Momentos económicos… e não só


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Sugestões de leitura, via Fundação Francisco Manuel dos Santos

as minhas sobre Saúde, aqui, mas encontram no site outras bastante interessantes. Para o tempo de Verão e não só.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 38 – Junho de 2017)

Os valores da execução orçamental referentes a Maio de 2017 trazem uma vez mais a subida dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE, mostrando que a quase estagnação no mês anterior não era permanente. Retoma-se assim a tendência de subida. Ainda assim, menor em valor do que a verificada nos primeiros meses do ano. Em termos estatísticos, a média de crescimento por mês em 2017 não é distinta do ritmo histórico, depois de descontados os períodos de regularização de dívidas. Ou seja, se a pior previsão após os primeiros três meses não se verifica (convergência acelerada para o que era o percurso anterior), também não houve qualquer alteração fundamental na dinâmica de crescimento. Provavelmente, irá agora manter-se um crescimento à volta dos 30 milhões de euros/mês na dívida dos EPE até à próxima injecção extraordinária de verbas para regularização de dívidas.

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Observatório da dívida dos hospitais EPE, nº 38 – parte II

A preocupação com as dividas dos hospitais EPE, nomeadamente no que diz respeito aos pagamentos em atraso, resulta do meu entendimento de essas dívidas serem o reflexo de problemas estruturais de gestão.

Face à evolução mais recentes, dos últimos meses, tenho recebido algumas perguntas sobre se há, ou não, motivo de preocupação.

Numa primeira visão, e atendendo a que no final de 2016 houve um esforço visível de redução dos pagamentos em atraso, o acelerar do crescimento dos pagamentos em atraso nos primeiros meses do ano poderá ser apenas um retomar da tendência subjacente, pois injectar dinheiro para pagar dívidas em atraso não afecta a dinâmica de funcionamento dos hospitais. Esta interpretação inicial foi de algum modo reforçada pelos acréscimos nos pagamentos em atraso estarem a ser sucessivamente menores ( em Janeiro,  em Fevereiro, em Março e em Abril, segundo a execução orçamental publicada pela Direcção-Geral do Orçamento).

Contudo, por vezes é conveniente ir um pouco mais longe na análise. Em particular, neste caso, interessa saber se os pagamentos em atraso se concentram num conjunto pequeno de entidades, ou se está disperso, por um lado, e saber, por outro lado, como está a evoluir essa dispersão. Se estiver a aumentar tem-se um problema mais geral, enquanto se a dispersão estiver a diminuir, indicando uma concentração da criação de pagamento em atraso num conjunto pequeno de unidades do Serviço Nacional de Saúde, então tem-se um problema de gestão mais controlado. A actuação pública num e noutro caso deve ser distinta.

Como indicador da concentração dos pagamentos em atraso utilizo uma média ponderada do peso de cada entidade do SNS no total de pagamentos em atraso do SNS, sendo o ponderador dado por essa mesma proporção. Ou seja, o indicador é obtido como a soma do quadrado do peso de cada entidade no volume global de pagamentos em atraso. Este é um indicador “emprestado” pelas análises de concentração de empresas no mercado. Tem valor máximo, igual a 1, quando uma só entidade é responsável por todo o volume de pagamentos em atraso, tem valor zero se não houver pagamentos em atraso, tem valor 1/n se o problema estiver igualmente disperso pelas n entidades que estejam a ser monitorizadas (incluídas ma contabilização dos pagamentos em atraso).

Usando informação publicamente disponível (pelo menos por enquanto), calculou-se a evolução deste indicador nos últimos anos. Está informação publicamente disponível permite igualmente conhecer que unidades do Serviço Nacional de Saúde mais contribuem para estas dívidas em atraso.

Usando os dados mensais disponíveis, constata-se que uma só entidade, o Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria e Hospital Pulido Valente) é responsável por um quarto, aproximadamente, destas dívidas em atraso.

A evolução dos últimos meses, ao apresentar uma concentração decrescente, com um aumento dos pagamentos em atraso em valor total, significa que o problema se está a generalizar. A leitura conjunta da evolução da concentração e do volume total de pagamentos em atraso é necessária, pois uma menor concentração  com menos pagamentos em atraso poderia ser o resultado de se estar a resolver o problema nas entidades com maior contributo para os pagamentos em atraso.

De uma forma simples, o quadro seguinte ilustra a leitura.

  Pagamentos em atraso
A diminuir A aumentar
Concentração

 

A aumentar em resolução, com maior contributo das unidades menos problemáticas problema agrava-se e sobretudo nas unidades onde já era maior
A diminuir em resolução, sobretudo nos casos com mais problemas problema em generalização

É agora o momento de olhar para as figuras referentes a 2016 e a 2017 desta matriz, em que D_D corresponde à variação dos pagamentos em atraso (negativa, se a diminuir; positiva, se a aumentar), e D_H corresponde à variação da concentração.

Em ambos os anos predomina uma evolução mensal no sentido da generalização do problema – há progressivamente mais hospitais com uma maior dívida, com um aumento relativo maior nos hospitais que tinham um peso pequeno.

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Ano de 2016

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Ano de 2017

 

Assim, com base nesta informação adicional, o aumento das dividas em atraso verificado nos últimos meses corresponde a uma generalização do problema, e é, por isso, provavelmente mais do que apenas o retomar de uma tendência passada, interrompida por um esforço de final de ano.

Por outro lado, fica também claro que é um problema concentrado em algumas unidades, aspecto que é certamente conhecido de quem faz o acompanhamento regular da situação financeira destas unidades do Serviço Nacional de Saúde. Aliás, no passado fim de semana, em entrevista ao Expresso, o Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria) falava em cerca de 250 milhões de euros de dívida. Os pagamentos em atraso são cerca de 146 milhões de euros (referente ao mês de Abril de 2017), sendo apenas este centro hospitalar responsável por quase 23% do total dos pagamentos em atraso.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 36 e 37 – Abril e Maio de 2017)

Apesar de ter saltado um número do observatório mensal, o primeiro em três anos desta actividade, faço agora um duplo dos últimos dois meses. Essencialmente, nada de importante mudou. O crescimento da dívida dos hospitais EPE mantém-se. Tal como nos meses anteriores, verifica-se desde o início do ano um crescimento médio mais elevado que o histórico passado. A média dos meses de 2017 está em 50 milhões de euros por mês, quando a média dos períodos de crescimento desde 2013 andava por volta dos 28 milhões de euros por mês. De realçar que neste Governo ainda não ocorreu qualquer período de decréscimo persistente da dívida dos hospitais EPE, só o resultante da (forte) regularização ocorrida no final do ano. Iniciando-se agora a construção do novo ciclo orçamental, será desejável que o mesmo seja aproveitado para introduzir os mecanismos que ajudem a melhorar a gestão dos hospitais e evitar este crescimento sistemático de dívida.

Se o problema é falta de recursos para atender às obrigações assistenciais, então que seja contemplados os recursos adequados no próximo orçamento, verificada a capacidade de gestão e tiradas as devidas consequências em termos da equipa de gestão. Fácil de dizer, difícil de fazer. As barreiras a concretizar devem ser várias, e provavelmente algumas pouco óbvias. Por isso, o primeiro passo será dar progressivamente maior autonomia de gestão aos hospitais EPE que se mantiverem dentro do orçamento, e permitir que usem parte das poupanças que possam gerar para reinvestimento interno, em pessoas e em equipamentos, consoante as escolhas que queiram fazer dentro de cada hospital. Quem não se conseguir manter dentro do orçamento deverá ter uma intervenção externa de um equipa de gestão do Ministério da Saúde preparada para fazer reestruturação dos hospitais com recorrentes crescimentos de dívida não justificados face à actividade desenvolvida. Incluindo nessa reestruturação alterações de serviços, incluindo encerramentos sempre que não colocar em causa o serviço assistencial à população.

É provavelmente esta a altura de pensar nestes aspectos, para que possam vir reflectidos nas regras de atribuição de orçamento às unidades do SNS para o próximo ano.

 

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das notícias do dia, “Atrasos do Estado poderão fechar unidades de cuidados continuados”

com referência aos cuidados continuados (notícia aqui) e ao papel das misericórdias. A falta de pagamento de pagamento e actualização desse pagamento às misericórdias é, obviamente, um problema que tem de ser resolvido. Mas não como elemento essencial à sobrevivência financeira de cada uma das entidades. Tem que ser resolvido para dar estabilidade a uma rede de cuidados continuados que se decidiu ser baseada em prestação de serviços por entidades externas ao Serviço Nacional de Saúde. Ao criar incerteza sobre os tempos e modos de pagamento, o SNS gera dificuldades de planeamento e de funcionamento a essa rede. O processo de renovação das entidades que prestam serviços ao SNS na rede de cuidados continuados tem que existir (isto é, uma entidade, misericórdia ou não, ao ter um contrato com o SNS tem que estar ciente que esse contrato poderá nalgum momento terminar), mas esse processo é distinto do SNS honrar os contratos que assina, e se forem maus contratos (qualquer que seja a razão, incluindo incapacidade de previsão de necessidades ou de controle dos serviços prestados) então deverão ser revistos, mas cumpridos no que foi assinado.

A criação de novos modelos de pagamento de serviços prestados ao SNS, nesta ou noutra área, implica credibilidade e previsibilidade nas relações estabelecidas, e é esse “capital de relacionamento” que é perdido com situações de pagamentos em atraso.  E que fará com que novos modelos de pagamento tenham logo à partida a dúvida sobre se o SNS os irá cumprir ou não. Ou seja, o problema não é fechar esta ou aquela unidade de cuidados  continuados (a rede poderia eventualmente subsistir ou até melhorar com abertura ou expansão de outras unidades). O problema é o quadro de (mau) funcionamento que gera. A utilização de relações contratuais pelo SNS obriga a um modo de funcionar do SNS a que este não está habituado. O bom funcionamento da rede de cuidados continuados baseada em contratos com entidades externas terá que assentar numa capacidade contratual e relacional do SNS que aparentemente ainda não está adquirida (a julgar por esta notícia).


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 35 – Março de 2017)

Com uma semana de atraso, aqui fica mais uma edição deste Observatório. Coincide com alguma visibilidade pública do tema, mas antes de comentar diversas posições que têm sido expressas vale a pena olhar com detalhe para o que dizem os números. Mais uma informação mensal sobre execução orçamental divulgada pela Direção-geral do Orçamento, mais um número deste Observatório. A principal constatação do valor da dívida dos hospitais EPE para Fevereiro de 2017 é a constatação de se manter um efeito de recuperação da dívida para valores anteriores aos da regularização que levou à redução desse valor em Dezembro de 2016. A média de crescimento dos dois primeiros meses de 2017 foi de 63.9 milhões de euros por mês, bastante superior ao que era o ritmo histórico dos últimos anos em momentos de crescimento da dívida. Esta evolução faz com que o valor em finais de fevereiro se aproxime do que seria essa dívida caso não tivesse ocorrido a descida em dezembro de 2016. A manterem-se estes ritmos, com mais 6 meses (lá para Agosto), a dívida dos EPE terá o valor de tendência histórica caso não tivesse ocorrido a descida em Dezembro de 2016. Ou seja, há um recuperar da trajectória histórica com um crescimento mais rápido neste momento. A vir a ocorrer esta convergência para o valor historicamente previsível significa que a redução em dezembro de 2016, à semelhança do que sucedeu noutras ocasiões, foi um episódio extraordinário, sem ter correspondido a uma alteração de fundo na dinâmica das dívidas dos hospitais EPE, mantendo-se os problemas que elas dão origem.

O primeiro gráfico mostra a evolução com as linhas de tendência estimadas, onde é claro o maior ritmo de crescimento nos últimos dois meses. O segundo gráfico ilustra o que está a ser o processo de convergência para o valor historicamente previsível.

O quadro apresenta as habituais estimativas de crescimento da dívida, com a individualização da tendência dos últimos dois meses (63.88 milhões de euros por mês) face ao tendência histórica (28.4 milhões de euros por mês).

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Ainda a propósito de instituições


as noticias a respeito das nomeações para a administração do Banco de Portugal e de criação de uma nova entidade de supervisão trazem alguma preocupação, mas não exactamente a questão dos nomes ou dos poderes (ou responsabilidades) que transitam de um lado para o outro.

O que deve fazer refletir e entrar na discussão é saber que princípios e objectivos se tem para as diferentes entidades na área da supervisão financeira. Criar uma nova entidade apenas por se achar que outra entidade não fez bem o seu papel não é grande ideia. Numa outra escala e momento do tempo também assistimos à criação de institutos públicos para serem mais ágeis que os departamentos governamentais e mais tarde verificou-se que não terá sido uma boa solução (e que motivou um retrocesso e na imposição de limitações à criação e ao que podiam ser esses institutos públicos). O ponto é simples: a criação de mais entidades apenas porque não se gostou da forma de actuar de outras não será a melhor motivação. Assim, o critério de criar novas entidades não pode ser esse. E criar uma nova entidade que terá (?) como objectivo principal tratar da venda de bancos em dificuldades que sejam resgatados pelo sistema público não é boa ideia: primeiro, porque parece assumir que vamos continuar a ter mais bancos a falir com regularidade, ou seja assumir que será recorrente o que deve ser excepcional; segundo, porque a supervisão financeira é cada vez mais internacional nos seus contornos, e ainda não percebi que papel terá a nova entidade nesse campo e como afecta o Banco de Portugal. Suponho que a seguinte descrição da missão do Banco de Portugal tenha que ser alterada “O Banco faz parte do Eurosistema e do Sistema Europeu de Bancos Centrais, do Mecanismo Único de Supervisão e do Mecanismo Único de Resolução”; terceiro, será que esta nova entidade poderá fazer bem o seu papel sem uma forte coordenação e articulação com o Banco de Portugal? se a resposta for negativa, e essa coordenação tiver que existir, então como é que esse criação de uma nova entidade resolve o problema apontado de falta de coordenação entre entidades de supervisão financeira. Quarto, as criticas que têm sido feitas não focam nas regras e nas instituições e sim na actuação de pessoas em particular. No caso do Banco de Portugal, é por demais evidente que a critica é ao governador. Se o problema fosse das regras existentes, a critica deveria ser apontada à necessidade de novas regras (pedir a demissão do governador do Banco de Portugal como é pedido por alguns agentes políticos não é o mesmo que pedir a revisão das regras que existem).

Dentro deste quadro, em lugar de criar mais entidades para resolver o que implícita e explicitamente está a ser visto pelos principais actores políticos como uma questão de actuação, porque não recrutar para as actuais entidades de supervisão responsáveis de perfil técnico inquestionável no mercado internacional? procurar os melhores para os cargos numa perspectiva europeia, e não numa lógica de compromissos e limitações de natureza nacional – além do conhecimento especializado que possam trazer, a distância face ao sistema português e aos seus actores seria certamente uma vantagem. E se o Banco de Inglaterra pode ter um governador vindo do Canadá, o Banco de Portugal também poderá ter membros do conselho de administração, e no futuro talvez até o próprio governador, vindo do espaço europeu.