Momentos económicos… e não só


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A distância entre os títulos das noticias e o que lá está

a propósito da recente entrevista de Mário Centeno ao DN (aqui) e do titulo “quem-tem-2000-euros-de-rendimento-tem-uma-posicao-privilegiada”. A leitura da entrevista demonstra duas coisas:

a) que Mário Centeno deu uma resposta técnica e essencialmente correcta – ter 2000 euros de rendimento bruto por mês coloca essa pessoa pelo menos nos 20% com rendimento médio mensal mais elevado em Portugal (ver quadro abaixo, “roubado” do recente post do Pedro Romano sobre os efeitos redistributivos da proposta de orçamento).

b) que Mário Centeno ao usar o termo “posição privilegiada” estava certamente a pensar nessa resposta técnica e descuidou a conotação política que pode ter. Aliás, reconhece nessa mesma entrevista que este valor é baixo num contexto europeu. É útil por isso reproduzir a pergunta e a resposta:

Pergunta-“Mas como classificaria alguém que tem um rendimento bruto de 2000 euros por mês?”

Resposta- “Lá está, uma pessoa que tem um rendimento bruto de 2000 euros por mês está numa posição da distribuição de quem paga impostos em Portugal, altamente privilegiada. Se isto faz dessa pessoa uma pessoa rica ou não… no contexto europeu garanto-lhe que não faz. No contexto português, ela de facto está numa posição cimeira da distribuição de rendimentos. Justifica-se por isso que essa pessoa seja penalizada, do ponto de vista fiscal, pelo menos do ponto de vista relativo? Com muitos limites, porque senão deslaçamos também aquilo que é a coesão social.”

O que permite retirar que os salários são globalmente baixos em Portugal, o que se for procurado porquê revela que decorre da baixa produtividade por hora (e não do baixo número de horas trabalhadas) em Portugal.

E se toda a discussão do orçamento tem estado à volta de dois temas, redistribuição (onde se inclui o papel da carga fiscal) e “estímulos” expansionistas, é altura de pelo menos adicionar as preocupações com a produtividade, procurando saber para cada medida proposta qual o efeito sobre a produtividade e qual o canal desse efeito.

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Orçamento do Estado para 2016

Relatório disponível aqui, para leitura e comentário (se houver tempo) nos próximos dias.


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (10)

Em décimo lugar nos “12 trabalhos da reforma hospitalar” encontra-se “Desenhar políticas de medicamentos e dispositivos médicos eficazes, que consigam acomodar a inovação com o controlo da despesa;”.

Este “trabalho” tem um aspecto de curto prazo, acomodar a inovação no imediato, sendo que essa inovação quer ter um preço elevado. Tem também um aspecto de longo prazo, saber se os mecanismos utilizados para determinar os preços da inovação têm sido os adequados.

Neste campo, tenho actualmente uma apreciação que é negativa para os mecanismos que internacionalmente têm sido utilizados, ou melhor para uma utilização errada de mecanismos que foram criados para um fim e estão a ser utilizados para outro fim, por falta de visão das entidades reguladoras e pagadoras de medicamentos e dispositivos médicos.

Em particular, é necessário encontrar mecanismos de determinação de preços que sejam independentes da avaliação do valor social gerado, e que façam a divisão desse valor gerado, em lugar de se aceitar acriticamente que o preço de qualquer inovação é o preço mais elevado que a sociedade esteja disposta a pagar. Será nessa tensão entre contribuir para a remuneração da inovação e preços que se aproximem dos custos de oportunidade de produção (entendidos de forma lata, de modo a incluírem todos os custos relevantes) que se jogará o “acomodar a inovação com controlo da despesa”. Deve-se procurar seguir aqui os mesmos princípios que estão presentes quer no mercados em concorrência quer nos mercados regulados em diferentes áreas.

Não será um processo fácil, mas é desejável que seja pensado em todos os incentivos que cria (e no caso de Portugal será mais relevante o incentivo para a comercialização do medicamento no país do que o incentivo à inovação – não creio que haja qualquer inovação em medicamentos e/ou dispositivos médicos que seja desenvolvida tendo como referência o retorno obtido no mercado português), nos vários intervenientes (quem desenvolve e comercializa os novos produtos, quem paga, quem decide os consumos, quem beneficia da utilização destes produtos, quem aprecia e avalia as vantagens desses novos produtos).

Mas este trabalho extravasa em grande medida o campo da reforma hospitalar, por isso não é claro qual é mandato neste âmbito mais preciso. Retomando só o âmbito da reforma hospitalar e da despesa com medicamentos realizada nos hospitais, juntar inovação com controlo da despesa significa uma de três coisas forçosamente: reduzir o preço, reduzir a quantidade ou reduzir outra despesa para acomodar mais despesa vinda do campo de novos medicamentos e/ou novos dispositivos. Não é claro qual o caminho que virá a ser escolhido, nem qual é o melhor caminho.

 


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (9)

O trabalho 9 dos “12 trabalhos da reforma hospitalar” é “Desenvolver um plano para o acompanhamento dos doentes crónicos em articulação com os restantes níveis de cuidados”. Este é um objectivo importante, e implica transformações mais profundas do que possa parecer à primeira vista. Como primeiro passo será relevante conhecer qual a visão que preside ao plano que seja apresentado. E utilizo o termo “visão” para ligar ao que está apresentado no relatório Gulbenkian, que tem precisamente o titulo de “Uma visão para o futuro”. Em lugar de ser mais um plano que se traduz em dizer que os diferentes níveis de cuidados se têm que articular, é necessário pensar mais longe, e antever como se pretende que seja a vida dos doentes crónicos no futuro, e partir dessa “visão” para o que sistema de saúde, e o Serviço Nacional de Saúde como sua parte central, deve ter como organização e prestação de serviços. Dessa “visão” apresentada no Relatório Gulbenkian, um aspecto central é o papel dos cidadãos com condições crónicas no acompanhamento e gestão da sua doença, sendo papel dos serviços de saúde ajudar a construir e a apoiar esse papel. Não é um papel de responsabilidade financeira e sim um papel de melhor ajustamento do sistema de saúde às necessidades e às preferências de cada pessoa.

Desenvolver um plano obriga a ter uma visão clara do que se pretende alcançar, e que instrumentos se podem usar. Em termos de acompanhamento e articulação, há instrumentos organizacionais, instrumentos normativos e instrumentos financeiros. Quais vão ser considerados, como vão ser usados e em que intensidade, são três questões essenciais a ser analisadas quando o plano for disponibilizado, em comparação com a visão que seja estabelecida para orientar o plano.


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hoje, na visão online,

uma entrevista rápida sobre os desafios no campo da saúde (original aqui), que reproduzo (obrigado à Ana Margarida Carvalho pelas perguntas :D):

Screen Shot 2016-02-02 at 23.15.16Para o professor Pedro Pita Barros, as medidas anunciadas pelo novo Ministério da Saúde que mais suscitam o agrado mediático são também «as mais voláteis». A manutenção da Maternidade Alfredo da Costa provoca o aplauso da comunidade, mas não é, segundo o professor, a melhor solução a longo prazo. E a permanência de equipas de urgência que evitem os aneurismas não impedirá, avisa, o «evento adverso».

O anúncio de que quatro grandes centros hospitalares da Área Metropolitana de Lisboa irão passar a assegurar, ao fim de semana, as urgências de aneurismas e AVC através de escalas rotativas repõe os níveis de confiança dos utentes nos hospitais públicos?

Há uma diferença entre erro e evento adverso. Nunca será possível em medicina ter 100% de certezas e segurança, e mesmo com equipas em vigilância podem surgir situações extremas. Por exemplo, se houver uma equipa disponível mas surgirem dois casos, como resolver? Por outro lado, em média, há tempos de espera clinicamente aceitáveis para muitas intervenções, mas sempre que se espera pode acontecer algo. Estatisticamente irá sempre acontecer o acidental, nalgum momento.

E como comenta a decisão de o ministro Adalberto Campos Fernandes de não avançar com o encerramento da Maternidade Alfredo da Costa?

No caso da MAC, estando inserida no centro hospitalar de Lisboa central, e como se planeia construir um novo hospital, associado à circunstância da redução do número de partos na zona de Lisboa, a prazo, o que provavelmente fará sentido é ter uma maternidade moderna no novo hospital. E as equipas atuais da MAC terão toda a vantagem em irem para lá. Logo, não acredito que, a 10 anos, a melhor solução seja manter a MAC como está hoje

Numa perspetiva de política de saúde, já é possível fazer-se uma primeira avaliação das medidas do novo ministério?

O início de novos ciclos políticos leva sempre a uma apreciação dos desafios que se colocam a quem entra. No caso do Ministério da Saúde do XXI Governo, o programa eleitoral foi praticamente todo transportado para o programa do Governo, com ligeiras modificações. E no essencial o programa eleitoral tinha já um perfil relativamente completo. Em termos programáticos, o programa do Governo no campo da saúde segue uma linha geral de desenvolvimento do Serviço Nacional de Saúde, que, com maior ou menor retórica sobre políticas passadas, surge numa continuidade de décadas.

Mas quais os grandes desafios que este novo ministro vai enfrentar?

Desde os anos 2002 a 2005 há três desafios permanentes para o Ministério da Saúde, cuja evolução tem sido mais lenta do que o desejável. E esses desafios são reconhecidos e assumidos pela atual equipa do Ministério da Saúde: finalizar a reforma dos cuidados de saúde primários, com o aumento das unidades de saúde familiar (e simbolizada no objetivo de ter todos os residentes seguidos por um médico de família), finalizar a criação de uma rede dos cuidados continuados, e terminar a reforma hospitalar, iniciada com os hospitais SA, hoje EPE (Entidade Pública Empresarial).

Isso significa abrir mais hospitais?

Não, isso deverá significar muito mais do que apenas abrir ou fechar hospitais: deverão ser criados mecanismos automáticos de melhoria permanente. Não há aqui novidade conceptual, mas terá que haver a arte de encontrar as soluções e os meios necessários para a sua concretização.

Qual o problema mais constante, e ao longo dos vários governos, no nosso Sistema Nacional de Saúde?

Um problema permanente, em muitos lados e também em Portugal, é a existência de áreas menos atrativas para os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, etc). A aposta em mecanismos de mobilidade terá muito provavelmente de ir além de meros complementos salariais, e valerá a pena pensar em ideias diferentes.

Mas se os aumentos salariais não forem incentivos…

Neste ponto, um dos desafios para os novos responsáveis do Ministério da Saúde é conseguir precisamente encontrar modos inovadores de procurar levar profissionais de saúde para áreas geográficas mais desprotegidas. Criatividade na diversidade, dado que o local poderá exigir atuações diferentes, terá de ser parte da solução.

Por várias vezes o Partido Socialista disse que o Sistema Nacional de Saúde estava subfinanciado. Onde se vai buscar o dinheiro?

É um aspeto que a meu ver merece atenção especial, e sobre o qual ainda pouco foi dito. Como se assegurará o equilíbrio financeiro nas diferentes unidades que formam a prestação de cuidados de saúde do SNS? As reposições de cortes salariais vão exigir reforço de verbas, e é verdade que o PS frequentemente argumentou que o SNS estava subfinanciado. Com o novo Governo é de esperar que as organizações de profissionais de saúde venham reclamar novas condições remuneratórias. Quem teve reduções de preços nos bens e serviços de saúde que vende ao SNS durante os últimos anos também procurará algum alívio. Por outro lado, a criação de dívidas em atraso no SNS tem vindo a diminuir desde há praticamente um ano, o que é essencial para uma boa gestão. O equilíbrio na componente orçamental é, por isso, um elemento a seguir com atenção, e quais os mecanismos irão ser utilizados pelo Governo para assegurar esse equilíbrio.


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União Europeia, instrumentos e sector da saúde

Interessante discussão no dia de ontem, numa conferência organizada pelo European Social Observatory, sobre como os aspectos institucionais da União Europeia afectam as políticas na área da saúde. Interessante quer do ponto de vista interno – papel das country specific recommendations e do semestre europeu como instrumento de coordenação das políticas macroeconómicas e reacções dos países a esse papel, quer do ponto de vista externo – acordos internacionais como o actual tratado em negociação com os Estados Unidos. Uma intervenção de uma pessoa da Comissão a dizer que desde que as contas públicas estejam equilibradas, pouco têm a dizer sobre como os países gastam em despesas públicas em saúde, e que nos casos de intervenção nem sempre defenderam cortes nas despesas de saúde, tendo no caso de Chipre uma preocupação com a cobertura universal de todos os cidadãos, e no caso do aconselhamento à Roménia a preocupação de reforçar as despesas em saúde. Também a referência a um crescente aligeirar das country specific recommendations para não serem excessivamente intrusivas nos estados membros.

Antes disso, uma visão sobre a mobilidade de doentes depois da directiva de cuidados transfronteiriços – numa síntese, não existe com significado em lado nenhum; e sobre a mobilidade de profissionais de saúde, existe há mais de uma década e não se prevê que pare, havendo cada vez mais fluxos migratórios dentro da União Europeia (o que para Portugal significa que a crescente emigração irá provavelmente continuar mesmo com as reposições salariais e alguma melhoria nas condições de trabalho que venha a ocorrer nos próximos anos).

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fim de tarde em Bruxelas, com céu azul

 


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (8)

O ponto seguinte dos “12 trabalhos da reforma hospitalar” é “Reforçar a ambulatorização dos cuidados a todos os níveis, nomeadamente pelo aumento da cirurgia de ambulatório”. Neste ponto há essencialmente o retomar de uma política e trajectória anteriores. O valor da taxa de ambulatório é já relativamente elevado em muitos hospitais, e margem de progressão vai sendo menor à medida que se atingem valores elevados.

 

O capítulo 8 do volume “Políticas Públicas em Saúde 2011-2014: avaliação do impacto” apresenta uma visão do que sucedeu nos últimos anos, e basicamente aqui não será preciso grande esforço para se manter a tendência prévia. Resta saber que objectivos serão estabelecido e que instrumentos serão considerados. Até porque da experiência recente, não há uma identificação clara de quais são os instrumentos que são eficazes e dentro destes quais são os eficientes, dado que o que funciona num hospital não é o que funciona noutro hospital. As soluções terão que ser encontradas caso a caso, ou descoberta a regularidade que faz um instrumento funcionar.

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