Momentos económicos… e não só


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SNS aos 40 anos, na Ordem dos Médicos

Ainda no ritmo das várias comemorações dos 40 anos do SNS, realizou-se uma sessão no dia 20 de setembro de 2019, na sede da Ordem dos Medicos, sobre os desafios que se colocam ao SNS.

Olhemos então para o tema, e para (alguns) elementos do que foi a discussão na primeira  parte da manhã.

Proponho dividirmos os desafios em grupos de acordo com serem desafios associados a restrições ou constrangimentos, ou desafios que correspondem a ambições, ou princípios base, para o SNS. E de serem desafios imediatos (no curto prazo), ou desafios que vão exigir um maior trabalho.

A ideia inicial foi criar uma lista de tipos de desafios, para ver quais eram os mencionados na sessão em que participei. O quadro abaixo apresenta os meus desafios iniciais, entre parêntesis coloco quem os mencionou, e se estiver em itálico corresponde a desafios em que não pensei antecipadamente e que foram introduzidos na discussão.

Desafios: Ambições / principios base Constrangimentos/ restrições
Curto prazo ·      Proteção financeira e pagamentos directos

·      Mecanismos de melhoria contínua na gestão do SNS

·      Relação Médico – doente (NH, FF)

 

 

·      Qualidade da gestão intermédia do SNS (acesso, listas de espera) (NH)

·      Renovação de equipamentos no SNS (NH)

·      Profissões de saúde (salários e horários), ou relação médicos – SNS (NH, FF, MG)

·      Resposta integrada (RD)

·      Financiamento do SNS e dívidas (NH)

Médio e longo prazo ·      “horses for courses” (PPPs, concorrência, outros instrumentos…)

·      Visão de longo prazo de percursos profissionais (NH, FF, MG)

·      Necessidade de alterar a procura para se ter um SNS robusto, resiliente e sustentável (nas suas quatro dimensões – financeira, técnica, social e política)

·      Respeito pelas preferências individuais dos cidadãos nas escolhas – condições para vida saudável e de acordo com os objectivos de vida de cada cidadão (NH)

·      Cuidados de saúde primários como ponto central da coordenação de cuidados

·      Digital como instrumento de mudança (de cultura de prestação de cuidados, emergência de novas profissões) (RD)

·      Promoção da saúde (NH, FF, MG)

·      Crise de reconhecimento do SNS (GF)

·      Transparência (GF)

·      Canais de comunicação do SNS com os cidadãos (GF)

·      Mecanismos de financiamento do SNS (atendendo a nível de financiamento e incentivos)

·      Preços na aquisição de bens e serviços (exemplo: medicamentos)

 

Mencionados também por NH – Nadim Habib, FF – Filipe Froes, GF – Graça Freitas, MG – Miguel Guimarães, RD – Raquel Duarte

Em itálico, os que foram adicionados (e bem) durante a sessão. A classificação na matriz é da minha responsabilidade.

Além dos desafios, alguns comentários adicionais, decorrentes do que foi dito na sessão:

a) integração de cuidados – é fácil, demasiado fácil, concordar com a proposta de integração de cuidados; mas “integração” trás consigo uma ideia de integração organizacional (ou quase), com regras de articulação, que não são verificadas nem usadas. E se tem ou precisa de regras não vai ser flexível, adaptada à necessidade de decisão local que seja necessária. A meu ver, será melhor falar em coordenação, que permita a utilização de vários mecanismos, incluindo “preços internos”, para que haja partilha dos ganhos de melhor coordenação dos cuidados prestados. Coordenação significa que não é preciso haver um líder da “organização”, e sim várias organizações que têm de falar e de partilhar as vantagens que possam existir da coordenação dos cuidados que prestam.

b) Nadim Habib lançou a ideia de ser necessário um diagnóstico. Confesso que a primeira reação foi a de que já temos bons roteiros (relembro o relatório gulbenkian de 2014, Um futuro para a Saúde, que me parece ainda bastante atual como visão). A diferença está se, em linha com o resto da apresentação, Nadim Habib pretende um diagnóstico que use mais o lado do cidadão do que os “actores habituais” dos serviços de saúde anunciarem o que o cidadão tem de querer. Assim talvez haja alguma novidade, na procura de responder à heterogeneidade de preferências dos cidadãos.

c) interessante a “rebeldia” de Filipe Froes contra a utilização de certas métricas para caracterizar o SNS. Tem alguma razão. As métricas devem corresponder a objectivos do sistema de saúde. Ter mais (cirurgias, consultas, médicos, enfermeiros) não é um fim em si mesmo. Pode ser bom sinal, se corresponder a satisfazer necessidades da população que não são evitáveis. Pode ser um mau sinal, se corresponder a um acréscimo por necessidades que seriam evitáveis.

d) assinalo também o “desabafo” de Graça Freitas sobre a falta de reconhecimento do SNS, nomeadamente pelos profissionais de saúde, e pelo desânimo que sentem em trabalhar no SNS nos dias de hoje. Ideia de alguma forma retomada por Miguel Guimarães na sua intervenção, sobre como se sentem os médicos no SNS de hoje. Interessante o anúncio de uma reflexão sobre repensar e refazer o relatório das carreiras médicas (creio que foi esta a expressão usada).

e) Falou-se de promoção da saúde, mas rapidamente, e creio que é por ser difícil fugir aos lugares comuns que têm estados presentes. A este respeito, para daqui a umas semanas, sugiro acompanhar o que será o relatório do EC Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health, com sessão pública a 23 de outubro (ver  aqui, e termos de referência aqui, o relatório preliminar estará disponível em breve).

 

(fotos retiradas do facebook da ordem dos médicos)

 

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“The role of data in health economics”, for a data scientists’ audience, by an economist

Tive o desafio da Data Science Portuguese Association para falar sobre “the role of data in health economics” (obrigado Guilherme Ramos Pereira!). Entre apresentar um paper (singelo) ou fazer uma apresentação genérica, a escolha acaba sempre na última – apesar de usar dados não sou data scientist, mas para quem possa ter interesse, deixo aqui a apresentação de hoje. Calculo que as discussões sérias tenham surgido depois.

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 58/59 – Julho/Agosto 2019)

Após o tempo de férias, é tempo de retomar a análise da evolução dos pagamentos em atraso (dívidas) dos hospitais EPE. Os dois últimos valores publicados em Julho e Agosto (referentes respectivamente a Junho e Julho) mostram uma diminuição da dívida em Junho, resultado provável da utilização de verbas adicionais que foram anunciadas no início do ano, seguido de novo crescimento (acelerado face ao período imediatamente anterior à queda de Junho de 2019). É um movimento que tem sido regular, na figura abaixo é fácil identificar essas situações – a linha vermelha, no início de 2017, tem esse efeito, tam como sucede novamente no final de 2017, com a linha laranja (que foi o momento, felizmente curto, de maior crescimento das dívidas em atraso). Durante a maior parte do ano de 2019, o ritmo de crescimento, descontadas as injeções de verbas, foi mais lento do que em 2018 (26 milhões de euros/mês nos primeiros meses de 2019, contra quase 34 milhões de euros/mês na maior parte do ano de 2018). O salto dado em Julho de 2019 ainda não pode ser considerado uma nova tendência em termos quantitativos (por ter apenas um ponto de crescimento, com cerca de 70 milhões de euros), mas é mais um ponto de quebra instantânea, e em que a primeira observação depois dessa queda não é diferente do padrão histórico passado. As diferentes regularizações vão levar à comparação dos stocks de dívida entre momentos. Em período eleitoral, irá certamente haver o esforço de se dizer que a dívida é mais baixa hoje do que foi no passado; escolhendo adequadamente o ponto de comparação isso será sempre possível. Mas dificilmente se poderá afirmar de forma séria que o problema dinâmico está resolvido, e que as causas deste persistente crescimento dos pagamentos em atraso estão identificadas e alteradas. É notório que houve um esforço diferente no último ano e meio, com algumas iniciativas com a intenção de alterar as causas (despejar dinheiro com verbas adicionais, sem mais nada, não é uma uma dessas iniciativas; a criação da estrutura de missão conjunta entre ministério das finanças e ministério da saúde é uma dessas iniciativas – como discutido em posts anteriores).

Para o período eleitoral que se aproxima, veremos se as diferentes propostas de programa dos vários partidos incluem elementos de solução desta questão, e em caso afirmativo, que equilíbrio procuram encontrar entre a ação macro (verbas disponibilizadas, valor e como deve ser calculado, em versão do jargão popular no sector: como terminar com o subfinanciamento crónico) e a ação micro (como levar a um melhor funcionamento dos hospitais, que lhes permita ser eficientes no sentido de utilizar apenas os recursos necessários e suficientes para o que lhes é solicitado em termos assistenciais, ou em versão mais directa: reduzir o desperdício de recursos).

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outro país, problemas iguais (saída de médicos para o estrangeiro)

na questão de retenção de médicos no sector público, notícia referente à região de Aragon em Espanha, mas que omitindo as referências geográficas corresponde ao que vem sendo também dito em Portugal pela Ordem dos Médicos – a dificuldade em reter médicos (provavelmente, profissionais de saúde de forma mais geral) está presente em toda a Europa da Sul, incluindo também a Itália no grupo de países com médicos a exercerem no estrangeiro. Se a pressão de maior procura por parte do Norte da Europa, e há a necessidade de criar condições para reter a prazo esses profissionais no Sul da Europa, dificilmente a solução estará em limitar o número de vagas nas faculdades de medicina – em linguagem económica pura e dura, lidar com aumentos de procura através de limitações na oferta só aumenta o problema.


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trabalho concluído – task shifting em serviços de saúde

É sempre bom dar por terminado trabalho, neste caso no contexto do Expert Panel on Efficient Ways of Investing in Health, com o documento sobre o que é e o que se pode / deve esperar do chamado task shifting em saúde. Relatório disponível aqui. Versão resumida (factsheet 1 folha) aqui.


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#bomsenso

A propósito das declarações de Francisco Ramos ao Expresso sobre as taxas moderadoras:

a) as taxas moderadoras não são um instrumento de financiamento do sistema, dado o seu pouco peso no montante global de financiamento da saúde, e por isso a “embirração” com as taxas moderadoras não pode ser justificada deste modo;

b) as taxas moderadoras, conjugadas com as isenções existentes, não são barreira à utilização necessária de cuidados de saúde – a redução das taxas moderadoras não vai beneficiar desempregados, pessoas de baixos rendimentos, pessoas com incapacidades, doentes crónicos, grávidas ou jovens com menos de 18 anos, dadores de sangue, et., pelo simples de motivo de terem isenção. (Não consigo dizer os números exactos de isentos porque a informação pública sobre os mesmos parou em Agosto de 2018, ver aqui)

c) as taxas moderadoras podem desencorajar alguma procura desnecessária e orientar, por terem valores diferentes, mais facilmente para o recurso aos cuidados de saúde primários do que às urgências hospitalares.

d) totalmente de acordo com Francisco Ramos em que mais importante do que as taxas moderadoras, em termos de dificuldades financeiras das famílias que residem em Portugal, são as comparticipações nos medicamentos. Ver aqui a situação como avaliada em 2012 (p. 35 e seguintes), mas que dados mais recentes confirmam.

[nota: alterado o número de isentos, para colocar link para o portal da transparência do SNS, com os valores disponíveis, 18.07.2019]

 


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Sobre “O estado da nação e as politicas públicas 2019” – Saúde

O relatório “O estado da nação e as políticas públicas 2019” teve ontem alguma atenção,  em que o destaque foi dado ao que seria a proposta de resolver o financiamento do Serviço Nacional de Saúde através da expansão da ADSE, contida no Capítulo dedicado ao sector da saúde e assinado por Tiago Correia. Lendo as 6 páginas dedicadas à saúde neste relatório (link acima, para quem as quiser ler), constata-se que o destaque não corresponde ao que é a proposta feita neste capítulo. Mas já lá vamos.

A intenção dos coordenadores deste volume foi, certamente, a de ter capítulos não muito longos, o que obriga a ter uma capacidade de síntese e de seleção muito grande. Se o objectivo é fazer um diagnóstico do sector público da saúde, esperar-se-ia que as afirmações apresentadas remetessem para as fontes de informação que as sustentam (e que terão de ser mais do notícias de imprensa). E não há esse cuidado com a profundidade desejável – por exemplo, no caso da equidade, remete para o Relatório de Primavera do OPSS apresentado o ano passado (amanhã teremos a atualização do Relatório de Primavera/Verão do OPSS). Mas se o objectivo é a análise das políticas públicas, importaria ter identificado que políticas públicas tiveram como objetivo resolver problemas de acesso, que efeitos seria de esperar (ou se na sua preparação e justificação estavam apresentados os respectivos objectivos), e o que sucedeu. Custa-me também ver uma referência ao Euro Health Consumer Index (ver uma visão critica deste índice aqui, na sua utilização para avaliação do sistema de saúde) e não haver referência ao relatório de acesso produzido pela ACSS (ainda não atualizado, infelizmente).

Mas este grau de detalhe dificilmente seria compatível com as poucas páginas que podem ter sido atribuídas ao autor para escrever. A sua opção centrou-se não em políticas no lado da prestação de cuidados de saúde, e sim sobre se o objetivo global de concretizar a cobertura universal se encontra satisfeito. O argumento principal, se percebi correctamente, é a necessidade de mais financiamento. Para resolver essa necessidade, parte-se da constatação que as pessoas estão dispostas a pagar mais para o sector da saúde, demonstrado pela existência da ADSE. E defender esta disponibilidade a contribuir com o exemplo da ADSE é diferente de defender a abertura da ADSE.

Num segundo momento, é defendido então que poderia ser constituído um seguro de saúde universal, com contribuições à semelhança da ADSE. Não é claro se depois o modelo de prestação é similar ao da ADSE, ou se os fundos recolhidos servem para reforçar o orçamento da ADSE mas com um modelo de prestação diferente.

Mas vale a pena dividir esta proposta em dois elementos. Primeiro, o que corresponde ao reforço de financiamento do SNS. Segundo, como são usados os fundos adicionais que fossem recolhidos daqui.

Reforçar o financiamento do SNS desta forma terá que ser obrigatório, e como tal será igual a imposto sobre o rendimento a uma taxa marginal de imposto constante (uma percentagem do rendimento). O que significa que é essencialmente um aumento de IRS com outro nome, com uma progressividade de imposto diferente da do IRS. O que se está realmente a propor é alterar o IRS como forma de financiamento do SNS. Se este seguro de saúde público estiver ligado à situação laboral de cada pessoa, terá os problemas (reconhecidos aliás no texto) de como lidar com quem não tem fontes de rendimento explícitas. Não é claro porque é melhor este imposto ou o IRS para o efeito de financiar o SNS. Pode-se argumentar que é um imposto dedicado, mas nada impede que depois da sua criação a transferência do orçamento do Estado para o SNS diminua, para aumentar o papel deste seguro de saúde como fonte de receita pública. E claro tem-se que perceber que a progressividade (no rendimento) que é alterada pelo formato deste imposto é a pretendida socialmente, ou não. Também relevante é o efeito que possa ter no mercado laboral (se tiver valor significativo), uma vez que aumenta a diferença entre salário bruto e salário líquido recebido. Assim, como proposta, a ideia de um seguro público de saúde adicional que  tem contribuições com base no rendimento necessita de muito mais detalhe, e não é claro para mim que não venha a ter contradições com outros princípios (como a equidade no financiamento). A noção de que o seguro de saúde público possa ser um “subsistema público da generalidade da população” é contraditória, porque se é para a generalidade deixou de ser subsistema. E a organização da ADSE para financiar a prestação não é compatível com princípios adquiridos de organização do SNS – por exemplo, a ADSE permite a consulta directa de especialistas no sector privado sem ter a coordenação/orientação de um médico de família. Mas isto leva-nos directamente ao segundo ponto.

O segundo aspecto é sobre o que se faz com esses fundos. Se não reforçarem apenas o SNS e tiverem regras especificas de aplicação, pode-se facilmente estar a criar disfuncionalidades no SNS. A discussão neste campo também não é muito clara, mas encerra desde logo, a meu ver, um equívoco (comum, aliás). A ideia de que um seguro de saúde público adicional irá “organizar o financiamento público da prestação privada evitando concorrência e falta de transparência na relação público-privada” não tem justificação. Por um lado, não é explicitado o que é a “falta de transparência” – se se refere ao que tem sido freqüentemente referido como ter profissionais de saúde a trabalhar no sector público e no sector privado, esse é um problema que está associado com a forma de financiamento (parece-me). Se for apenas uma questão de pagar mais pela exclusividade, pode ser feito no contexto do reforço de orçamento do SNS.
O “evitando a concorrência” é também ilusório – a menos que se proíba o exercício da medicina privada, não será possível evitar que um cidadão, pagando do seu bolso ou recorrendo a um seguro privado, escolha ir a um prestador privado em vez de usar o SNS. Estão em concorrência, inevitavelmente. O que se quer dizer é certamente algo diferente, mas que tem de ser tornado mais claro o que é. Além disso, concorrência significa possibilidade de escolha do cidadão, e possibilidade de renovação do prestador de cuidados. A ideia de que a concorrência é sempre má não é boa. Sobre o papel da concorrência no sector da saúde, sugiro esta leitura.

Sobre o capítulo em geral, não querendo ser um capitulo de revisão ou de diagnóstico, deveria ter-se centrado mais no desenvolvimento técnico da proposta que faz – que problema quer resolver, que evidência há desse problema, que opções existem, porque a opção escolhida domina (qual o critério usado para fazer a escolha), teria sido uma forma mais fácil de dar a perceber a proposta, Os dois primeiros elementos (qual o problema, e alguma evidência, estão lá, mas não os outros elementos).