Momentos económicos… e não só


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Lei de bases da saúde (#2)

Há um mês, ocorreu a apresentação, por parte de um grupo de reflexão, de “Princípios Orientadores para uma Lei de Bases da Saúde“, que traz mais uma contribuição para a discussão.

Numa visão rápida desses princípios propostos, a maior parte deles será consensual (julgo). Por exemplo, não haverá provavelmente grande discordância com “O sistema de saúde deve ser centrado no cidadão, e nas suas necessidades de saúde” (principio I). A sua operacionalização é que poderá lugar a diferentes opções.

O segundo princípio fala na maior participação dos cidadãos e representantes dos doentes. Aqui a pergunta que me surge é porquê? porque têm melhor informação? que é informação é necessária que não pode ser obtida de outra forma? que enviezamentos potenciais podem daqui resultar? haverá aqui a necessidade de um equilibrio entre maior informação sobre preferências dos cidadãos / doentes e ter em conta aspectos de custos de oportunidade nas decisões a tomar? e porquê “nomeadamente” na introdução da inovação?

O terceiro principio propõe dar mais atenção à educação para a saúde e à prevenção da doença. É também ele um principio pacífico, que reflete a evolução do pensamento global sobre o papel de um sistema de saúde. Mas será preciso depois saber a extensão da “educação” que se pretende dar – se é para criar conhecimento sobre o qual os cidadãos possam decidir, ou se é para informar os cidadãos de qual é a “decisão correta” que devem tomar?

O quarto princípio reporta a proposta de criação de uma lei de meios para  o Serviço Nacional de Saúde. Esta proposta parece ter duas componentes. Por um lado, a criação de algum tipo de “Orçamento do SNS” que explique as opções tomadas quanto à utilização de fundos. É algo que haverá, concordo, vantagem em ter. Mas por outro lado, não é claro que mais se ganha, como é que a lei de meios contribui para a racionalidade da despesa, e para a prossecução dos fins do Serviço Nacional de Saúde, respeitando as disponibilidades de fundos do sector público. Pretende dar apenas um quadro mais estável através da programação plurianual de receitas, que é retomada no principio seguinte, onde se fala em orçamentos plurianuais?

Neste quinto princípio, há que ter em atenção dois aspectos. Ter orçamentos plurianuais não garante, por si só, que deixe de haver subfinanciamento crónico do Serviço Nacional de Saúde (será ainda de esperar que no desenvolvimento futuro das fundamentações desta proposta de princípios orientadores seja apresentada uma estimativa desse subfinanciamento – a diferença entre o financiamento atual e o que seria suficiente para garantir a mesma atividade assistencial). O invocar o envelhecimento da população é insistir num problema que não é de orçamento – apesar de popular, a visão de que o envelhecimento da população é um elemento de grande crescimento das despesas do SNS não é correta. A regularidade encontrada na literatura de economia da saúde é que o envelhecimento da população contribui para o crescimento das despesas, mas de uma forma muito menor que outros fatores, estando à cabeça a introdução de inovação.

O sexto princípio propõe que o sistema de saúde aproveite a prestação e gestão de serviços de saúde independente da sua natureza pública, privada ou social. Neste ponto difere de outras propostas de revisão da lei de bases da saúde que têm surgido na discussão pública. A este respeito, é importante clarificar que o sistema de saúde tem dois lados distintos: a parte de proteção (financeira) da população (seguro, em termos técnicos) e a parte de prestação de cuidados de saúde. Um mecanismo de proteção público como o Serviço Nacional de Saúde (seguro público, com verbas baseadas em impostos gerais, logo em solidariedade no financiamento via impostos) é compatível com diferentes configurações da prestação, em termos da natureza desses prestadores. Convém perceber as vantagens e desvantagens de cada tipo de prestador, em cada contexto. A prestação de cuidados de saúde é um instrumento e não um fim em si mesmo, sendo por isso razoável que se procure não limitar à partida os diferentes formatos que possa ter. Este será um principio que terá diferenças entre grupos de proponentes de revisão da lei de bases da saúde.

O sétimo principio vem falar explicitamente da complementaridade entre sector público, por um lado, e sector privado e sector soclal, por outro lado, na prestação de cuidados de saúde. Não me parece que o termo “complementaridade” venha dizer muito, pois não parece fácil definir de uma forma global as fronteiras de intervenção na prestação segundo a natureza do prestador. Mais relevante será o enquadramento para as atividades do prestador. Ser privado não é automaticamente sinónimo de eficiência, tal como ser prestador público também não o é. Ser prestador público não significa dar automaticamente mais atenção às necessidades dos cidadaõs do que ser prestador privado, se o primeiro estiver voltado para os objectivos dos profissionais de saúde e o segundo tiver como elemento central para ser escolhido pelos cidadãos satisfazer as necessidades destes. Este é um campo onde a procura de verdades absolutas quanto ao domínio de um tipo de prestador sobre outro não se joga na natureza pública, privada ou social, e sim no quadro de funcionamento que é adoptado.

O oitavo principio fala na “efectivação do direito à saúde”, que é uma forma usual, mas na realidade pouco exacta de referir o que o Estado consegue assegurar, o acesso a cuidados de saúde, e não a saúde propriamente dita.

O nono principio toca em três elementos chave de evolução do sistama de saúde: envelhecimento saudável, acompanhamento e tratamento da doença crónica, e doença mental. O grande traço comum a estes três desafios é que exigem uma organização diferente do sistema de saúde, e do Serviço Nacional de Saúde. Exige menos standardização e maior adaptação das intervenções do sistema de saúde às diferenças, incluindo diferenças de preferências, entre cidadãos/doentes. É uma linha de desenvolvimento que naturalmente se cruza com muitos dos outros principios.

Sendo muitos dos subscritores destes princípios orientadores pessoas com longo trajeto no campo da saúde, em vários domínios, é de esperar que ao longo do processo de discussão à volta da lei de bases da saúde, surjam as propostas concretas e sua justificação (argumentativa ou baseada em dados reais). É um contributo bem vindo.

 

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Manifesto Ciência Portugal 2018

Foi divulgado o Manifesto Ciência Portugal 2018 (ver aqui), e que surgiu nas noticias pelo aspecto mais mediático de Manuel Heitor, do IST, o ter subscrito no dia 22 de maio às 8:38:38 (segundo os registos do manifesto), dando-se a circunstância de o mesmo Manuel Heitor desempenhar atualmente o cargo de Ministro da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior.

Enquanto investigador, é-me fácil concordar com os principais pontos levantados pelo Manifesto: (i) financiamento consistente e transparente; (ii) um “simplex” para a ciência; (iii) política de contratação regular e coordenada, baseada no mérito e respeitando investigadores e instituições.

A parte do “simplex” toca-me especialmente porque devido a um erro burocrático (meu, de leitura apressada do “infernal” formulário) soube passado um ano que o projeto nem  sequer era submetido a avaliação por uma alínea regulamentar qualquer (esta é a minha declaração de interesse na posição de concordância com as posições do manifesto).

Dividindo o mundo entre apoiantes do manifesto e detratores do mesmo, os primeiros verão neste manifesto um pedido para que existam condições estáveis para os investigadores desenvolverem o seu trabalho; os detratores invocarão certamente que é uma posição corporativista de quem quer sempre mais. Mas essa é uma visão pouco útil. Há mais a pensar sobre o assunto.

Dos três pontos do Manifesto, o referente à burocracia pede apenas que seja simples fazer o processo de candidatura e que a avaliação seja credível (e segundo os padrões internacionalmente aceites). De outro modo, o que se irá criar é empresas especializadas em fazer essas candidaturas, que cobrarão por esse serviço, sem qualquer ganho para o sistema cientifico nacional. O seguir as práticas internacionais tem um problema, o de custar euros, e de não ser fácil atrair investigadores de renome a fazer avaliações em Portugal, pois atualmente todos os países tendem a seguir esse modelo, e as mesmas pessoas são provavelmente convidadas para avaliar projetos em vários países europeus. Aqui, concordando com o princípio, vejo como sendo complexo assegurar essas colaborações nas avaliações numa base anual (como é pedido no primeiro ponto do manifesto). Em jargão económico, os investigadores querem uma “procura” anual de avaliadores internacionais especialistas que provavelmente não encontra “oferta” (quem esteja disponível) disponível. Ao apresentar propostas, deverá pensar-se na sua exequibilidade. Não tenho uma solução para o problema, apenas pensar que será fácil, é enganador.

No terceiro ponto central do manifesto, a dúvida que tenho é sobre quem deverá ter uma política de contratação regular e coordenada – a FCT a “coordenar” as contratações? o Ministério? qual o espaço para a independência das instituições, dado que também se diz que “respeitando investigadores e instituições”?. O fundamental é que o enquadramento seja claro e previsível, mas as instituições deverão traçar as suas estratégias e ser avaliadas por elas. E pensar que a mobilidade, nacional e internacional, deverá ser aspecto central dessas contratações.

O que senti falta no Manifesto? Se o Manifesto tem um tom geral de “criem condições para a ciência e investigação serem interessantes em Portugal, com aspectos que até nem precisam de gastar dinheiro”, então deveria haver uma contrapartida de compromisso dos investigadores. Se os investigadores tiverem estas condições então haverá condições para exigir [escrever aqui o que se achar que deve ser o resultado da investigação cientifica em Portugal]. O exercício de pensar no que é a contrapartida de ter condições melhores para pensar, propor, e depois desenvolver os projetos que forem aprovados, é também ilustrativo do que se perde com um sistema errático (no tempo, no financiamento e nas regras).

Fiquei a pensar se a FCT aprovaria para financiamento um projeto que tivesse como objeto de investigação a melhoria do processo de promoção, avaliação e execução de projetos de investigação, definindo objetivos, restrições e métodos de decisão.


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apresentação do livro de Jean Tirole, Economia do Bem Comum

Tive o prazer de fazer a apresentação do livro de Jean Tirole, Economia do Bem Comum. E deixo aqui o texto dessa apresentação, que como é natural procura induzir a leitura do livro.

Jean Tirole recebeu o Prémio Nobel em Economia em 2014. O anúncio do prémio desse ano tinha como título “A ciência de domesticar empresas poderosas”. Esse é o lado mais conhecido do trabalho científico de Jean Tirole.

O meu primeiro contacto com o trabalho de Jean Tirole resultou do livro “The theory of industrial organization” (foi a leitura do Verão de 1990) e mais tarde dos artigos e do livro sobre regulação económica escrito com Jean-Jacques Laffont, e depois o livro sobre teoria dos jogos, com Fudenberg, e depois…muitos outros artigos e textos ao longo dos anos.

Daí que estava à espera de um livro para um público não técnico, e que focasse sobretudo esses temas, os que lhe deram o prémio.

Esses temas estão presentes, mas o livro apresenta muito mais do que isso. É um livro que pode ser lido por qualquer ordem (com uma exceção), e que cobre variados assuntos.

Complicado não é cada um encontrar um capítulo que lhe interesse. Complicado é encontrar alguém que não tenha interesse em pelo menos um dos capítulos.

Façamos o teste.

Não gosta de economia e não percebe porque gera tanto interesse? Sugiro a leitura dos capítulos 1 e 2. E já agora do capítulo 5.

Acha que investigação científica é apenas relevante nas ciências básicas e da vida, como física, química, matemática ou biologia? Além disso, os economistas têm sempre muito debate e poucas soluções? Sugiro os capítulos 3 e 4.

Está cansado de ouvir as discussões de mercado versus Estado no funcionamento da economia? Os capítulos 6 e 7 são para si.

A sua preocupação são as alterações climáticas? Capítulo 8 sem hesitação.

Quer compreender os problemas económicos da última década e a crise financeira? A leitura dos capítulos 11 e 12 dão-lhe a visão, informada e acessível, do autor.

Tudo isto é pouco relevante, o que interessa mesmo é como combater o desemprego? O capítulo 9 explica possibilidades, com mais ou menos espinhos pelo caminho.

A inovação, a automação, o chamado big data, e os aspetos de propriedade intelectual são a sua preocupação? Não se preocupe, os capítulos 14, 15 e 16 tratam de explicar.

Quer perceber as políticas microeconómicos de funcionamento de mercados – concorrência, política industrial e regulação sectorial? Tem os capítulos 13 e 17.

E ainda uma discussão sobre as encruzilhadas do projeto que é a União Europeia, no capítulo 10.

O que une todos estes capítulos é a procura de modelos de organização económica da sociedade que promovam o bem comum (está encontrada a justificação do título), e a linha que faz essa união é o princípio de “reagimos sempre aos incentivos com que somos confrontados” (p.16). Não há defesa de mercado ou estado. Ambos estão e estarão presentes. Ambos são necessários.

Há a defesa de mecanismos económicos que contribuam para uma melhor sociedade, incluindo a “construção de instituições que visem reconciliar, na medida do possível, o interesse individual e o interesse coletivo” (p.16) em contextos onde uns podem ter mais informação que outros.

É tentador oferecer uma viagem rápida sobre estes capítulos todos, que podia ser ao ritmo de 1 minuto por 1 capítulo para não demorar muito; faço, porém, uma opção diferente. Vou focar nos aspetos que mais me chamaram a atenção.

  • O que distingue a “economia da mesa de café” da análise económica? O olhar de detetive que é exigido – pensar nas “vitimas invisíveis” das decisões tomadas, perceber como todas as decisões se encaixam. Vai ser uma característica presente ao longo dos vários capítulos do livro.
  • O livro oferece uma digressão sobre o que é ser economista académico mas com intervenção na sociedade. As dúvidas, a tentação mediática, a armadilha dos rótulos e também os contributos que daí podem resultar. Alerta para os riscos, “o risco de perder a sua liberdade de pensamento” (p.83). É uma leitura útil para quem quiser perceber como apoiar a ligação da academia à sociedade (nas páginas 85 a 88). E mais à frente, p. 344 e seguintes, reflete sobre o papel dos economistas na (falta de) antecipação da crise financeira de 2008.
  • Porque a economia evolui na forma de olhar para os processos de decisão, temos o homo psychologicus, o homo socialis, o homo incitatus, o homo juridicus, o homo darwinus – ou como a economia incorpora hoje aspetos como confiança, generosidade, estereótipos e normas sociais.
  • As transformações trazidas pelo digital, pela facilidade de comunicação – o problema hoje é lidar com muita, demasiada (?), informação em trânsito. E os modelos económicos das plataformas digitais trazem novas necessidades de conhecimento, conceptual e aplicado. Para quem quiser fazer trabalhos de doutoramento, é encorajadora a frase (p. 388): “A análise económica está apenas a dar os seus primeiros passos na matéria”. Para os reguladores, significa abrir novos caminhos. Para os políticos, significa lidar com novas questões associadas à propriedade de dados e a novas formas de emprego.

Apesar de não ter sido escrito este mês, o livro toca em temas em discussão na sociedade portuguesa. Escolho três deles:

  • Arrendamento habitacional (p.68): “uma política que vise proteger os arrendatários em situação de incumprimento é, aparentemente, uma política generosa e humanista. Mas os incumprimentos levam os proprietários que arrendam os seus imóveis a selecionarem cuidadosamente os seus arrendatários”, logo os resultados podem ser diferentes dos pretendidos.
  • Mercado de trabalho (p. 254): “A ideia segundo a qual flexibilizar os despedimentos facilitaria a redução do desemprego é contra-intuitiva”, e aponta como benefícios de reforma do mercado de trabalho, “melhor emprego”, “custo mais reduzido para as finanças públicas e para o fundo de desemprego”; “o elevado número de empregos não criados todos os dias devido à reticência das empresas toca os anónimos: nenhum desempregado ou contratado a termo certo poderá identificar-se com esse emprego que nunca terá existido” – o “invisível” é dominado pelo “visível” (o saber que alguém foi despedido”). Mas a reforma de que fala Jean Tirole toca noutros elementos, como fazer com que as empresas tenham um custo em despedir de acordo com a capacidade de essa pessoa voltar a encontrar emprego: “a penalização paga pela empresa por cada pessoa despedida também a incentivará a investir no capital humano dos seus assalariados para os tornar facilmente reempregáveis”. Estas e outras ideias deste capítulo 9 são relevantes para a discussão em Portugal, e coincidem nuns pontos, complementam noutros, propostas que têm surgido de economistas nacionais.
  • Sobre rendas excessivas (p. 451): em contexto de informação assimétrica sobre os custos da empresa regulada, é preciso encontrar o “melhor compromisso entre limitação do lucro da empresa e incentivos”. E cria-se um problema – se a regulação for bem sucedida, a empresa regulada pode vir a ter lucros elevados, e logo haverá pressão política para que haja o “confisco das rendas criadas … pelas escolhas contratuais do poder político”. Diferente é o caso se essas rendas resultam apenas de poder de mercado ou de captura do regulador. Ou seja, há rendas que são inevitáveis, mesmo numa boa regulação, e outras rendas que devem ser evitadas.

Para terminar, um exemplo do economista académico que sai do seu canto de investigação e corre os riscos da intervenção pública, no capítulo sobre a encruzilhada da Europa (p. 291): “É difícil dizer antecipadamente que caminho a Europa tomará para resolver os seus problemas (…) Mas se nós, europeus, desejamos viver debaixo do mesmo tecto, devemos aceitar a ideia de perder um pouco mais da nossa soberania. E para o fazermos, nesta época de defensores da soberania, devemos reabilitar o ideal europeu e manter-nos unidos em torno deste ideal, o que não é tarefa fácil.”

Não deixem por isso de ler o livro, pela ordem e ao ritmo que quiserem. Pelo Bem Comum.

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Lei de Bases da Saúde (#1)

Antecipando o que provavelmente virá a ser uma série de comentários sobre a discussão das propostas para uma nova Lei de Bases da Saúde, deixo aqui o meu resumo da intervenção de Maria de Belém Roseira no I encontro FDC Consulting (5 de abril 2018).

A motivação para esta comissão para uma proposta de revisão oficial da lei de bases da saúde resultou de terem sido colocadas na mesa propostas para o efeito. [É por isso claro que não nasceu de uma necessidade sentida pelos agentes que trabalham no SNS.]

Esta revisão tem que ser feita no quadro da Constituição da República Portuguesa e suas implicações, que vão muito além do que está no artigo 64º, o mais conhecido quanto à saúde. Há implicações resultantes das disposições sobre dignidade da pessoa humana, por exemplo. Existem diversos artigos que são relevantes, incluindo o combate às desigualdades no território. Por isso, o ponto de partida da reflexão para a revisão conta sobretudo com juristas (conhecedores em detalhes dos preceitos constitucionais e de representantes dos doentes).

A lei de bases da saúde funciona sobretudo como enquadrado do desenvolvimento do SNS e da relação público – privado – social. Para um SNS que tem decisão muito centralizada para um país muito assimétrico nas suas necessidades e possibilidades de resposta.

Aspectos focados como merecendo reflexão a realizar: a) como resolver a colocação dos médicos no interior, e a necessidade de pensar em novos mecanismos; b) a importância da utilização dos sistema de informação – o conhecimento acompanha a pessoa [mas também poderá permitir o maior envolvimento do doente na gestão da sua situação, que poderá ser temporária ou permanente]; c) pensar no cidadão no centro do sistema como força central, discutir os problemas dos profissionais orientado para beneficiar o cidadão; d) a lei de bases deve ajudar a resolver os problemas, mas há aspectos que vão exigir intersectorialidade na saúde (segurança social, habitação, educação, etc…); e) promoção da saúde e prevenção da doença; f) saúde pública [será que é por aqui que se consegue libertar a capacidade de trabalho e vontade de fazer das novas gerações]; g) saúde mental; h) integração de cuidados; h) o papel da inteligência artificial e sua ligação à (re)humanização do contacto médico – doente (via libertação do tempo do médico), a humanização é empatia e é diferente de qualidade enquanto elemento técnico [nota mental: rever os dois filmes Blade Runner]; i) formação pré-graduada.

Foi também referido que as leis não resolvem os problemas, mas ajudam a enquadrar. Não podem é ficar letra morta. O que quer que seja que venha a ser aprovado terá que ser acompanhado para ser regulamentado e aplicado. [quanto disto poderá ser apanhado pelo ciclo político de eleições não é claro neste momento].

Houve no final uma referência à relação indirecta com a economia, a partir do valor da actividade económica [embora aqui me pareça que os dois planos ganham em ser pensados de forma separada, pois qualquer desenvolvimento da industria nacional de saúde terá que ser pensada para sobreviver num mercado global ou pelo menos europeu, e não em sobreviver por conta do SNS ou mesmo do sistema de saúde português].


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Encontro FDC “E se o SNS acabar?”

(aviso: este é um texto longo, e contém publicidade)

A Marina Caldas, jornalista há muito tempo dedicada aos temas de e à comunicação em saúde, lançou uma nova empresa, tendo o primeiro evento sido uma discussão sobre os caminhos do SNS, que teve lugar a 5 de abril de 2018. O tema está descrito aqui (facebook), e reproduzo para facilidade de leitura: “Neste primeiro encontro, que é também o encontro de lançamento da FDC Consulting, vamos apresentar-nos. Queremos dizer quem somos; mostrar do que somos capazes e, acima de tudo, queremos discutir com os diferentes parceiros do setor da saúde, mas de uma forma muito franca, um tema que émuito importante para todos os portugueses: o Serviço Nacional de Saúde(SNS).
E uma coisa é certa: de certeza que muitos já questionaram o(s) caminho(s) que o SNS está a seguir, e muitas questões são colocadas na mesa: Estamos aperder os direitos consagrados desde 1976? O SNS está cada vez menos público? O sector privado está a absorver verbas que deveriam ser destinadas
ao sector público? A equidade e a capacidade do sector público estão em risco?
E se o SNS acabar?
E são estas questões entre muitas outras – que queremos analisar neste primeiro encontro Fora da Caixa. Mas queremos fazê-lo de forma aberta e com toda a clareza. Gostaríamos muito que fizesse parte dos parceiros que estão disponíveis para se associarem a esta primeira reunião.”

Como tive o prazer de ser convidado a lançar a discussão, decidi fugir ao guião mais esperado (que caminhos leva o SNS), até porque os restantes intervenientes iriam certamente tocar no assunto, e optei por uma discussão diferente: E se o SNS acabasse? mesmo! o que seria a provável configuração do sistema de saúde português? o que gostaríamos e não gostaríamos nessa configuração?

Essa discussão tem duas utilidades, a meu ver. Primeiro, a vantagem do SNS não deve ser vista por comparação com o que havia nos anos sessenta ou no início dos anos setenta, mas sim em contraponto com o que seria um sistema de saúde assente num modelo diferente. Existem diversos países da OCDE sem SNS, e as pessoas desses países não reclamam a transformação do respectivo sistema para o modelo SNS (Holanda, Suíça, por exemplo). Invocar como alternativa ao SNS os cuidados de saúde dos anos sessenta é evitar a discussão sobre o modelo de sistema de saúde.

O segundo motivo é que o contraponto com um modelo alternativo, baseado no que vemos suceder noutros países, tornará mais claro o que se valoriza verdadeiramente no SNS de hoje, aspecto que será certamente relevante quando foram criadas recentemente duas comissões, uma para apresentar uma proposta de lei de bases da saúde e outra para elaborar um livro branco sobre o SNS.

O que é então um possível sistema de saúde para Portugal caso o SNS acabasse? (e irei incluir algumas observações decorrentes de comentários realizados no final da sessão)

Primeiro, um elemento quantitativo rápido: O SNS movimenta perto de 10 mil milhões de euros directamente, e pelo menos mais mil milhões indirectamente através de comparticipações que obriga os cidadãos a pagar; Cerca de 6 mil milhões de euros são para prestadores públicos, sendo que nos privados se inclui também a compra de medicamentos, serviços de análises e de laboratórios, etc. É um volume de fundos movimentado considerável.

SNS acabar significa: a) a proteção financeira automática a todos os residentes financiada por impostos gerais deixa de estar presente; b) a prestação de cuidados de saúde à população por organismos públicos desaparece.

O que surge então no seu lugar, no elemento de proteção e no elemento de prestação de cuidados?

Que efeitos serão de esperar? a) no acesso a cuidados de saúde e b) na saúde da população

Tomando primeiro o elemento de proteção: ficariam desprotegidos no primeiro impacto os que não tivessem seguro de saúde ou subsistema (baseado na profissão), e que não tivessem capacidade imediata de os subscrever; ficariam fora de proteção os aspectos excluídos das proteções de seguro de saúde – por exemplo, oncologia com despesas acima de um valor pré-definido. Mas após este primeiro impacto, o que surgiria como reação ou solução? a imposição de seguro, obrigatório regulado (existe na Holanda e na Suiça, por exemplo) ou seguro social como em França (financiado por contribuições de empregador e trabalhador)?

Em qualquer caso – haveria um novo papel para as companhias seguradoras – mas é provável que se desenvolvessem mais as redes de organização da prestação e que evoluíssem para um papel de seguradora especializada em saúde. Afinal, o espaço financeiro aberto pelo fim do SNS teria que ser preenchido, e despertaria interesse em mais entidades empresariais do que apenas as actuais seguradoras com produtos de saúde.

O que se poderá esperar? sem regulação, melhores contratos para cidadãos mais saudáveis, dificuldades para quem tiver doenças crónicas, e limites de cobertura para doenças de custo muito elevado (oncologia, será a preocupação) => perde-se a cobertura universal atual – menor acesso, menor saúde em grupos específicos da população 

Com regulação,  sobre coberturas e sobre prémios de seguro, sobre necessidade de adesão obrigatória por parte dos cidadãos – custos mais elevados, e alguns grupos poderiam acabar por não querer seguro – necessidade de sistema como o Fundo de Garantia Automóvel – não se atingiria a cobertura universal atual.

E para agregação eficaz dos riscos, haveria tendência para uma redução do número de entidades presentes, face ao atual número de seguradoras e redes de prestadores (como a Multicare)

A minha previsão é que haveria menos seguradoras (em sentido amplo) mas substancialmente maiores, para conseguir lidar com os riscos globais de saúde (e não apenas com os riscos “na margem” quando existe um SNS); é quase certa a perda de cobertura universal (dependendo da regulação que fosse criada); e haveria a necessidade de mecanismos adicionais para franjas populacionais mais complicadas (por diversos motivos); existiriam custos mais elevados de administração; e uma provável menor equidade no financiamento.

Olhando para a prestação de cuidados de saúde, acabar com o SNS significa, num primeiro momento: Centros de saúde e USF passam a ser cooperativas privadas, que contratam com as entidades seguradoras que existam os pagamentos dos cuidados que prestam; os grandes hospitais universitários são mantidos na esfera pública, em gestão conjunta com as universidades; restantes hospitais são transformados em entidades privadas; as entidades administrativas são reduzidas, e a rede de saúde pública  é mantida dentro da direção geral de saúde.

A evolução a partir daqui envolveria: elevados custos de transação no estabelecimento de contratos e problemas na gestão colegial de “cooperativas médicas” – concentração e profissionalização da gestão – emergem poucos grupos económicos, com elevada probabilidade agregando capacidade aos já existentes – entre 4 a 5 grandes grupos – e a possibilidade de crescimento das Walk’in clinics (Sociedade Francisco Manuel dos Santos), além do crescimento dos grupos económicos privados já presentes sobretudo na actividade hospitalar. Decorreria um menor interesse pelos cuidados de saúde primários, e prováveis dificuldades nos cuidados continuados – reforço do papel dos hospitais, eventualmente com uma componente de atendimento geral similar aos cuidados de saúde primários. Os cuidados continuados continuariam centrados no sector social, mas teriam novo tipo de contratos com as entidades privadas, em duas vertentes: proteção de seguro (quem pagaria por esses cuidados) e continuidade de cuidados assegurada pelos grupos prestadores.

Com o crescimento dos grupos económicos – com um ou dois novos a adicionar aos existentes, que cresceriam por aquisição, e o predomínio de relações com um número menor de seguradoras, seria de antecipar aumento das situações de autorização prévia para tratamentos de custo elevado. As listas de espera atuais no sector público seriam substituídas por preços mais elevados por aumento de capacidade de prestação.

As urgências continuariam mais ou menos congestionadas, dependendo dos preços que sejam acordados com as coberturas de seguro, e a disponibilidade da população para pagar out-of-pocket.

Dinâmicas de abertura e de encerramento de unidades de prestação de cuidados de saúde seriam mais ligadas à rentabilidade económica do que a objectivos sociais de cobertura geográfica, tendo como provável efeito o aumento das distâncias no acesso a cuidados de saúde em zonas remotas mas melhoria de acesso nas zonas urbanas mais densamente povoadas.

Problema a ser resolvido, que não existe hoje: procura de cuidados de saúde em situação aguda por pessoas sem seguro de saúde; esse problema pode ser solucionado com fundo privado, mas que onera os pagamentos de todos os que pagam, ou ter alguma forma de intervenção pública. A ausência de cobertura de seguro nalguns grupos da população daria azo a provável adiamento de procura de cuidados de saúde – gera casos mais graves em média.

Outras áreas: vacinação – mantendo-se coordenação e definição na esfera pública – Direcção Geral de Saúde – pela necessidade de assegurar pontos de vacinação – mas redução dos pontos de cuidados de saúde primários significa necessidade de pagar esse serviço noutras redes (de grupos económicos privados e/ou farmácias).

No campo dos medicamentos – cobertura de seguro poderá ser maior ou menor que a atual, sendo que se alargada implicará maior pagamento de prémios, e menos comparticipações out-of-pocket. A maior cobertura de seguro é antecipável apenas por Portugal ter neste momento uma elevada participação directa dos cidadãos nos medicamentos, mesmo depois das reduções substanciais de preços que houve desde 2011.

E seria antecipável uma evolução para referências internacionais de eficiência na prestação de cuidados de saúde? Aqui, um ponto de referência, um exemplo habitual de boa prática é a Kaiser Permanente, nos Estados Unidos, que tem à volta de 11 milhões de beneficiários, à volta de 200 mil trabalhadores, cerca de 21 mil médicos e 54 mil enfermeiros. De acordo com os últimos valores do INE, Portugal tem à volta de 10 milhões de habitantes, 50 mil médicos e quase 70 mil enfermeiros inscritos nas ordens. O Serviço Nacional de Saúde (2016) tem cerca de 10 milhões de pessoas cobertas (toda a população portuguesa), 122 269 trabalhadores, 26 mil médicos, 39 217 enfermeiros. Ou seja, a referência de melhor prática internacional remete para um modelo integrado com uma dimensão similar à de Portugal como um todo. O que significa uma pressão para a consolidação da oferta de seguro e da oferta de prestação.

Em resumo, se acabasse o SNS, quase necessariamente haveria custos mais elevados em geral, menor cobertura e mais desigual (em termos de grupos da população de maiores custos e desigualdades regionais), melhoria eventual na cobertura de despesas com medicamentos, menores listas de espera, maior utilização de cuidados hospitalares e de especialistas, em detrimento dos cuidados de saúde primários, e menor integração de cuidados. Quem beneficiaria mais: jovens no inicio de carreira profissional, pelo seu menor risco (mas não necessariamente ao longo do seu ciclo de vida); seguradoras com integração de gestão de redes de prestadores; e  grupos económicos centrados na componente hospitalar. Quem teria mais a perder: pessoas com mais de 45 anos, com condições crónicas; grupos de menor rendimento, que podem acabar por não fazer seguro.

E sobre a sustentabilidade?

Sustentabilidade técnica – investimento em equipamentos seria pago pelos preços estabelecidos, recursos humanos contratados com maior flexibilidade, formação de acordo com os sinais do mercado de trabalho

Sustentabilidade financeira – por definição existe, nem que seja por redução dos serviços prestados e/ou ausência de proteção (não ter seguro) de partes da população

Sustentabilidade social – tensão associada com a relação da população com as seguradoras e prováveis regras de autorização, reação à evolução dos prémios de seguro (na ausência da atual “anestesia fiscal”); diferente relacionamento dos profissionais com a gestão privada (face ao que sucede hoje com a gestão pública).

Como não houve periodo de perguntas e respostas, vou inferir as reações a este “sistema de saúde” alternativo com base nas intervenções seguintes. Tiveram todas como “coluna vertebral” a rejeição em pensar em algum sistema de saúde que não tivesse o SNS no centro. O que significa que nos quase 40 anos que leva, o SNS conseguiu ultrapassar a desconfiança inicial (a Ordem dos Médicos defendia então um caminho de medicina privada convencionada, que hoje está em declínio acentuado, a favor de modelos organizativos mais eficientes e centrados em grupos económicos de grande dimensão), e entrou definitivamente no imaginário social português. Foi geral a preocupação com o risco de degradação do SNS, e com a manutenção de cobertura de seguro pública mas também de prestação pública (como elemento de comparação para a própria prestação privada). Também houve a preocupação com ter o doente no centro do sistema – mas um sistema de saúde baseado em cobertura e prestação privadas também teria certamente esse foco no doente como centro – até porque dele dependeria a própria escolha dos doentes (ou dos seus representantes).

Em algumas intervenções surgiu também a discussão sobre os aspectos de fundos – percentagem do PIB dedicada à saúde, com alguma confusão entre o que é despesa pública e despesa total em saúde como proporção do PIB, e também algo que frequentemente não é referido – quanto da despesa total em saúde é decorrente de decisões tomadas no SNS (por exemplo, as comparticipações de medicamentos que resultam em pagamentos directos dos cidadãos estão associadas em grande medida a prescrições realizadas por médicos do SNS). Além de não ser claro o que significa a comparação com a média da OCDE, o que faz com que seja um ponto de referência? não é explicitado, e é referido apenas porque se está abaixo desse ponto de referência (tenho sérias dúvidas que houvesse o mesmo clamor para reduzir a despesa se estivesse acima, como já foi o caso). O importante não é esse ponto de referência é saber se gastamos bem ou mal, se obtemos resultados com o que se gastar a mais. Basta pensar que aumentar em 30% os salários de todos os profissionais de saúde do SNS aumentaria a despesa pública em percentagem do PIB mas seria muito diferente de aumentar a parte do SNS nos medicamentos no mesmo exacto montante monetário. Mas essa discussão ficará para outro momento.

Face à questão “E se o SNS acabar?”, a reação geral foi de recusar que acabe, com a preocupação centrada na componente de coesão social de cobertura universal da população, claramente mais focada que a divisão público privado (que é na verdade um aspecto importante mas instrumental no sistema de saúde).

Houve, no final, uma intervenção de Maria de Belém Roseira, a focar na revisão da Lei de Bases da Saúde, que ficará para o próximo post.

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 46 – Março de 2018)

A evolução dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE neste inicio de ano de 2018 é desoladora embora não totalmente inesperada. Depois de no final do ano de 2017 ter sido anunciada a “mãe de todas as regularizações”, seria de esperar que aparecesse mais dívida para pagar a par de uma menor pressão para uma gestão menos apertada nos hospitais (pois quase parecia prometida uma “recompensa” implícita para quem tivesse mais dívida). Mas era menos previsível que afinal nada acontecesse em termos dessa regularização, com o ministério das finanças a travar a fundo essa disponibilização de verbas. Como entretanto a dívida ou emergiu ou foi criada, as dificuldades são agora maiores do que se não tivesse havido anúncio de verba. O garrote financeiro inesperado depois da criação de um ambiente de regularização generosa das dívidas passadas acaba por dificultar ainda mais a gestão dos hospitais EPE. Desnecessariamente, parece-me.

Estas considerações surgem de se observar um aumento do ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso a partir de Dezembro de 2017, e que mesmo com apenas três observações se revela mais forte, praticamente o dobro, do que foi o ritmo de crescimento médio desde Agosto de 2015. Aliás, este ritmo dos últimos dois meses irá certamente abrandar, dado que presumivelmente reflete dividas que já existiam mas que apenas são agora reconhecidas.

O ritmo de crescimento médio esteve em cerca de 46 milhões de euros por mês durante o ano de 2017, duplicando a partir de dezembro de 2018, conforme se pode ver na análise de regressão realizada, em que o ritmo de crescimento nos últimos dois meses salta para 93 milhões de euros por mês.

Resta saber quais os custos, em termos de qualidade do serviço prestado, e em termos de descontrole de gestão também ele gerador de mais dívida no futuro, da atual situação face a alternativas de intervenção, incluindo na própria gestão dos hospitais com maiores problemas (como tenho referido noutros texts).

É compreensível que o ministério das finanças queira ter a certeza de boa aplicação dos fundos disponibilizados, mas deveria tê-lo feito antes de acertar e anunciar com o ministério da saúde que haveria uma regularização muito significativa dos pagamentos em atraso. E deveria fazê-lo não por via de “garrote financeiro”, e sim por via de uma avaliação rápida mas séria e profunda da qualidade de gestão de cada hospital, com alterações nas equipas de gestão se fosse necessário.

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 45 – Fevereiro de 2018)

O mês de Janeiro de 2018 trouxe, ao contrário do esperado, uma subida da dívida dos hospitais EPE. Face à anunciada regularização de dívidas, este dado é apenas compreensível à luz das informações entretanto saídas na comunicação social sobre o controle exercido pelo governo na utilização dessa verba O crescimento dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE de Dezembro de 2017 para Janeiro de 2018 deve corresponder então à não regularização de dívidas, à espera das autorizações para os pagamentos serem feitos, e à inclusão de mais dívida em pagamentos em atraso, para ser incluída nessa regularização. Nesse sentido, os valores de crescimento mensal não têm ainda grande significado. Em sentido estatístico estrito, o valor de crescimento mensal de Dezembro de 2017 para Janeiro de 2018 foi superior ao ritmo do ano de 2017, até Novembro. Teremos que esperar um pouco mais de tempo para perceber em que medida os anúncios de regularização de dívidas e novos mecanismos de controle que tenham sido colocados em funcionamento afectam a dinâmica dos pagamentos em atraso.

As várias noticias que têm saído sugerem que a regularização de pagamentos em atraso será acompanhada de um levantamento da situação (talvez à semelhança do realizado em finais de 2011, com a troika, se venham a encontrar várias dívidas ainda não contabilizadas – nesse caso, o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso registados nas estatísticas oficiais irá aumentar no(s) próximo(s) mes(es) – corresponde ao ritmo da primeira linha tracejada ascendente a preto, para o período Dez2011 a Maio2012 – será que a história se repete?).

Será também uma oportunidade para perceber até que ponto se poderia passar a ter um sistema de registo de dívidas tal que em futuros levantamentos deste género, as entidades que não tivessem registado dívidas para com elas por parte dos EPE abdicavam de receber, por não estar enquadrado em termos de despesa).

 

 

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