gerido. Para que o exercício de análise tenha significado, há que apontar qual o ponto de referência – e não sei se as transferências feitas são o melhor ponto de referência, ou se deverão ser o único ponto de referência. Por exemplo, se os hospitais tivessem tido o mesmo nível de actividade do ano passado (para os mesmos meses do ano), teriam custos superiores ou não? (note-se que é preciso ajustar para o mesmo nível de actividade). Claro que se tiverem mais actividade e menores custos, também se tem informação relevante, mas esta situação é normalmente mais difícil de observar. Não espero que seja a imprensa ou a comunicação social a fazer estas análises técnicas, mas alguém com  acesso à informação deveria fazê-las.

segundo, o grupo Caixa Saúde parece ter vários candidatos, o que é uma excelente notícia. O facto dos HPP terem registado prejuízos pode apenas significar que há potencial para uma melhor gestão, e é a perspectiva de resultados futuros que deverá vir a determinar o preço de venda. Esperemos que também aqui a concorrência funcione como forma de gerar um bom encaixe da venda. Falando-se da venda em separado do Hospital de Cascais (que é uma parceria público – privada), deverá o estado ser claro sobre eventuais renegociações da parceria, para que não ganhe uma proposta que tenha subjacente uma renegociação da parceria distinta, ou pelo menos que as expectativas sobre o futuro sejam comuns a todas as candidaturas. Tal obriga a um compromisso do estado, que deveria anunciar já se está aberto ou não a renegociações da parceria, em que moldes, e em que horizonte temporal, como forma de permitir um julgamento pelo mérito das várias propostas que sejam apresentadas.

e por fim, assembleia da república, dando-se conta da potencial criação de um grupo de trabalho para simplificar a legislação, usando como referência uma comissão semelhante na Alemanha. Podia-se mesmo convidar elementos da Alemanha e de outros países com sistemas de justiça que sejam considerados boas referências para integrar este grupo de trabalho. Até permite um teste simples: se não se for capaz de explicar o que a legislação pretende atingir a um especialista de outro país, então não está simplificado… Claro que podemos também criar um conjunto de regras e normas, alicerçadas em legislação a produzir, com uma lei-quadro a ser regulamentada posteriormente para simplificar a legislação.

encerramento da maternidade alfredo da costa (2)

Agora sim, alguns números sobre a actividade de partos na zona de Lisboa

(embora a Maternidade Alfredo da Costa tenha alguma outra actividade para além dos partos, esta é a principal).

Os valors são baseados nos episódios classificados nos GDHs 370 – 375, 650 – 652

O primeiro passo foi perceber onde nascem as pessoas do concelho de Loures, para ter uma ideia dos principais hospitais afectados pela abertura do novo hospital de Loures, admitindo que haverá uma preferência por esse hospital (mais perto da zona de residência).

Assim, 70% dos partos correspondentes a pessoas que indicaram viver no concelho de Loures ocorreram na Maternidade Alfredo da Costa, 19% no Hospital de Santa Maria, 5,4% no Hospital de São José, 2,1% no Hospital S. Francisco Xavier e 2,4% em outros 9 hospitais diversos.

Olhando apenas para os 4 hospitais mais relevantes, o quadro tem a informação sobre o número absoluto de partos nesse hospital (qualquer que seja a origem geográfica), o número de partos no hospital que tem como origem  geográfica o hospital de Loures e a diferença, que será uma previsão (tosca) do número de partos caso todos os partos com origem no concelho de Loures se desloquem para o novo hospital. O número para o total de partos na Maternidade Alfredo da Costa não é exactamente o mesmo referido em notícias na imprensa, tendo como fonte uma médica da Maternidade, mas é suficientemente próximo para se estar dentro das magnitudes relevantes.

	Total de partos vindos do concelho de Loures	Total de partos no hospital	Total de partos s/ Loures
Hospital de São José	168	2008	1840
Maternidade Dr. Alfredo da Costa	2172	5304	3132
Hospital de São Francisco Xavier	65	2861	2796
Hospita de Santa Maria	592	2622	2030

(nota: números referentes a 2010)

Sobre estes números,  o Hospital de Santa Maria parece sofrer pouco, já a MAC é quem perde mais, e podia absorver todos os partos que restam no Hospital de  Santa maria, ou os do Hospital S. José.

A questão é saber se é melhor deslocar os cerca  de 3132 partos que se podem prever para a Maternidade Alfredo da Costa nos outros hospitais, nomeadamente H. Santa Maria e H. São José ou fechar a maternidade numa destas unidades e passar todos os partos referentes a ela para a Maternidade Alfredo da Costa.

O principal contra desta solução é como ambos o H de S. José e o H. de Santa Maria têm ensino universitário de Medicina, não faz muito sentido encerrar as maternidades dessas unidades.

Assim, a alternativa mais lógica fica a ser fechar a maternidade do H. S. Francisco Xavier, direccionando a respectiva actividade de partos para o H. de S. José e para a Maternidade Alfredo da Costa, mas isso fará pouco sentido também dada a população servida pelo H. S. Francisco Xavier.

Estas observações beneficiariam de ter informação sobre as capacidades das diversas unidades hospitalares em causa, o que não consegui recolher (ainda, pelo menos), mas de qualquer modo creio que permitem uma visão mais clara – a abertura do novo hospital em Loures retira um número substancial de partos da Maternidade Alfredo da Costa. Esta fica então com capacidade por utilizar. O efeito sobre outros hospitais é menor, e o que mais é afectado depois da Maternidade Alfredo da Costa é o Hospital de Santa Maria.

A capacidade disponível na MAC é capaz de absorver toda a actividade de partos de um dos dois hospitais associados com Faculdades de Medicina (Hospital de Santa Maria – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Hospital de S. José – Faculdade de Ciências Médicas). Mas precisamente por estes últimos hospitais serem universitários, fará mais sentido concentrar a actividade neles do que retirar de lá actividade, um argumento diferente da questão de unidades monovalentes (como a MAC) vs integradas em hospitais gerais. Assim, para manter a actividade da MAC sem haver capacidade instalada não utilizada, a solução teria que passar por deslocar actividade de outro hospital da zona de Lisboa. Só que os únicos com actividade suficiente seriam o Hospital de S. Francisco Xavier ou parte da actividade do Hospital de Amadora Sintra. Servindo esses hospitais sobretudo populações ao redor de Lisboa, a centralização dentro de Lisboa aparenta ser uma solução menos razoável do que deslocar as equipas da Maternidade Alfredo da Costa para outras unidades hospitalares.

(Nota final: estas informações e opinião poderão ser corrigidas se entretanto se obtiver informação mais actualizada ou mais completa. Agradeço aos leitores do blog que me enviaram sugestões, mesmo que a minha opinião não vá de encontro à sua).

“gestores hospitalares ameaçam demitir-se” ?!

A noticia do Expresso desta semana veio confirmar os meus receios, mencionados há duas semanas, aqui, sobre a necessidade de encontrar uma forma adequada de evitar a criação de dívida – atrasos nos pagamentos a fornecedores – no caso dos hospitais, evitando uma paralisia da actividade.

Mas não deixo de notar que se do lado governamental não é apresentada uma solução, também os administradores hospitalares, a crer que a noticia é um relato fiel do teor da reunião, não sugeriram que mecanismo poderá ser usado para garantir de forma credível que não há criação de nova dívida.

Neste contexto, o pior que pode surgir é simplesmente não se aplicar a lei agora aprovada, pelo princípio e pelas consequências inerentes. Se a lei não é aplicável, deve-se claramente estabelecer o que a substitui para alcançar o objectivo pretendido. Pretender que depois se encontra uma solução é mau caminho. Os administradores hospitalares deveriam contribuir com uma proposta de procedimento que assegure esse controle orçamental da despesa pública.

eficiência nos custos hospitalares

decorreu ontem a apresentação dos resultados de um estudo sobre os custos e a eficiência no sector hospitalar do Serviço Nacional de Saúde (a eficiência dos hospitais privados não foi analisada).

A notícia sobre o estudo surgiu em diferentes pontos, um deles aqui, o resumo do estudo pode ser visto aqui.

O estudo, realizado utilizando uma metodologia que avalia a eficiência de cada episódio de internamento – excluem-se as urgências e as consultas como grandes agregados de “produção”, aponta para um limite máximo de cerca de 800 milhões de euros de poupança, conforme refere a noticia.

O estudo considera diversas fontes de falta de eficiência, procurando captar as diferentes faces da realidade da actividade hospitalar de internamento de doentes: falta de eficiência pura, complicações evitáveis, readmissões, admissões precoces, dias de internamento excessivos, admissões tardias e cesarianas em excesso.

Há um conjunto de comentários que vale a pena fazer quanto à notícia e aos resultados do estudo. Os 800 milhões de euros são um limite superior, pois como os próprios autores referem a contabilização de cada linha de potencial ineficiência é calculada independentemente das restantes, e como tal é possível, e provável, que existam duplicações num montante considerável.

Só que mesmo descontando essas duplicações os valores de poupança potencial vão continuar a ser significativos – suponhamos, sem qualquer base, que as duplicações seriam 50%, então ainda haveria um potencial de 400 milhões; ou se forem 25%, haveria um potencial de 600 milhões de euros. Em qualquer dos casos, valores importantes. Naturalmente, um próximo passo dos autores será estabelecerem um limiar inferior às poupanças possíveis, e avaliar se esse limiar inferior tem os mesmo elementos determinantes do limiar superior.

Para os tais 800 milhões de euros contribuem com mais de metade as situações associadas com complicações evitáveis e com dias de internamento excessivos. Dentro destas duas, será provavelmente na segunda categoria que haverá maior capacidade de intervenção.

Cabe agora aos profissionais, de saúde e de gestão, retirarem as suas conclusões, e olharem para dentro dos seus hospitais.

horas extraordinárias e ideias novas para reduzir custos na saúde

As despesas com horas extraordinárias ganharam ao longo dos anos grande espaço no total das despesas com pessoal dos hospitais, e torna-se necessário pensar em novas formas de organização para controlar o seu crescimento. O método tradicional do sector público, e o SNS não fugiu a isso, é a redução de preços administrativamente decretada – redução do valor pago. Mas noutros lados procuram-se soluções diferentes – uma proposta curiosa está no trabalho - A New Paradigm to Reduce Nursing Rate Impact on Health Service Organizations (HSOs) Through Hedging, por Deisell Martinez, em que basicamente se procura contratar fora do hospital recursos humanos mas num sistema com pagamento em duas partes – uma fixa, de garantia de disponibilidade de recursos humanos (no caso, enfermeiros) caso sejam necessários, e um salário, previamente acordado, por cada hora usada quando for necessária. Este sistema basicamente cria uma bolsa de enfermeiros a que diferentes entidades podem recorrer, desde que não o façam todas ao mesmo tempo. Se os picos de necessidade são diferentes de instituição para instituição, este sistema permite organizar o trabalho, no caso de enfermagem, com menores custos do que recorrer a horas extraordinárias. Será pelo menos uma ideia a inspirar adaptação à realidade nacional, e que só é possível nas zonas geográficas onde estejam presentes várias instituições que utilizem serviços de enfermagem. É também preciso resolver pensar como é que o próprio sistema altera as decisões de gestão dentro das organizações. Mas é um ponto de partida interessante, que poderia ser explorado.

segunda revisão do MOU, parte 6: serviços hospitalares

Na parte referente aos serviços hospitalares, as principais novidades são o alargar dos prazos para conclusão das medidas face ao calendário constante da versão anterior do MoU. Desapareceu a referência às parcerias público – privadas, mas calcula-se que seja por surgir noutro ponto do Memorando de Entendimento, integrada nas medidas gerais preconizadas para todas as parceria público – privadas.

Para além dos aspectos dos prazos, são agora referenciadas medidas concretas de actuação para redução da despesa hospitalar:

a) “reduce substantially expenditure for on-call services through rationalization of services and elimination of duplication [Q1-2012]“

b) “review the payment mechanism for the prevention regime and per call payment (“pagamento por chamada”) in the light of promoting efficiency and reducing costs in the health system” [Q2-2012]

Por fim, há o objectivo novo de reduzir custos com transporte de doentes em 1/3 durante 2012 face ao valor de 2010.