Momentos económicos… e não só


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Uber, mytaxi e outras coisas

Hoje é dia de manifestação contra a Uber (mas curiosamente não contra a mytaxi, uma rede concorrente, que envolve os táxis tradicionais). Esta manifestação surge mesmo depois de há uns tempos ter sido anunciado que há 17 milhões de euros para modernizar os táxis (ver aqui). Ou seja, a opção nacional é por pagar a uns para fazer (os táxis, pelo menos alguns) o que outros fazem como modelo de negócio (a Uber).

A pergunta que me fica na mente é se os táxis não melhorariam o seu serviço e atenção ao cliente se a Uber (ou outra rede concorrente) continuar a exercer pressão. Como em todos sectores sobre pressão, alguns operadores não se ajustam e saiem, mas outros conseguem então vingar. O sector do calçado é um exemplo de como essa reconstrução de um sector tradicional é possível. Com apoios, certamente, mas também sem dramas excessivos quanto à renovação natural das empresas em actividade.

Até certo ponto, o que está subjacente a esta “luta” é uma tensão entre duas visões diferentes de funcionamento da economia: a protecção e o subsídio para quem está no mercado versus permitir que quem ofereça o melhor serviço ao cliente possa vingar e mesmo substituir quem não o faz.

Por exemplo, se em vez de regulamentar, regular, e ter que monitorizar, os serviços de táxi nos aeroportos (reconhecidamente com falhas quando o cliente quer ir para perto, ou para mais perto daquilo que o taxista pretende, e com falhas na cobrança de valores abusivos a passageiros que não conheçam a cidade) porque não ter mesmo uma zona destinada a recolher passageiros que marquem taxi por aplicações (Uber, mytaxi, internet, outras possibilidades que existam) em alternativa? a pressão para melhorar seria imediata e com menor necessidade de monitorização e regulação.

Claro que já sei que há quem queira falar de impostos, licenças, etc., mas esses problemas, a existirem, são problemas que se resolvem certamente. A tensão de fundo não me parece que seja essa, é mesmo sobre como deve funcionar a economia e como a inovação deve ocorrer.

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 24 – Abril 2016)

No segundo aniversário deste observatório mensal da dívida dos hospitais, a principal conclusão é a manutenção do que se já pode considerar como tendo sido a inversão da tendência de redução da dívida dos hospitais EPE. Esta inversão ocorre no final do Verão de 2015, com o ponto de viragem a surgir de Setembro para Outubro.

Não é claro se o efeito das notas de crédito de final do ano se encontra já incorporado e/ou se houve pagamentos com fundos disponíveis nos hospitais, como aventado em comentário ao Observatório mensal do mês de março. A esse efeito estar incluído, plausível por o acréscimo de dívida ter sido menor que no mês anterior, então a tendência de crescimento da dívida dos hospitais torna-se preocupante. Esses efeitos não foram suficientes para gerar um decréscimo da dívida em março face ao mês anterior.

O ritmo de crescimento estimado é de 20 milhões de euros por mês, o que no final do ano dará 240 milhões de euros de dívida adicional. Também preocupante é a tendência de subida da dívida de outras entidades da saúde além dos hospitais EPE, que embora quantitativamente pequena sempre soma mais 3 milhões de euros em março.

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tend8= tendência desde o Verão de 2015 – cerca de 20,4 milhões de euros/mês


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“Administração de hospitais e gestão da saúde”, por Alexandre Lourenço

(post gémeo com o bloggersdasaude)

Um dos autores do bloggersdasaude publicou um texto no Público, disponível aqui.

O texto toca em alguns pontos relevantes e sensíveis:

a) necessidade da capacitação da gestão intermédia – embora quando se fala em sistema de saúde se pense frequentemente apenas em médicos e enfermeiros, há outros profissionais envolvidos, incluindo entre esses a própria gestão, e a chamada gestão intermédia (os que gerem as unidades de saúde em posições abaixo de conselhos de administração, de uma forma simples). É essencial que estejam preparados, e como refere Alexandre Lourenço, com formação contínua e processos de recrutamento adequados (o que significa “adequado” será objecto de longa discussão, adivinho…)

b) a (eventual) leitura que se possa fazer de uma “carreira fechada” é, a meu ver, algo desfasado dos tempos que correm. O que conta é a formação que se teve, não o local onde esta decorreu. E se por um lado há formação específica que é preciso ter nalgumas posições de gestão e administração, noutras não será necessário – por exemplo, numa gestão de tesouraria de um grande hospital o conhecimento especifico necessário nada terá a ver com a saúde (um grande hospital é uma grande empresa neste aspecto – não noutros, porém).

c) o papel da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), uma escola de reputação e história em Portugal – mas que hoje em dia concorre com formações dadas por outras escolas, nacionais e internacionais. Para manter o seu tradicional papel de relevo, a ENSP tem que acompanhar a evolução dos tempos (e procura fazê-lo, tanto quanto sei), mas não significa que se possam ignorar as ofertas de formação de outras universidades.

d) sobre exercício tutelado da profissão – não creio que seja um bom caminho nem que as funções a serem desempenhadas assim o exijam. Mais relevante é garantir a qualidade do recrutamento que é feito, bem como ter um modelo de formação específica e contínua (e neste ponto estou de acordo com Alexandre Lourenço). Agora, esse modelo de formação deve ser centralizado ou a “especificidade” estende-se à própria organização?

Comentários e ideias para a discussão? o Alexandre Lourenço certamente agradece todas as visões!


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Medicamentos biossimilares – orientação formal

Os medicamentos biossimilares são medicamentos, como o nome diz, similares a outros medicamentos, medicamentos biológicos em particular (que são medicamentos produzidos a partir de células vivas). Não são “iguais” no sentido em que um genérico é “igual” ao medicamento original. A produção de um medicamento biossimilar implica um passo de inovação que não está presente nos genéricos (onde o conhecimento da estrutura química é em grande medida suficiente para a replicação do produto). Não sendo exactamente “iguais”, os biossimilares têm que demonstrar a capacidade de alcançar os mesmos objectivos terapêuticos dos medicamentos biológicos que servem de referência – têm que funcionar da mesma forma. A produção de biossimilares introduz então um elemento de concorrência, e permite que se desenvolva a capacidade de ter menores custos de produção e logo de tratamento. Mas como o processo produtivo é mais complexo, não será de antecipar que se observem as reduções de preços que normalmente estão associadas com a presença de medicamentos genéricos.

A Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica emitiu uma “Orientação” (disponível aqui) onde reconhecendo as especificidades dos biossimilares e a importância de se conseguir ligar efeitos a medicamentos (nomeadamente no caso reacções adversas) toma uma posição de apoio à utilização de biossimilares. Esta é orientação que faz todo o sentido, e que permite obter os mesmos resultados com menores custos (e logo contribui para a eficiência do sistema de saúde).

Resta agora saber em que medida os médicos irão, ou não, utilizar esta possibilidade.


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Acesso e contacto com o SNS

Entre as várias decisões que têm vindo a ser tomadas pelo Ministério da Saúde, expressas em diplomas legais, a preocupação com o acesso aos cuidados de saúde tem sido evidente. E uma dessas decisões consistiu em dar prioridade (dentro do mesmo nível de gravidade da situação) no  atendimento nos serviços de urgência aos doentes que sejam reencaminhados de outro ponto de entrada – cuidados de saúde primários ou linha de atendimento saúde24. Também foi eliminada, em Novembro de 2015, a diferença de valor da taxa moderadora consoante o horário de atendimento nos cuidados de saúde primários.

Estas decisões correspondem a um (bom) uso dos elementos preço (taxa moderadora) e tempo para levar o cidadão que se sinta doente a uma melhor utilização do Serviço Nacional de Saúde, para ele e para o próprio SNS. Em particular, será importante uma maior utilização da Linha Saúde24, como forma de melhor organizar o próprio contacto do doente com o SNS, uma vez que nos vários inquéritos realizados sobre o comportamento dos cidadãos quando se sentem doentes a linha Saúde24 raramente aparece como uma primeira opção. Já o recurso aos cuidados de saúde primários cresceu de 2013 para 2015.

A redução dos casos pouco urgentes e susceptíveis de serem resolvidos sem recurso a serviços de urgência será o efeito esperado destas diversas medidas, traduzindo-se num melhor acesso das situações intermédias de gravidade (as situações de verdadeira emergência não terem aqui alteração), numa melhor organização dos serviços de urgência e em menores custos para o Serviço Nacional de Saúde.

Dois aspectos adicionais que será interessante ver, no prazo de 6 meses a um ano, como evoluem são:

a) quais o grau de referenciação para as urgências hospitalares e o grau de resolução nos cuidados de saúde primários? (se houver um maior afluxo de doentes aos cuidados de saúde primários em consultas não programadas, a resposta é tratar ou remeter para o hospital?)

b) será que os cidadãos vão “aprender” a usar o algoritmo de decisão da Linha Saúde24 indicando sintomas que levam a uma referência para o hospital, e com isso utilizam a chamada apenas com o intuito de ganhar tempo no atendimento da urgência hospitalar?

 

 


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60% de quota de mercado para medicamentos genéricos: é um objectivo relevante?

Na semana passada, diversas notícias referiram a intenção de adoptar medidas que procurem aumentar a quota de mercado de medicamentos genéricos, com um objectivo de 60% até ao final da legislatura, 2019,  (ver aqui notícia do Diário de Notícias, e aqui a notícia no Expresso). Em particular, é referido que o anterior mecanismo adoptado para estimular a  venda de medicamentos genéricos não produziu os resultados pretendidos, e que agora se pretende introduzir uma remuneração fixa por embalagem de medicamentos genéricos vendidos.

O ponto de partida para esta ideia é simples: se a margem para a farmácia tem uma componente que é uma percentagem do preço, e se o medicamento genérico tem preço mais baixo, a farmácia terá menos interesse em disponibilizar o genérico face a um medicamento de preço mais elevado. Com a alteração da regra de remuneração, então haverá um maior equilíbrio entre a margem que a farmácia recebe quando vende um medicamento genérico e quando vende um medicamento de marca, e como o preço dos primeiros é mais baixo, ficam preenchidas as condições para se venderem mais genéricos, deixando farmácias, Serviço Nacional de Saúde e utentes melhor do que antes.

Sendo a situação descrita clara, o problema está em que esta é uma descrição incompleta da realidade dos números, e a preferência por genéricos pode vir a resultar em discriminação injustificada de umas empresas face a outras. Vejamos porquê.

O pressuposto do argumento pode ser ilustrado com um exemplo fictício muito simples: ter-se um medicamento (que já teve patente), denominado o original, e um medicamento genérico, que é nos seus efeitos similar ao medicamento original.

Se o medicamento original tiver um preço de 30 e o medicamento genérico tiver um preço de 10, então se a margem da farmácia for dada por uma regra que seja receber 1 € + 10% do preço do medicamento, então dispensar o medicamento genérico dá-lhe uma margem de 2 euros enquanto dispensar o medicamento original dá-lhe uma margem de 3 euros. (tantos os preços como as regras das margens são fictícios e apenas para ilustração do argumento)

A preferência da farmácia para que seja dispensado o medicamento original é evidente. E a medida anunciada o que faz é dizer que se for vendido um medicamento genérico então a parte fixa da remuneração é 2 euros, fazendo com que então as duas margens, a do medicamento original e a do medicamento genérico, se igualem.

Toda esta lógica baseia-se no pressuposto que os preços dos medicamentos originais são sistematicamente superiores aos preços dos medicamentos genéricos. Ora, esse é um pressuposto que deve ser verificado olhando para os preços realmente praticados. Nalguns casos, tal será verdade – o preço do medicamento original é substancialmente superior, ainda, ao preço do medicamento genérico. Mas noutros casos, o preço do medicamento original não é muito diferente do preço do medicamento genérico.

Retomando o exemplo acima, se o preço do medicamento original for 10 euros em vez de 30 euros, então não há diferença de preço face ao medicamento genérico, e a remuneração fixa adicional ao medicamento genérico traduz-se numa vantagem artificial, numa discriminação que deixou de ter justificação. Na verdade, se os preços dos medicamentos genéricos e dos medicamentos originais estiverem alinhados, a quota de medicamento genéricos não é um objectivo que continue a fazer sentido.

Ora, se adoptarmos a visão de que um medicamento original com preço muito próximo do medicamento genérico deve ser visto como incorporando ele próprio as vantagens de preço usualmente atribuídas aos medicamentos genéricos, pode-se definir o medicamento original como sendo um pseudo-genérico (comporta-se como genérico em termos de preços). Assim, a quota de mercado relevante para aferir do potencial ganho, em termos de menor despesa para o utente e para o Serviço Nacional de saúde, não é a quota de mercado dos genéricos e sim a quota de de mercado de todos os medicamentos que têm preço que possa ser denominado como correspondendo a uma situação de concorrência no mercado (ou seja, a quota de mercado dos medicamentos genéricos acrescida da quota de mercado dos medicamentos que sendo originais têm preço semelhante ao dos medicamentos genéricos correspondentes). Se esta quota for igual ou superior a 60%, então alcançar o objectivo de ter maior quota de medicamentos genéricos através de uma remuneração adicional na margem da farmácia corresponde na realidade a maior despesa do Serviço Nacional de Saúde – se os medicamentos genéricos e o original têm essencialmenre preços similares aumentar a quota de mercado dos primeiros à custa do segundo não leva a qualquer vantagem de preço, e como se estará a pagar mais pela dispensa do genérico, o SNS acabará por ter uma despesa superior.

Claro que o efeito final dependerá das diferenças de preços que ainda existam entre os medicamentos genéricos e os medicamentos originais que estes possam substituir em termos de utilização. No trabalho sobre politicas públicas na saúde realizado no ano passado (disponível aqui), o capítulo 10 introduzia estes conceitos e com valores referentes a 2014, havia um número considerável de situações em que os medicamentos originais tinham preço similar ao dos medicamentos genéricos. Desconheço como a situação tenha evoluído, mas será relevante saber para se poder avaliar que efeitos produzirá realmente a política anunciada.

 

 

 


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Do dia de ontem, o Conselho Nacional de Saúde

Do comunicado do Conselho de Ministros de 7 de abril de 2016:

“1. O Conselho de Ministros aprovou o decreto-lei que estabelece o regime jurídico do Conselho Nacional de Saúde, dando execução ao previsto na Lei de Bases da Saúde.

A criação do Conselho Nacional de Saúde, no dia em que se comemora o Dia Mundial da Saúde, concretiza um dos compromissos do Programa do XXI Governo Constitucional no que respeita ao reforço do poder do cidadão no Serviço Nacional de Saúde. Um compromisso que visa garantir a participação dos cidadãos utilizadores do SNS na definição das políticas, contando com a intervenção das autarquias e dos profissionais, bem como das universidades e institutos superiores politécnicos, para além de representantes indicados pela Comissão Permanente da Concertação Social, Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida e das Regiões Autónomas, como forma de promover uma cultura de transparência e prestação de contas perante a sociedade.

Trata-se de um órgão consultivo do Governo, independente, composto por 30 membros, que vai garantir a participação das várias forças científicas, sociais, culturais e económicas, na procura de consensos alargados relativamente à política de saúde.

O Conselho Nacional de Saúde tem presente as melhores práticas internacionais e traduz o que os estudos de reflexão na área da saúde consideram ser importante para definir uma visão para o futuro e ter uma perspetiva de conjunto do sistema.”

Tenho alguma curiosidade sobre o que será o papel, sobretudo cruzando com o que estava no Relatório Gulbenkian liderado por Nigel Crisp (p.30):

“A Comissão sugere que o Governo dê início à criação de um novo pacto, mas que o Conselho Nacional de Saúde aqui proposto seja incumbido do seu desenvolvimentoe funcione como consultor quanto à sua forma final. (…)

Conselho Nacional de Saúde – uma aliança de toda a sociedade – que terá a tutela do pacto e da visão para o futuro e providenciará aconselhamento sobre as políticas de saúde. (…)

Ao elaborar esta proposta, a Comissão recomenda que o Conselho Nacional de Saúde seja um organismo consultivo que defenda os valores fundadores do SNS, apoie e aperfeiçoe a visão aqui enunciada e adopte um conjunto explícito de princípios basilares para um sistema de saúde e de cuidados de saúde sustentável e de elevada qualidade. Estes valores, visão e princípios poderão subsequentemente ser utilizados na elaboração das suas recomendações.”

A proposta Gulbenkian dava um papel activo e até com poder de iniciativa (elaborando recomendações), mas o tom de “consultivo” no comunicado do Conselho de Ministros pode também ler-se como só reagindo a pedidos do Governo (esperemos que não seja essa a prática que se instale). Também o papel dos cidadãos é menos claro do que gostaria. E esperar que o funcionamento do Conselho Nacional de Saúde não venha a ser puramente decorativo por virtude da sua composição.

É ter a esperança de que não seja uma boa ideia destruída por má execução (e aqui parte do papel cabe ao Governo mas parte maior cabe a quem fizer parte do Conselho Nacional de Saúde).

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