Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Para a  conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer

Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Pedro Pita Barros

Nova School of Business and Economics

1 Introdução

A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.

2 Princípios fundamentais

As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.

O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.

As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.

3 Conceitos de eficiência

Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.

Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.

Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.

Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.

A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.

Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.

Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?

Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.

4. Eficiência na recolha de fundos

Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.

Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?

Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.

5. Eficiência na prestação

Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.

A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.

O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.

Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)

6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?

Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.

Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.

Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.

Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.

Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência

Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.

Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.

Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.

Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.

Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.

Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.

Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.

Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.

Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.

Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.

Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.

7 Considerações finais

Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.

Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.

Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.

A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?

Lisboa, 7 de Março de 2013

Sistema de Saúde para além de 2014 (6)

A terceira sessão da conferência foi dedicada ao tema qualidade e eficiência, temática muito ampla e que permite muitas abordagens. As intervenções ocorridas foram reflexo disso mesmo.

A intervenção de Vasco Maria focou nos medicamentos e dispositivos médicos Teve como ponto de partida a afirmação de que já foram identificados os problemas e as soluções. A dificuldade está em fazer as coisas acontecer. O Medicamento é a área da despesa que menos cresceu ou mesmo decresceu. Ainda é possível fazer crescer a quota dos medicamentos genéricos. Há uma grande concentração nalguns medicamentos, mais importantes pelo preço ou pelo volume que possuem. As despesas com medicamentos em meio hospitalar apresentam um rápido crescimento dos medicamentos órfãos. É aqui que se terá pressão futura. É um problema novo a nível mundial. São medicamentos que podem custar mais do que 1 milhão de USD por tratamento (doente/ano). Referiu também um desfasamento entre propostas de medidas de política e sua aplicação de 5 a 7 anos.

Propostas: É importante reforçar a avaliação para entrada de medicamentos no hospital (valor terapêutico acrescentado, avaliação económica, avaliação ou reavaliação da efectividade); Orçamentos anuais para inovação;  Estabelecimento de contratos anuais / plurianuais: doentes elegíveis, tectos máximos de despesa, mecanismos de compensação, partilha de risco (incerteza), previsibilidade para as empresas, responsabilização dos profissionais, prémio à inovação; Caracterização e monitorização do mercado de dispositivos médicos.

Medicamentos em ambulatório – promoção do mercado de medicamentos genéricos, permitiu mais doentes tratados e tratados da forma adequada. Ainda existem muitos medicamentos genéricos a serem utilizados. O controlo da qualidade dos genéricos é feito ao nível do sistema, não ao nível do laboratório. Existem ainda alguns mitos sobre os genéricos e a sua bioequivalência. Com a crise há incentivo para usar o medicamento mais caro pela farmácia.

Promoção da utilização racional do medicamento (junto dos profissionais) – definição de uma política coerente de utilização de antibióticos.

Promoção da utilização racional (doentes/consumidores) – literacia, alternativas não farmacológicas, autocuidados, decisão informada e partilhada.

Promoção da adesão à terapêutica – mais e melhor informação para os doentes, negociação e responsabilização, realismo, melhor definição dos Planos de Intervenção Terapêutica.

Sistema de comparticipação – refundação com base num modelo doença/ medicamento/ doente. Retirar as alternativas de valor terapêutico reduzido ou duvidoso.

MCDT em ambulatório: utilização racional, informação e educação, futilidade e a epidemia do medo (benefício mínimo versus risco significativo).

A intervenção seguinte, de Teresa Mendes, entrou por uma temática distinta, procurando evidenciar como o sector da saúde pode dar origem a desenvolvimentos de  novas tecnologias e novas empresas.  O ponto central é a preocupação de dar competência às empresas nacionais que tenham vantagem em produtos na área da saúde. Destacou a importância de ver a saúde como oportunidade para o desenvolvimento económico, dando vários exemplos.

A fechar, Manuel Sobrinho Simões focou no medo de se perder o que se tem com o sistema de saúde português na sua actual configuração. Segundo Sobrinho Simões, temos o sistema que temos porque fizemos uma formação muito boa durante muitos anos. Não de pode baixar a qualidade da formação.

Proposta: o Ministério da Saúde ter um gabinete de assuntos económicos, pata ter um interlocutor no Ministério da Saúde

Tem que se ter referenciação e diferenciação (introduzir mecanismos simples de avaliação). Aumentar a qualidade do sistema com melhores decisões. Evoluir para a utilização de mais profissões não médicas. Fundamental manter a hierarquia técnica. Olhar para os resultados. Recompensar quem faz poupanças e quem faz dinheiro. O interno tem que ter dedicação exclusiva. De resto, é menos claro. Directores de Serviço preferia que não tivessem actividade privada.

Globalmente, surgiram algumas ideias interessantes ao longo do dia, embora a sua operacionalização ainda tenha que ser pensada. Houve consensos relativamente alargados nalgumas áreas, e houve dilemas e contradições entre diferentes objectivos e entre objectivos e instrumentos, que terão de ser tornados mais claros e tomadas decisões relativamente a eles. Como foi dito que haveria um sumário e conclusões por parte dos moderadores das sessões, fiquemos a aguardar esses sumários.

Sistema de Saúde para além de 2014 (5)

Ainda sobre organização do trabalho no sistema de saúde, falou de seguida na conferência Maria Augusta de Sousa, anteriormente bastonária da Ordem dos Enfermeiros. Teve como ponto de partida para a sua intervenção o triângulo qualidade – acesso – custos e três aspectos: recursos, organização, gestão.

Discutiu o papel da decisão clínica versus decisão partilhada – é mesmo partilhada entre grupos profissionais, e não numa hierarquia profissional rígida. É necessário que os grupos profissionais se entendam um pouco mais. É preciso que se assegure a continuidade entre o que cada grupo faz. Apontou a dificuldade em passar das lógicas organizacionais para a lógica do processo de cuidados.

Referiu três aspectos a ter em conta pelos processos de prestação de cuidados de saúde, que os cidadãos esperam das organizações: individualização, celeridade, proximidade.

Defendeu a organização do trabalho baseada nas competências profissionais, equipas multiprofissionais para a tomada de decisões. Se não o conseguirmos fazer não teremos capacidade de dar maior poder de decisão ao próprio cidadão. Tem que haver reorganização de tempos de trabalho, necessidade de se pensar que quando é preciso prestar um cuidado às 20h00, é necessário prestar a essa hora.

Finalmente, houve a intervenção de Carlos Gante, do CHU Coimbra, que se centrou no pluriemprego médico, para referir que o  pluriemprego médico – combinação público-privado – é uma prática comum na generalidade dos países. Este fenómeno tem sido alvo de discussão pelas suas eventuais consequências para o desempenho. A literatura propõe diferentes explicações para o fenómeno. Há falta de informação em Portugal – não há estudos para caracterizar esta situação (literatura existente é sobretudo opinativa).

Estimativa de 2/3 dos médicos hospitalares têm também actividade privada. Quando se pergunta aos médicos, não fica como único objectivo o rendimento. Apresentou resumidamente os resultados de um estudo próprio.

Motivos para o pluriemprego: motivos económicos; complementaridade entre empregos; factores profissionais e institucionais; e, factores pessoais e familiares.

Efeitos adversos (potenciais): Absentismo, evasão de tarefas e baixo rendimento; Desvio de doentes para o sector privado; Cream-skimming (desnatação); Uso indevido de recursos públicos.

Efeitos positivos (potenciais): Sobre a oferta, a qualidade e os custos (porque completam salários no sector privado, não precisando de ser tão elevado no sector público).

Questionário feito em Coimbra: a) Motivos de acumulação - Factor económico 84%. Hierarquia de motivos: Rendimento económico Autonomia Desenvolvimento de competências Reconhecimento profissional Posição de influência estratégica; b) Sobre efeitos adversos – inquéritos não identificam efeitos adversos sobre tarefas;

 

As principais medidas de regulação: a) Estabelecer mecanismos de fiscalização para dissuadir práticas menos correctas; b)Directores de serviço ou departamento deveriam ter dedicação exclusiva. c) Médicos devem manter registo de actividades públicas e privadas. d) Não receber doentes das mesmas instituições onde trabalham no público. e) Não podem tratar no sector privado doentes que sejam oriundos do hospital onde trabalham no sector público.

Conclusões: 1) Importância da motivação económica para o exercício de pluriemprego;  2) Motivos estratégicos são os menos valorizados; 3) Acumulação de funções é vista como um direito inalienável; 4) Maioria não admite renunciar ao sector público.

Sistema de Saúde para além de 2014 (4)

A segunda mesa desta conferência tratou da organização do trabalho. Teve como primeiro interventor Artur Vaz, que discutiu três aspectos cruciais: modelos clínicos nos hospitais, desenho de processos, sistemas de informação. Referiu também as remunerações e sistemas de incentivos – são uma iniciativa individual de instituições, e ainda bem porque tem permitido manter flexibilidade. Os sistemas de incentivos funcionam para alinhar interesses entre indivíduo e instituição, mas exigem quantidade de controle e de informação bastante substancial. O principal problema não é a ética, é em que medida o sistema de incentivos produz ou pode produzir efeitos perversos, ou em que medida determina comportamentos desviantes face ao tecnicamente desejável. É necessário existir mecanismos de protecção dos doentes. Os sistemas de incentivos têm que ser customizados.

Sobre o tema da exclusividade do trabalho médico, Artur Vaz não vê interesse na exclusividade. Sempre viu quem se aproveitasse da exclusividade. Nunca avaliou os profissionais por estarem ou não em exclusividade.

De seguida, houve a intervenção de Sollari Allegro, a incidir sobre absentismo e produtividade numa unidade hospitalar, referindo algumas regularidades encontradas: os trabalhadores com contrato individual de trabalho (CIT) faltam menos que os trabalhadores com contratos de função pública. Taxa de absentismo: grupo que mais falta são os assistentes profissionais; internos têm faltas por efeitos de maternidade, aproveitam o internato para terem filhos. Informáticos praticamente não faltam (são sobretudo homens). Os trabalhadores com contratos de função pública faltam por motivo de doença, mas são mais velhos. Os trabalhadores com CIT faltam sobretudo por maternidade/paternidade.

Sobre a exclusividade – é mais justo mas por si não aumenta a produtividade e aumenta os custos; o dinheiro adicional rapidamente se incorpora no salário e deixa de ser um estímulo. Em termos de outros incentivos à produtividade, reviu a experiência com várias modalidades ensaiadas em diversos momentos: a) Contratos com objectivos: funciona bem se todos estiverem envolvidos. Só foi experimentado em cirurgiões e é mais difícil de definir nas actividades médicas e noutras profissões de saúde. b) Remuneração por ato  – fácil de definir nalgumas actividades médicas, não é fácil de definir para todas as profissões hospitalares, e tem o risco da multiplicação dos actos. É mais cara. c) Remuneração à hora com um pagamento parcial.  Tem os mesmos defeitos que pagamento ao acto. É preciso grande vigilância. d) Programas adicionais – remuneração por acto além horário – permite contratualizar uma produção base; engloba a maioria das profissões envolvidas na saúde; aumenta claramente a produtividade; aumenta os custos embora de forma controlada; exige uma vigilância apertada da produção base; só podem ser feitas em produção adicional de actividades lucrativas; tem limitações estruturais, por exemplo disponibilidade de camas e das salas disponíveis.  e) Ficam de fora as profissões que não contribuem directamente para a produção (administrativos, por exemplo).

 

 

Sistema de Saúde para além de 2014 (3)

Continuando na revisão e comentário da conferência de 26 de Fevereiro de 2013, ainda na primeira sessão houve a intervenção de Miguel Castelo-Branco, do Hospital da Cova da Beira e Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Concentrou-se nas estratégias de redução da oferta excedentária, vincando desde o início que é um profundo defensor do Serviço Nacional de Saúde. Como principais pontos focou nas necessidades para o sistema hospitalar. E que o crescendo da carga da doença crónica apesar de ser exigente para os cuidados de saúde primários não vai fazer desaparecer as necessidades de cuidados de agudos. Para os hospitais de agudos definiu como evolução necessária pensar em termos de cuidados centrados no doente; resolver a fragmentação de cuidados; assegurar que o doente é assistido de domingo a sábado; garantir que as regras que sejam definidas não descriminam cidadãos; e, definir pólos de excelência. Como funções do hospital indicou a assistência, ensino e investigação.

Nas estratégias de eliminar capacidade excedentária, avançou com uma proposta de várias passos que procurar criar um processo consensual de redução de capacidade – definir o que significa capacidade excedentária, identificar casos potenciais, validar esses casos, ter uma visão global técnica, procurar consensos, resolver conflitos e por fim decidir.

Como instituição mais apropriada para gerir esses processos foi sugerida a ACSS.

No final, mesmo com uma concordância genérica com a maior parte dos pontos levantados, ficaram algumas questões que julgo merecerem discussão futura:

• como encarar a criação de unidades monotemáticas? como devemos e se devemos aproveitar as possibilidades de “practice makes perfect”? quais os seus limites num país pequeno como o nosso?
• E como encarar a dimensão internacional?
• fala-se na centralidade do doente mas depois a discussão foge rapidamente para a organização interna – por exemplo, gostaria de ver descrita como os médicos e gestores hospitalares vêm o modo como as funções de ensino e investigação ajudam a centrar a acção do hospital no doente desse hospital cada vez que ele necessita de recorrer a cuidados de saúde.

A última intervenção desta primeira mesa foi realizada por Fernando Regateiro, que se debruçou sobre a integração de cuidados. Retomou a a questão no destinatário final: cidadão que depois é doente. Tomou como lema “Sistema de saúde para criar valor sustentável”. Como um dos principais problemas referiu a falta de agilidade adaptativa (inércia) do sistema, com centralização das decisões, e desconfiança do estado (nos seus vários níveis) em relação aos agentes. Sugeriu a necessidade de pensar de forma diferente, com um novo contrato social:  cidadão sujeito de deveres;  cidadão stakeholder da sua saúde, não um consumidor ou cliente, remetendo para o sistema educativo; e,  estilos de vida saudáveis.

Como operacionalização do lado dos prestadores de cuidados de saúde, tocou também no novo modelo de governação clínica – a centralidade do médico de família, mas com integração de toda a informação referente aos seus doentes, “navega” os doentes, faz o seguimento domiciliário dos utentes, intervém nas dimensões da educação para a saúde.

Como novo paradigma para os hospitais – promover diferenciação e complementaridade; respeitar hierarquia da complexidade, na criação de oferta; combater filosofia aditiva.

Também aqui surgem-me comentários similares aos dos primeiros oradores, nomeadamente como se compatibiliza todo o planeamento de rede que se quer ter com a liberdade de escolha (mais uma vez, de quem e em quê?).

Da discussão geral que se seguiu, ficou claro que há falta de confiança entre os agentes do sector público. Há falta de seriedade nos mecanismos criados, não sendo credível que seja cumprido o que é acordado, nomeadamente do estado enquanto pagador e contratador de actividade assistencial e enquanto accionista ou regulador – repetem-se as afirmações mas não há mudanças.

Sistema de Saúde para além de 2014 (2)

A primeira sessão desta conferência teve como primeiro orador J Fernandes e Fernandes, director da faculdade de medicina da universidade de Lisboa. Focou na emergência de novos desafios médicos, mas também nos actuais constrangimentos (insatisfação e desmotivação dos profissionais, limitações financeiras). Como desafios para o futuro, referiu o papel da iniciativa privada (complementaridade ou concorrência?) e o aspecto cultural, com nova linguagem e aumento da capacitação dos doentes. Neste quadro, considera relevante uma visão global e política sobre o sistema de saúde, olhando para a qualidade na disponibilização de serviços, seu redimensionamento e a participação dos cidadãos. Como ponto forte de uma mudança, está a necessidade de cooperação multidisciplinar, pluriprofissional, e a necessidade de uma cultura de avaliação (baseada na governação clínica).

Apresentou como ideias de força:

• desenvolvimento profissional continuado (melhoria da qualidade, standards de prática clínica, recertificação profissional)
• desenvolvimento dos centros académicos de medicina
• relação médico-doente personalizada e cidadania em saúde
• redefinição da intervenção do estado, com clarificação de papéis – responsabilidade pública não implica necessariamente prestação de serviços directa
• modelo de organização do financiamento – poderá ser o modelo de seguro social obrigatório uma solução relevante?

 

Seguiu-se Fernando Araújo do Hospital de São João (Porto), que focou nas redes de referência hospitalares. Relembrou-se que já existem redes de referenciação, mas não são completas (não cobrem todo o espectro de especialidades). Algumas têm mais de 12 anos. Foi mais uma intervenção (a criação das redes) que ficou a meio caminho.

Defendeu que não é possível ter uma reforma hospitalar profunda sem haver uma rede de referenciação bem definida e estruturada, para que cada unidade hospitalar saiba o que fazer.

Terminou com dez sugestões:

Dez sugestões:

1)    redes para todas as especialidades – explorar sinergias

2)    centrar as redes nos doentes

3)    as redes têm de ser regionais – a estruturação deve ser regional, como forma de ter um mecanismo mais expedito para aprovação

4)    As redes devem focar o carácter organizativo da prestação de cuidados de saúde – redes horizontais em lugar de redes piramidais – especialização e estimulo das complementaridades

5)    Devem ser elaboradas de forma credível

6)    As redes devem ser aprovadas pelas ARS – rapidez na análise, proposta e implementação

7)    As redes devem ser aplicadas

8)    As redes devem ser monitorizadas – monitorização constante e actualização periódica,  acompanhamento regular

9)    As redes como suporte de políticas – como instrumento de gestão; alinhamento de políticas regionais

10)  As redes devem ser avaliadas – verificar se são factor de diminuição de custos, factor de melhoria dos cuidados de saúde; que contributo para a qualidade de vida dos doentes; não são dogmas de eficiência por si só.

 

Estas duas intervenções tocam nalguns pontos essenciais, e em alguns dilemas que será preciso resolver. No caso concreto destas intervenções, o ajustamento entre objectivos pretendidos e instrumentos é o principal dilema. É difícil ver como ao mesmo tempo se consegue ter um sistema de saúde (em particular, serviço nacional de saúde) mais flexível nas suas combinações público – privado, e ao mesmo tempo ter redes de referenciação definidas de forma centralizada (mesmo que ao nível da região de saúde, e não nacionalmente, como defende Fernando Araújo). A definição de redes de referenciação implica que centralizadamente se faça uma hierarquização das unidades de cuidados de saúde que fazem parte do sistema, e por isso deixe de haver liberdade de escolha no trajecto que o doente possa tomar, e deixa de haver liberdade de escolha das instituições do papel que queiram ter no sistema. Isto é, não cabe a cada hospital, por exemplo, definir se quer ser hospital central ou não, ou que é uma limitação à sua liberdade de escolha de posicionamento competitivo; e se um hospital privado se quiser definir como hospital central em termos das sua valências e capacidades, deve ser integrado na rede de referenciação, fazendo o ajustamento adequado na rede pública para acomodar essa decisão privada?

Enquanto não tivermos respostas claras a estas e outras questões, associadas com a definição dos objectivos a prosseguir com a utilização de cada instrumento, não se terá uma visão clara para o futuro.

 

Sistema de Saúde para além de 2014 (1)

Decorreu no dia 26 de Fevereiro de 2013, na Escola Nacional de Saúde Pública, uma conferência sobre o sistema de saúde numa perspectiva de se pensar no futuro, depois de 2014 (supostamente o fim de período de resgate financeiro da troika). O programa da conferência pode ser encontrado aqui. À semelhança de outras conferências, inicio um conjunto de textos sobre a minha visão do que se passou nessa conferência.

A abertura da conferência coube ao secretário de estado F Leal da Costa, que focou em vários aspectos (discurso completo aqui)

5 bases para a actuação do ministério da saúde:

• Assegurar SNS com prestadores públicos de dimensão significativa
• Acesso dos cidadãos a cuidados de saúde
• Ajustar despesa com distribuição de esforço por todos os agentes
• Modelo de financiamento baseado em impostos, solidário e progressivo
• Discriminação orçamental positiva para a saúde

5 eixos de actuação

• aumentar eficiência
• aproximar cuidados de saúde dos cidadãos
• maior qualidade hospitalar
• política do medicamento (acesso)
• internacionalizar o sector da saúde

Principais desafios

• Longevidade saudável e envelhecimento activo
• Episódios de doença menos frequentes e mais curtos
• Desenvolvimento da medicina paliativa
• Melhoria da qualidade de vida dos cidadãos
• Equidade no acesso à saúde, sem exclusões de carácter sócio-económico
• Redução do impacto económico e social da doença
• Viver com segurança em todas as idades (nascimento, curso de vida activa, idade avançada)

Como primeiro comentário, temos uma organização de discurso em 5 (bases) por 5 (eixos de actuação) por 8 (desafios). Há agora que perceber como é tudo se encaixa e quais as prioridades. As duas últimas bases essencialmente  tomam como bom o modelo de financiamento actual, e remetem todas as actuações de natureza mais substantiva para o campo da prestação de cuidados de saúde e sua organização. Neste campo, está explícita (?) a opção de apenas as grandes unidades de cuidados de saúde serem mantidas no sector público sem qualquer dúvida, ficando implicitamente dito que unidades mais pequenas poderão ser públicas, privadas sem fins lucrativos ou privadas com fins lucrativos. Mas não foi dada mais informação sobre esse aspecto. Em particular, não foi dada qualquer informação sobre o que significa dimensão significativa ou apreciável, nem se essa noção é aplicável a todas os tipos de cuidados da mesma forma. A dimensão pode ser especificada por via do número de cidadãos servidos, por exemplo, ou pelo número de camas, no caso dos hospitais, mas que é cada vez menos um indicador apropriado da actividade da unidade. Será também interessante saber se é apenas dimensão que conta, ou a própria situação concorrencial de cada unidade. Uma unidade de cuidados de saúde pode ter pequena dimensão por um critério quantitativo absoluto da sua actividade, mas ser a única opção disponível numa zona geográfica. Esse aspecto deverá igualmente merecer alguma atenção numa definição da organização da rede prestadora.

Conferência do Nova Economics Club (2 – genéricos)

A segunda sessão a que assisti da conferência do Nova Economics Club foi sobre genéricos, que têm agora novos objectivos estabelecidos na sexta revisão do memorando de entendimento. O primeiro objectivo de 30% de quota de mercado para os genéricos no mercado do Serviço Nacional de Saúde foi já alcançado, mas os patamares seguintes de 45% e 60% de quota de mercado de genéricos são exigentes.
E precisam de alguma precisão adicional, em termos do que significam, que não está presente no texto do Memorando de Entendimento.

Um desvio rápido de pensamento – cada vez que se inscreve um objectivo quantitativo no Memorando de Entendimento deveria ocorrer simultaneamente a publicação de um anexo técnico com a ficha de como se calcula o indicador desse objectivo quantitativo e como se interpreta.

No caso da quota de mercado dos genéricos, este objectivo surge apenas como uma aproximação a uma ideia de menores preços. Mas na verdade se os preços de todos os produtos bioequivalentes fossem iguais, as quotas de mercado de cada uma das empresas, incluindo a do medicamento original, seria irrelevante, e o indicador de quota de mercado dos genéricos não seria informativo sobre a situação de mercado. Na verdade, a quota de mercado dos genéricos traduz também, de algum modo, informação sobre o grau de concorrência no mercado, na medida em que mostra quanto é que a posição da antiga empresa monopolista por direito de patente se desgastou. Só que seria adequado ter além da quota de mercado dos genéricos uma indicação da convergência ou da evolução de preços dos vários produtos presentes. Mesmo com quotas de mercado estáveis, podem estar a ocorrer tendências para menor despesa dos utentes e do SNS.

Adicionalmente, interessa saber se a quota de mercado dos genéricos na despesa total do SNS de 60% é atingível – basta pensar que se houver um número de medicamentos ainda em regime de patente (e por isso não sujeitos a concorrência de genéricos) suficientemente elevado, e se houver entrada de novos medicamentos no regime de patente, então a parte de mercado do SNS potencialmente sujeita a concorrência de genéricos pode ser menor que 60%. Isto é, ter este objectivo sem nada dizer sobre as entradas e crescimento de medicamentos abrangidos por patentes poderá ser, ou não, contraditório. Espera-se, naturalmente, que este aspecto tenha feito parte das discussões de estabelecimento dos objectivos, mas tal deveria ser conhecido depois de divulgado publicamente o relatório da sexta avaliação do memorando de entendimento que cria este objectivo.

Da discussão que houve, retirei algumas ideias: o mercado farmacêutico está-se a transformar, com a crescente utilização de sistemas de concurso/leilão nos medicamentos cuja patente já caiu; a crescente importância dos medicamentos bio-similares.

conferência do diário económico (3)

ainda no contexto da intervenção do ministro da saúde, no seguimento dos tópicos dos dois posts anteriores, entra-se na fase em que o ministro da saúde começa na apresentação de números de forma mais completa

1 Garantir um médico de familia a cada português – foram a este respeito referidas a abertura de mas 39 USF, a transformação de 29 UFS do modelo A para o modelo B, a abertura de 7 unidades de UCSP, o desenvolvimento do projecto do “enfermeiro do dia” no SNS, estudo da implementação das USF modelo C.

2 Política do medicamento – revisão internacional dos preços, formulários nacionais, compras centralizadas, monitorização e controle da prescrição, prescrição por DCI, diminuição do preço dos medicamento, poupança real das famílias quando a quota de mercado dos medicamentos genéricos sobe (com base em dados do Infarmed), aumento do acesso e redução da despesa

3 Cuidados hospitalares – referência para os trabalhos do grupo técnico da reforma hospitalar, referência aos vários estudos que têm sido publicados e que explicitam que há medidas que permitem ter maior eficiência, sendo uma delas a transferência de actividade para cuidados de cuidados primários

4 Transparência e rigor da gestão: plataforma dos dados de saúde, nota informativa do custo suportado pelo SNS, reforço do sistema de controlo de gestão, redução do valor hora na contratação de médicos, alteração do funcionamento do SIGIC, acordo com sindicatos médicos e reorganização do trabalho hospitalar

A respeito da reorganização da rede hospitalar, fez-se um balanço da abertura de serviços e do fecho de serviços (abertura em 2012/2013 – Hospitais Loures, Lamego, Amarante, Vila Franca de Xira; abertura de concursos para vagas para médicos, contratação de enfermeiros, aumento das camas de continuados, criação de USF e UCSP, vacinação para maiores de 65 anos, comparticipação do Tafamidis, investimento em várias unidades)

5 Investigação clinica em Portugal – promover a investigação clinica, como forma de aumentar a reputação e reconhecimento internacional da medicina feita a partir de Portugal.

6 Internacionalização da saúde: crescer no exterior, atrair investimento, conquistar novos mercados, tendo como “vectores” os países da CPLP, a parceria health cluster Portugal, apoio a investigadores, centros de referência para os doentes europeus

7 Financiamento e equidade – melhoria no acesso ao medicamento, mais isenções concedidas nas taxas moderadoras, combate à fraude, redução de margens excessivas, baixa de preços, utilização da capacidade pública instalada, maior dotação orçamental de sempre para a saúde. Referência ao sector privado a baixar preços.

8 Principios da política de saúde: SNS sustentável, com prestadores públicos; mais acesso dos mais vulneráveis; ajustar equitativamente despesa da saúde, com esforço dos vários intervenientes, manter o modelo de financiamento do SNS baseado em impostos, descriminação positiva nos esforços de consolidação orçamental (as restrições de contenção de despesa irão aplicar-se de forma diferente na saúde); investir na saúde – não só infra-estruturas mas também cuidados continuais, e ganhar margem para absorver inovação em termos de medicamentos.

Comentário: desta visão relativamente exaustiva, houve poucos aspectos a ficarem de fora, sem uma menção explícita. O fio condutor é claro, procurando-se sobretudo completar reformas já iniciadas, em lugar de dar lugar a “mais uma grande e definitiva” reforma.

Os aspectos que ficaram de fora desta vez e que a meu ver mereceriam um comentário: formação e planeamento de recursos humanos (mobilidade geográfica, por exemplo); compatibilidade das ideias apresentadas com a criação, ou não, de mais unidades locais de saúde; importância da gestão intermédia das unidades de saúde e o que se pode esperar aí; atraso na aplicação das ideias, ou pelo menos de algumas delas, apresentadas pelo grupo técnico de reforma hospitalar há um ano (outras já estão em aplicação, o caso mais claro será talvez o dos sistemas de informação); PPPs e construção do novo hospital em Lisboa, como se vai resolver o problema da criação de dívidas e subsequentes orçamentos rectificativos; e como manter uma pressão permanente para a procura de maior eficiência na prestação de cuidados de saúde.

De qualquer modo, uma boa intervenção, que fugiu dos cortes na despesa pública por imposição da troika, a favor de um discurso que não dispensando as preocupações financeiras colocou a atenção na organização do SNS, tendo-se apenas aflorado de passagem a importância de longo prazo e dos comportamentos individuais a favor de uma melhor saúde. Houve uma preocupação de tornar explicito que não se está apenas a fechar e a cortar, que ao mesmo tempo se estão a abrir novas unidades do SNS.

Conferência do diário económico (2)

Continuando a análise do discurso do ministro da saúde na conferência do diário económico,

Nos ganhos de eficiência, foram referidos como tópicos: aproveitar a capacidade instalada dos hospitais (com referência aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica), a monitorização da prescrição electrónica de medicamentos e MCDT, centralização das compras e serviços partilhados, e plano de racionalização da ocupação do espaço.

Foi claro que o ministro da saúde entende que há ainda espaço para reduzir custos de aquisição face à dispersão de preços de aquisição entre diferentes hospitais do mesmo produto (foi dado o exemplo dos pace-makers)

Não houve neste campo nada de novo. Nova foi a visão expressa de que há áreas em que a despesa em saúde tem que subir  em algumas áreas, pelo que ganhar eficiência nalgumas áreas não significa necessariamente um menor financiamento total. Este reconhecimento é importante de notar, uma vez que depois as políticas adoptadas deverão ser consistentes com esta afirmação.

Em termos de mudanças no SNS, foi apresentado um quadro que procura sistematizar as principais linhas de actuação:

de urgências para prevenção, de cuidados agudos para cuidados primários, de campanhas para literacia, de trabalho extraordinário para trabalho normal,  de saúde materno-infantil para cuidados continuados.

Sendo mesmo referido o propósito de deslocar financiamento para os segundos itens.

Comentário: sendo um quadro que marcou vários pontos do discurso, é agora necessário perceber como se assegura a sua compatibilidade e coerência com outras medidas, como a criação das unidades locais de saúde; e se nalguns casos estaremos a falar em mudança de referencial (as duas primeiras linhas), já no caso da última, quer-se certamente manter os bons resultados da saúde materno-infantil, e replicar esse sucesso nos cuidados continuados.