fim da troika?

Generalizou-se nos últimos tempos a ideia que só falta um ano para acabar o programa de ajustamento. Esta é uma ideia perigosa. Pensar o pós-troika, como também tem sido sugerido, pode ser entendido de muitas formas.

De um lado, há a cautela avançada pelo Governador do Banco de Portugal. Tem a proposta de se manter algum tipo de plano de acção. De outro lado, há a presunção de que acabando o programa de ajustamento, se poderá voltar a fazer, em termos de despesa do Estado, o que se quiser. No meio, temos os apelos do Presidente da República para se começar a pensar no pós-troika.

Na verdade, o termos pós-troika é desajustado. O que está planeado suceder é terminar o programa de ajustamento constante do Memorando de Entendimento assinado em 2011. A dívida de 78 mil milhões de euros à troika não desaparece daqui a um ano, e os elementos da troika, como credores de Portugal, não deixarão de acompanhar a situação nacional.

Como haverá partes da dívida mais antiga, e novas necessidades de financiamento se houver défice do Estado, continuará a existir a necessidade de convencer investidores a comprarem essa dívida. E quando a dívida da troika começar a vencer, será necessário ter o adicional de receitas públicas para a pagar ou emitir nova dívida. Convencer alguém a emprestar dinheiro ao Estado português vai depender da capacidade que este tiver de mostrar capacidade de pagar depois. A capacidade de pagamento por parte do estado depende das receitas e das despesas públicas, e as receitas dependem em grande medida do crescimento económico que houver. É por isso que os credores se preocupam tanto com o crescimento da economia portuguesa. Se depois de finalizado o programa de ajustamento, a troika de repente dissesse que não tinha expectativa que Portugal tivesse capacidade de pagar a dívida, então porque haveria alguém de emprestar a Portugal, mesmo a taxas de juro elevadas? a influência da troika sobre Portugal não termina por isso com o fim do programa de ajustamento. Terminará quando Portugal tiver a capacidade de lhe pagar o que nos emprestou.

O fim do programa de ajustamento não significa o fim da troika em Portugal. Significa apenas que a acção do Governo não precisa de seguir um Memorando assinado com entidades externas, mas nem por isso as decisões que sejam tomadas deixarão de ser seguidas e provavelmente influenciadas pela troika enquanto credora.

O principal desafio para o fim do programa de ajustamento é que tenhamos feito algum ajustamento de facto que permita a economia portuguesa retomar um caminho de crescimento. Se tudo o que sucedeu durante estes anos do programa de ajustamento foi suster a respiração debaixo de água à espera que a onda passe, sobretudo no funcionamento do sector público, então continuaremos a ter dificuldades no futuro.

A discussão sobre o futuro depois do programa de ajustamento não pode ser  como fazer despesa pública que não se teve oportunidade nestes últimos anos. O horizonte de 2015, com eleições legislativas, não augura nada de bom.

Conferência do Nova Economics Club (4 – como evitar um novo resgate?)

A discussão final foi sobre como Portugal poderá evitar um novo resgate. Não no sentido de curto prazo, ou de se estar à beira de ter de o fazer, e sim numa perspectiva de longo prazo. Não precisar de mais resgates no futuro significa que Portugal terá de ser uma pequena economia aberta com capacidade de sobrevivência, o que só será possível dando prioridade à competitividade externa em toda a actuação política. Copiando um termo que foi proposta para a área da saúde, além de “saúde em todas as políticas” deveremos ter “competitividade em todas as políticas”. Este princípio pode traduzir-se num teste simples: sempre que uma medida é adoptada, contribui para melhorar a competitividade da economia? onde? como? porque se acha que contribui?

Claro que também será necessário ir aprendendo e rectificando políticas e intervenções (ou não intervenções) de acordo com o que se for conhecendo. É preciso ter um espirito de permanente aprendizagem, com as situações de sucesso e de fracasso, nossas e dos outros. Sem complexos, sem alardes, e incorporando no funcionamento normal. Veio-me a este propósito à mente umas linhas recentes de um artigo de Maria Manuel Leitão Marques, que sobre o seu tempo à frente da equipa da modernização administrativa, referia ter feito uma comparação com outros países, pelo menos com a Holanda se me recordo correctamente, e que teria ficado espantada porque precisavam eles de tanta gente face ao que cá se fazia. É esta preocupação de procurar a comparação para aprender que precisamos de ter permanentemente.

Do que possa ficar de aprendizagem do actual resgate, temos os sinais de alarme que deveriam ter sido reconhecidos e que colectiva e individualmente falhamos em ver: as maiores margens de remuneração nos ditos bens não transaccionáveis (e que quase por definição são uma dificuldade ao sucesso da competitividade internacional de uma pequena economia aberta), o enorme investimento estrangeiro que foi direccionado para o sector dos bens não transaccionáveis (em vez de mais interessante situação de investimento em indústrias que pudessem competir nos mercados internacionais, exportando), e a grande dívida privada criada de forma muito rápida a acompanhar a descida do custo real do crédito. Ficam como indicadores a seguir no futuro para evitar novamente os mesmos erros.

Ficou também a discussão da importância das instituições para suportar processos de crescimento económico, não no sentido de dar subsídios ou benesses, e sim no sentido de enquadramento das actividades económicas decididas livremente entre agentes da economia. Para Portugal, e em comparação com a antiga União Europeia a 12 países, a principal diferença surge, surpresa surpresa, no campo da justiça. Não é uma constatação nova. Não é um alerta novo. Será que não é possível encontrar uma forma de realmente alterar a situação? Usando mecanismos de compromisso que obriguem a essa mudança. Por exemplo, não participar em nenhuma competição europeia de futebol, a nível de clubes ou de selecção, até que fosse clara a melhoria nos serviços de justiça. Mas se calhar esta possibilidade não é credível.

Ou a contratação de juízes de outros países para decidir em casos que ultrapassem determinado horizonte temporal. Custa-me a acreditar que a legislação portuguesa seja assim tão melhor que a do nossos parceiros europeus. Para uma resolução mais rápida não me custaria aceitar que julgassem segundo princípios europeus e não nacionais. Ou outra coisa qualquer que desse lugar a mudança real. Só proibiria mesmo mais uma revisão de códigos, a melhor forma de empatar qualquer mudança operacional.

Conferência do Nova Economics Club (3 – mercado do trabalho)

Ainda na mesma conferência, a discussão do mercado de trabalho passou pela discussão habitual da rigidez dos seus diversos elementos. Porém, o que me reteve a atenção foram outros aspectos, que talvez possam dar caminhos alternativos para uma discussão algo gasta.

O elemento crucial pareceu-me ser a preocupação com o equilíbrio de forças entre trabalhador e empregador – e em que a nossa pesada legislação é uma pesada manta de retalhos construídos sucessivamente. A pergunta que me ficou na cabeça e sem resposta por agora é se não existem outras formas de pensar nesse equilíbrio, diferentes, e que rompam com a arquitectura actual – que cada vez mais parece desadequada.

Aliás, é curioso pensar que criar barreiras ao despedimento para proteger os trabalhadores, se geram barreiras à criação de emprego – com receio de não poder dispensar trabalhadores, a reacção natureza de uma empresa será não contratar ou procurar usar formas de contratação ainda mais precárias -, como não se gera emprego então vai-se tributar mais os trabalhadores para dar subsídios à contratação (mesmo que seja sob a forma de isenções de contribuições para a segurança social), e tributar significa que os impostos poderiam ser menores se não fossem dados esses subsídios. Não será possível pensar em formas de equilíbrio das relações empresa – trabalhador que não tenham estes custos económicos? Imaginação precisa-se. Não creio que seja uma questão de modernização da lei laboral e sim de repensar qual o aspecto central e qual a melhor forma de o garantir, mesmo que refundando o direito laboral. Ter leis que protegem tendencialmente um conjunto vazio de trabalhadores não parece ser particularmente interessante.

Um outro aspecto, que não foi muito focado, mas que deverá constituir preocupação é saber a partir de que momento o actual nível de desemprego se converte de temporário em desemprego estrutural, isto é, quanto mais tempo se permanecer no desemprego maior será a probabilidade de não voltar a ter emprego. Com os elevados níveis de desemprego que hoje se observam em Portugal, com a antecipação de que não vai ser nos próximos meses que esse desemprego vai baixar, o perigo de um desemprego estrutural muito elevado não pode ser negligenciado. Significaria que mesmo que houvesse um recuperar da economia portuguesa, poderá resultar em salários mais elevados mais do que em maior emprego.

Conferência do Nova Economics Club (2 – genéricos)

A segunda sessão a que assisti da conferência do Nova Economics Club foi sobre genéricos, que têm agora novos objectivos estabelecidos na sexta revisão do memorando de entendimento. O primeiro objectivo de 30% de quota de mercado para os genéricos no mercado do Serviço Nacional de Saúde foi já alcançado, mas os patamares seguintes de 45% e 60% de quota de mercado de genéricos são exigentes.
E precisam de alguma precisão adicional, em termos do que significam, que não está presente no texto do Memorando de Entendimento.

Um desvio rápido de pensamento – cada vez que se inscreve um objectivo quantitativo no Memorando de Entendimento deveria ocorrer simultaneamente a publicação de um anexo técnico com a ficha de como se calcula o indicador desse objectivo quantitativo e como se interpreta.

No caso da quota de mercado dos genéricos, este objectivo surge apenas como uma aproximação a uma ideia de menores preços. Mas na verdade se os preços de todos os produtos bioequivalentes fossem iguais, as quotas de mercado de cada uma das empresas, incluindo a do medicamento original, seria irrelevante, e o indicador de quota de mercado dos genéricos não seria informativo sobre a situação de mercado. Na verdade, a quota de mercado dos genéricos traduz também, de algum modo, informação sobre o grau de concorrência no mercado, na medida em que mostra quanto é que a posição da antiga empresa monopolista por direito de patente se desgastou. Só que seria adequado ter além da quota de mercado dos genéricos uma indicação da convergência ou da evolução de preços dos vários produtos presentes. Mesmo com quotas de mercado estáveis, podem estar a ocorrer tendências para menor despesa dos utentes e do SNS.

Adicionalmente, interessa saber se a quota de mercado dos genéricos na despesa total do SNS de 60% é atingível – basta pensar que se houver um número de medicamentos ainda em regime de patente (e por isso não sujeitos a concorrência de genéricos) suficientemente elevado, e se houver entrada de novos medicamentos no regime de patente, então a parte de mercado do SNS potencialmente sujeita a concorrência de genéricos pode ser menor que 60%. Isto é, ter este objectivo sem nada dizer sobre as entradas e crescimento de medicamentos abrangidos por patentes poderá ser, ou não, contraditório. Espera-se, naturalmente, que este aspecto tenha feito parte das discussões de estabelecimento dos objectivos, mas tal deveria ser conhecido depois de divulgado publicamente o relatório da sexta avaliação do memorando de entendimento que cria este objectivo.

Da discussão que houve, retirei algumas ideias: o mercado farmacêutico está-se a transformar, com a crescente utilização de sistemas de concurso/leilão nos medicamentos cuja patente já caiu; a crescente importância dos medicamentos bio-similares.

preparação para mais uma visita da troika

Aproxima-se o momento em que as equipas de visita da troika voltarão a aterrar em Portugal, para mais uma revisão do progresso realizado. Antecipando o que tem sido a evolução da economia portuguesa em algumas áreas tocadas pelo Memorando de Entendimento assinado com a troika, realiza-se uma pequena conferência, organizada pela nova geração de economistas a sair da Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa. O programa está disponível aqui.

É importante que haja um maior escrutínio da sociedade, e da academia, do que são os resultados das opções tomadas, e que procurem ir além do toque imediato do jornalismo, onde a atenção é mais para a mudança brusca do que para a tendência de médio e longo prazo. Para discutir com a troika, e apresentar opções, é preciso fazer o trabalho de perceber o que está e não está a mudar, e perceber que alternativas se podem considerar, com base no conhecimento e informação existentes.

É igualmente importante que as novas gerações sejam chamadas a reflectir sobre o seu futuro colectivo. Afinal, como se começa a ver, as opções tomadas durante este período de resgate financeiro podem moldar, para o bem e para o mal, o que será a economia portuguesa na próxima década e as relações económicas entre os cidadãos (por exemplo, o chamado conflito de gerações e as suas implicações para o sistema de pensões).

memorando, 6ª revisão (2) – medicamentos, parte B

Recebido via email de Vânia Dias:
“Li o blogue esta manhã como habitual mas queria fazer-lhe uma pergunta. Parece-me que o objectivo da quota de genéricos não é sobre o mercado total de medicamentos no ambulatório e sim sobre o mercado total SNS, o que implica que a quota seja mais alta conforme relatórios do INFARMED.”

Essa foi uma interpretação que também me pareceu possível. Contudo olhando para os números e a menos de algum erro que tenha feito, como a condição para 2013 estará provavelmente preenchida no último mês de 2012 (embora não em média de todo o ano), a exigência seria apenas para o ano de 2014, a passagem para 60% do mercado do SNS.

Como tinha feito o gráfico para essa circunstância, aqui fica a evolução recente, em valores mensais calculados com dados do Infarmed, tomando a quota de mercado dos genéricos no total do mercado do SNS. Não tenho resposta sobre qual o denominador correcto a utilizar neste caso das quotas de genéricos.

Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (4)

Ainda sobre o sector da saúde, a sexta revisão apresentada pela Comissão Europeia menciona a realização de progressos no sistema de compras centralizado, mas não há a apresentação de qualquer valor, e de avaliação do impacto real da sua utilização. É uma área onde será natural que se consigam obter ganhos, uma vez que o mesmo foi observado noutros países (a esse respeito, a experiência holandesa com alguns medicamentos é particularmente impressionante). Mas precisamente por isso, a produção de um documento de suporte que explique o que se mudou em termos de preços de aquisição por se ter compras centralizadas seria um passo importante para a consolidação pública da sua utilização.

No campo do medicamento, os grandes aspectos são a redução da despesa pública no ambulatório e a menor capacidade de conseguir controlar a subida da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar. Essas são também as conclusões que se retiram dos indicadores de despesa que se podem construir com os dados regularmente publicados pelo infarmed (e com os quais tenho vindo a fazer os gráficos de acompanhamento da despesa pública com medicamentos em vários posts passados). É certo que o objectivo de despesa pública para 2012 será alcançado no caso dos consumos hospitalares com a aplicação do protocolo estabelecido entre o Governo e a APIFARMA, mas o problema irá surgir novamente em 2013 ou em 2014 (caso em 2013 também se acabe por aplicar o protocolo entre o Governo e a indústria farmacêutica).

O derradeiro tópico de atenção da Comissão Europeia na sexta revisão no campo da saúde é a evolução dos subsistemas públicos de saúde (ADSE, ADM e SAD, estes dois últimos referem-se a militares e forças de segurança). Não há aqui nada de fundamentalmente novo relativamente ao Memorando de Entendimento inicial, estando apenas atrasada a definição da estratégia para estes subsistemas. A solução depende, porém, mais da vontade do Ministério das Finanças do que do Ministério da Saúde). Teremos que esperar para ver que proposta é apresentada, e eventualmente aplicada. Este aspecto volta a aparecer na tabela em anexo ao texto que faz a monitorização da aplicação do Memorando de Entendimento. Nesta refere-se explicitamente o acelerar dos planos para alcançar um modelo auto-sustentável, remetendo para 2013 a re-avaliação das coberturas dados pelos subsistemas públicos. Mas em vez de colocar uma data limite para este processo, surge “On-going”. Tem-se que esperar pela nova versão do Memorando de Entendimento (resultante desta sexta avaliação) para clarificar a existência, ou não, de prazos para conclusão desta reforma.

O outro aspecto coberto pela tabela de monitorização é as dívidas (arrears). Suponho que se deva dar como adquirido que os restantes aspectos que deviam estar concluídos pela data da sexta avaliação no campo da saúde estejam realizados satisfatoriamente do ponto de vista da Comissão Europeia, embora uma vez mais seja prudente esperar para ver qual o novo texto do Memorando que surgirá.

Para finalizar, uma “ninharia”, só para mostrar que li o documento até ao fim, na p.44, sobre partilha de dados com a Comissão Europeia, o BCE e o FMI (calculo que partilha signifique mesmo reporte), no ponto 3 é dito “partilhados” dados referentes à execução orçamental do “National Health System”, creio que quererão dizer “National Health Service” – Serviço Nacional de Saúde – já que o sistema de saúde envolve agentes privados, que por definição não estão incluídos na “execução orçamental”. Sendo um gralha, veremos se é mudada numa próxima versão do documento. Será que a colocaram propositadamente para ver se alguém notava?

o quente relatório do FMI – Saúde

O recente relatório do FMI tem despertado grandes reacções nos últimos dias. Tendo lido a introdução, o capítulo das pensões e o capítulo da saúde, há três aspectos:

a) as reacções não têm correspondência nos textos – que depois de lidos são claramente menos radicais do que as reacções públicas fariam supor.

b) os diferentes capítulos possuem graus de profundidade e qualidade de análise diferentes

c) o capítulo dedicado à saúde apresenta muito menor qualidade do que o das pensões, ou mesmo do que a própria introdução.

Embora seja começar pelo fim, irei comentar primeiro o capítulo VII dedicado à analise do sector da saúde. O capítulo encontra-se organizado como todos os outros em “background”, “key issues” e “reform options”.

A descrição dos aspectos de background é breve, e focando em quatro aspectos apenas: grande aumento da despesa pública com cuidados de saúde nas últimas três décadas, grande melhoria do estado de saúde da população nesse mesmo período, existência de coberturas duplicadas em termos de financiamento, existência de uma elevada intensidade de médicos (considerada excessivamente onerosa no relatório).

Daqui retiram as questões centrais:

1) insustentabilidade do sistema de saúde – considerando que embora as despesas públicas em cuidados de saúde estejam em linha com a média da OCDE, encontram pressões para crescimento da despesa pública em saúde num “excess cost growth”, no envelhecimento da população e num número de jovens contribuintes que estagnou.

Ora, esta primeira questão é pouco sustentada – primeiro, não é apresentada uma definição do que é sustentabilidade (sem um critério, como podemos saber se há ou não há sustentabilidade?), segundo, devemos ser precisos – está-se a falar de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde. O sistema de saúde português é mais do que o SNS – tem prestadores e tem financiadores privados. De acordo com a Conta Satélite da Saúde publicada pelo INE, o SNS compra cerca de 1/3 da sua despesa a fornecedores privados. A sustentabilidade técnica – capacidade de fazer, capacidade de prestar os cuidados de saúde que a população precisa – não é uma questão. Mas é diferente da sustentabilidade financeira (ter fundos para pagar aos prestadores de cuidados de saúde).

De acordo com a literatura internacional e com evidência para Portugal, o envelhecimento da população é um contribuinte mas não muito grande para o crescimento das despesas com saúde, ao contrário do que parece considerar o FMI. O consenso internacional da literatura sobre vários países e vários períodos de tempo, e Portugal não é diferente, o principal factor de crescimento das despesas com cuidados de saúde é a evolução tecnológica, logo seguida em importância por efeitos rendimento, e só depois por efeitos associados com o envelhecimento. Aliás, já em posts anteriores procurei evidenciar com números a pequena contribuição do envelhecimento para as despesas com cuidados de saúde.

Adicionalmente o relatório do FMI menciona um conceito de “excess cost growth” que não é explicado – remete para uma nota de pé de página que permite comprar um livro onde estará o artigo que justifica estas afirmações. O texto não se encontra disponível, livre de custos para análise, mas deverá ser feita uma análise cuidada do que lá estará. As contas que aí sejam apresentadas, por díspares do que tem sido a literatura internacional, deverão merecer cuidado escrutínio académico (tive-o há semanas na mão, mas não li esse capítulo, infelizmente). A importância dessa verificação crítica está em que apenas em nota de pé de página é comentada a estimativa da Comissão Europeia no Ageing Report de 2012 que prevê para o período 2015-2030 um acréscimo de 0.7 pontos percentuais do PIB na despesa pública em saúde (e antes das medidas actualmente em vigor para contenção da despesa pública terem pleno efeito). A diferença entre a estimativa da Comissão Europeia e a do FMI é justificada como sendo devida ao facto de estimativa da EC não considerar os efeitos da evolução tecnológica. Mas então isso significa que nos factores acima indicados o “excess cost growth” terá que ser tecnologia e o envelhecimento ter um pequeno papel (como sugere a literatura internacional, repito).

Sobre as medidas em vigor, o relatório do FMI argumenta que a redução para 6,5% do PIB da despesa pública com saúde não é ainda suficiente, dizendo que há “investigação que demonstra que a exploração dos ganhos de eficiência potenciais podem resultar em poupanças que em média serão 2% do PIB até 2017 nas economias desenvolvidas” (tradução livre minha).

Ora consultando a referência apresentada no relatório do FMI fico com dúvidas sobre esta afirmação – embora não haja detalhe completo sobre as contas realizadas, pois a referência é um conjunto de slides powerpoint, tomemos como bons esses resultados. São obtidos com dados anteriores a 2007, logo antes de qualquer das medidas tomadas no âmbito dos últimos anos. Segundo e mais importante, a mesma figura que apresenta um valor de 2% de poupança média para a OCDE apresenta um valor de 1% para Portugal. Sendo plausível que várias das medidas entretanto adoptadas em Portugal fizessem parte do que seria esse ganho de eficiência previsto, e tomando o valor de 1% fica a sensação de que falar em 2% adicionais é uma interpretação claramente abusiva por parte do FMI. A ser levada em consideração, deverá ser muito melhor explicada como essa exigência potencial é compatível com a própria fonte referenciada pelo relatório do FMI. Noto também que se em muitas outras áreas da discussão do FMI o valor médio da OCDE é apresentado como referência, neste caso como Portugal já está perto do valor médio, arranja-se outro ponto de comparação. Nada contra termos pontos de comparação diferentes da média da OCDE, uma vez que é uma visão completamente arbitrária, mas pelo menos há que justificar muito cuidadosamente porque se desvia desse critério neste caso específico.

Sobre as opções de reforma:

A proposta de seleccionar áreas de ineficiência é uma recomendação genérica, facilmente partilhável. Contudo, há um aspecto metodológico que deverá ser considerado no discussão. Se a preocupação é com a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde, então deverá ser adoptada uma perspectiva dinâmica – implica pensar em como é que as diferentes medidas afectam a taxa de crescimento da despesa pública em cuidados e saúde e não quanto se ganha em termos de despesa num ano ou dois. É nesse ponto de vista que devemos ler as propostas apresentadas.

1) alterar a presença relativa das profissões de saúde, dando mais importância aos enfermeiros. É uma proposta que vai de encontro ao que vem sendo discutido e relativamente aceite em termos de política de saúde em Portugal. Será uma questão de tempo até à sua concretização.

2) limitação do uso repetido de horas extraordinárias – aqui o recente acordo assinado com os sindicatos deverá ter um papel importante, a acumular às restantes medidas (incluindo reduções salariais). Sem ter sido apresentada evidência ou qualquer cálculo, há um julgamento de valor, espera-se que informado, de que é “improvável” que esse acordo seja suficiente. Não há a este respeito informação pública disponível sobre contas e previsões que permitam qualificar esse “improvável”. Estando o documento colocado para participação na discussão pública, seria útil que o FMI apresentasse a base factual (pode ser via link para algum documento de trabalho) da sua adjectivação. Em alternativa, o ministério da saúde e/ou os sindicatos poderão libertar informação que tenha estado subjacente ao seu acordo, como contribuição para a discussão pública. A seguir, com base em dados.

3) No terceiro ponto, há certamente uma gralha, a atender à explicação da proposta – utilização da rede de cuidados continuados como forma de não ocupar camas hospitalares de agudos de elevado custo. O desenvolvimento da rede de cuidados continuados, via capacidade do sector público ou utilizando o sector social como tem sido feito, deverá por isso continuar, e é também um aspecto que parece estar presente nas actuais intenções de política de saúde.

4) A redução da utilização das urgências a favor dos cuidados de saúde primários é a quarta opção proposta. Uma vez mais estamos na presença de algo que se conhece ser um ponto fraco do Serviço Nacional de Saúde, e a procura de soluções não será uma novidade. No último ano procurou-se influenciar essa procura de urgências com recurso ao aumento das taxas moderadoras, sendo relevante avaliar o que se passou. Note-se que o efeito de aumento das taxas moderadoras foi mitigado pelo aumento da população isenta desse pagamento. De qualquer modo, há a sensação de que o factor determinante para a utilização desnecessária das urgências estará na procura de uma resposta que inclua também a possibilidade de fazer rapidamente exames e análises, o que poderá passar por alguma revisão do que pode ser feito a nível de cuidados de saúde primários. De qualquer modo, não há novidade, há apenas necessidade de políticas mais informadas para serem mais orientadas e desejavelmente mais eficazes na redução do recurso à urgência.

5) Proposta de integração dos subsistemas no SNS, sendo que é uma vez mais algo que repete o que está presente no Memorando de Entendimento, dando-lhe apenas um aprofundamento no sentido de considerar as forças armadas como uma parte especial do SNS. Resta saber se essa parte especial estaria às ordens do comando militar ou ministério da saúde, aspecto que não é clarificado mas que poderá criar problemas de jurisdição e comando. Mais uma vez, as diferenças são de detalhe para uma questão que se sabe ter de ser resolvida, e que tem vindo a ser adiada.

6) controle das ineficiências de excesso de consumo de cuidado de saúde. Neste ponto, o relatório do FMI é confuso, na melhor interpretação possível. Mistura de forma inapropriada taxas moderadoras com comparticipação de medicamentos. Pode ser apenas confusão de escrita, mas também poderá resultar de confusão de conceitos. É um parágrafo para não ler. Defende essencialmente que deverão ser usadas taxas moderadoras mais elevadas, embora ao contrário do avançado por alguma imprensa não sejam referidos valores concretos.

Os problemas conceptuais deste parágrafo surgem a dois níveis. Por um lado, medicamentos já têm uma comparticipação privada bastante elevada. Por padrões europeus, a comparticipação privada em medicamentos em Portugal é das mais elevadas da Europa, segundo os dados da OCDE. Adicionalmente, a comparticipação privada não é receita do SNS. Os medicamentos são fornecidos por entidades privadas, e o respectivo preço é pago em parte pelo SNS e em parte pelo utente. Esta última além de ser elevada tem estado a aumentar desde Outubro de 2010 (antes da troika). Logo ter na mesma frase a referência às receitas das taxas moderadoras e medicamentos não é adequado.

Por outro lado, centrando a atenção nos serviços com taxas moderadoras propriamente ditas, se o objectivo destas é reduzir a utilização excessiva de cuidados de saúde (é esse o título desta proposta), se o objectivo for alcançado então não haverá cobrança das taxas moderadoras porque se cidadãos não vão às urgências e vão aos cuidados de saúde primários irão pagar uma taxa moderadora substancialmente menor. O objectivo de receita nas taxas moderadoras não é relevante e pode ser mesmo contraditório com o objectivo de redução da procura de urgências. De qualquer forma, os pagamentos de taxas moderadoras não têm como intenção ser uma parte substancial de financiamento do Serviço Nacional de Saúde (até porque se o fossem destruiriam valor social de protecção financeira em caso de doença, aspecto que também procurei exemplificar num outro post).

7) o último ponto introduz medidas complementares, depois de falar em “fiscal affordability”, equidade e eficiência: definição das prioridades e âmbito do que é garantido pelo SNS, aumentar o papel do sector privado incluindo a prestação e o aspecto de seguro. A sustentação para esta afirmação é dada pelo livro do FMI sobre reformas no sector público de saúde. Ora, este capítulo, ao contrário de outros do mesmo livro, li com alguma atenção há algumas semanas, para poder produzir alguns comentários a pedido do jornal “i”, e dessa leitura não era nada evidente que a recomendação para Portugal, com base nos princípios estabelecidos na própria análise realizada, fosse esta. A minha apreciação a partir da mesma base de informação está aqui. Há por isso um pedido de maior clarificação de porque é esta a proposta do FMI, com base no capítulo mencionado, que tem estimativas econométricas de impacto de possíveis reformas e as condições em que esse impacto pode ser esperado. Pelo menos, deveria ser argumentado que as condições para o impacto positivo e maior do que as alternativas estão preenchidas no SNS português.

 

Globalmente, a análise e as propostas produzidas são relativamente pobres, e seria de esperar mais, até pelas ideias apresentadas a propósito do sistema de pensões, que são mais interessantes do que as apresentadas no campo da saúde. Aqui, nesta área, ou as medidas propostas estão já a ser consideradas e foram identificadas há algum tempo, ou então resultam de análises incompletas ou pelo menos incompletamente justificadas, havendo argumentos no sentido contrário ao da proposta feita.  Há também diversas áreas de intervenção que não foram mencionadas com o detalhe devido – área do medicamento e respectiva distribuição e entrada de novos produtos, prescrição e normas de orientação clínica – como o fazer e qual o impacto esperado, o papel da tecnologia e controle da adopção dessa nova tecnologia, etc…

relatório do FMI – pensões

Dado que o relatório do FMI tomou conta do espaço de discussão, sobre o que dizem na área das pensões, aqui fica uma visão, decorrente da minha leitura do que está escrito no relatório (e não comentário ao comentário baseado em versões de jornal feitas a partir de uma versão preliminar).

 

Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (3)

Na página 14 do seu texto da sexta avaliação, a Comissão Europeia escreve (tradução minha):”As políticas estão a ser aplicadas de formal geralmente conforme com as datas estabelecidas no Memorando de Entendimento e começam a produzir importantes poupanças no campo da despesa com medicamentos e nos custos operacionais dos hospitais. As autoridades estão progressivamente a aumentar a prestação de cuidados de saúde primários e irão focar-se agora na reforma hospitalar, incluindo a reorganização hospitalar e alterações na forma de financiamento dos hospitais e avaliação de desempenho. São também esperados passos na reforma dos subsistemas de saúde públicos.”

Relativamente à primeira parte, aplicação do Memorando conforme previsto, o detalhe que é dado refere-se ao aumento das receitas das taxas moderadoras, que embora ficando aquém do valor inicialmente colocado no Memorando de Entendimento, não são suficientemente fora da magnitude prevista para levantar preocupação (além da própria consistência interna de se pretender ter ao mesmo tempo um efeito de receita de taxa moderadora e um efeito de moderação na utilização de cuidados de saúde, reduzindo a utilização não justificada).

Quanto ao desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, os aspectos de suporte da afirmação são o crescimento do número de USF, o acordo com os sindicatos médicos, e o desenvolvimento do novo portal do utente. É igualmente dito que a revisão das taxas moderadoras levou a um aumento da utilização dos cuidados de saúde primários em detrimento do recurso às urgências hospitalares. Este é um aspecto que com o início do ano provavelmente se voltará a falar, sendo importante que haja números claros que suportem esta afirmação contida no relatório da sexta avaliação.

Na parte dos custos operacionais dos hospitais, a situação é menos clara, dado que há vários movimentos em simultâneo, incluindo o pagamento das dívidas, mas também a redução salarial, que é diferente todos os anos – em termos da despesa hospitalar, a retirada e reposição de salários corresponde a situações diferentes, mesmo que por via da tributação os trabalhadores recebam essencialmente os mesmos valores.

Em termos de aplicação concreta, é referido o fecho de 1000 camas no sector público. É igualmente referido que foi apresentado um plano que seria finalizado no final de Novembro e aplicado em 2013. Infelizmente, tanto quanto se conhece o plano não é público.