Momentos económicos… e não só


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Sobre “O estado da nação e as politicas públicas 2019” – Saúde

O relatório “O estado da nação e as políticas públicas 2019” teve ontem alguma atenção,  em que o destaque foi dado ao que seria a proposta de resolver o financiamento do Serviço Nacional de Saúde através da expansão da ADSE, contida no Capítulo dedicado ao sector da saúde e assinado por Tiago Correia. Lendo as 6 páginas dedicadas à saúde neste relatório (link acima, para quem as quiser ler), constata-se que o destaque não corresponde ao que é a proposta feita neste capítulo. Mas já lá vamos.

A intenção dos coordenadores deste volume foi, certamente, a de ter capítulos não muito longos, o que obriga a ter uma capacidade de síntese e de seleção muito grande. Se o objectivo é fazer um diagnóstico do sector público da saúde, esperar-se-ia que as afirmações apresentadas remetessem para as fontes de informação que as sustentam (e que terão de ser mais do notícias de imprensa). E não há esse cuidado com a profundidade desejável – por exemplo, no caso da equidade, remete para o Relatório de Primavera do OPSS apresentado o ano passado (amanhã teremos a atualização do Relatório de Primavera/Verão do OPSS). Mas se o objectivo é a análise das políticas públicas, importaria ter identificado que políticas públicas tiveram como objetivo resolver problemas de acesso, que efeitos seria de esperar (ou se na sua preparação e justificação estavam apresentados os respectivos objectivos), e o que sucedeu. Custa-me também ver uma referência ao Euro Health Consumer Index (ver uma visão critica deste índice aqui, na sua utilização para avaliação do sistema de saúde) e não haver referência ao relatório de acesso produzido pela ACSS (ainda não atualizado, infelizmente).

Mas este grau de detalhe dificilmente seria compatível com as poucas páginas que podem ter sido atribuídas ao autor para escrever. A sua opção centrou-se não em políticas no lado da prestação de cuidados de saúde, e sim sobre se o objetivo global de concretizar a cobertura universal se encontra satisfeito. O argumento principal, se percebi correctamente, é a necessidade de mais financiamento. Para resolver essa necessidade, parte-se da constatação que as pessoas estão dispostas a pagar mais para o sector da saúde, demonstrado pela existência da ADSE. E defender esta disponibilidade a contribuir com o exemplo da ADSE é diferente de defender a abertura da ADSE.

Num segundo momento, é defendido então que poderia ser constituído um seguro de saúde universal, com contribuições à semelhança da ADSE. Não é claro se depois o modelo de prestação é similar ao da ADSE, ou se os fundos recolhidos servem para reforçar o orçamento da ADSE mas com um modelo de prestação diferente.

Mas vale a pena dividir esta proposta em dois elementos. Primeiro, o que corresponde ao reforço de financiamento do SNS. Segundo, como são usados os fundos adicionais que fossem recolhidos daqui.

Reforçar o financiamento do SNS desta forma terá que ser obrigatório, e como tal será igual a imposto sobre o rendimento a uma taxa marginal de imposto constante (uma percentagem do rendimento). O que significa que é essencialmente um aumento de IRS com outro nome, com uma progressividade de imposto diferente da do IRS. O que se está realmente a propor é alterar o IRS como forma de financiamento do SNS. Se este seguro de saúde público estiver ligado à situação laboral de cada pessoa, terá os problemas (reconhecidos aliás no texto) de como lidar com quem não tem fontes de rendimento explícitas. Não é claro porque é melhor este imposto ou o IRS para o efeito de financiar o SNS. Pode-se argumentar que é um imposto dedicado, mas nada impede que depois da sua criação a transferência do orçamento do Estado para o SNS diminua, para aumentar o papel deste seguro de saúde como fonte de receita pública. E claro tem-se que perceber que a progressividade (no rendimento) que é alterada pelo formato deste imposto é a pretendida socialmente, ou não. Também relevante é o efeito que possa ter no mercado laboral (se tiver valor significativo), uma vez que aumenta a diferença entre salário bruto e salário líquido recebido. Assim, como proposta, a ideia de um seguro público de saúde adicional que  tem contribuições com base no rendimento necessita de muito mais detalhe, e não é claro para mim que não venha a ter contradições com outros princípios (como a equidade no financiamento). A noção de que o seguro de saúde público possa ser um “subsistema público da generalidade da população” é contraditória, porque se é para a generalidade deixou de ser subsistema. E a organização da ADSE para financiar a prestação não é compatível com princípios adquiridos de organização do SNS – por exemplo, a ADSE permite a consulta directa de especialistas no sector privado sem ter a coordenação/orientação de um médico de família. Mas isto leva-nos directamente ao segundo ponto.

O segundo aspecto é sobre o que se faz com esses fundos. Se não reforçarem apenas o SNS e tiverem regras especificas de aplicação, pode-se facilmente estar a criar disfuncionalidades no SNS. A discussão neste campo também não é muito clara, mas encerra desde logo, a meu ver, um equívoco (comum, aliás). A ideia de que um seguro de saúde público adicional irá “organizar o financiamento público da prestação privada evitando concorrência e falta de transparência na relação público-privada” não tem justificação. Por um lado, não é explicitado o que é a “falta de transparência” – se se refere ao que tem sido freqüentemente referido como ter profissionais de saúde a trabalhar no sector público e no sector privado, esse é um problema que está associado com a forma de financiamento (parece-me). Se for apenas uma questão de pagar mais pela exclusividade, pode ser feito no contexto do reforço de orçamento do SNS.
O “evitando a concorrência” é também ilusório – a menos que se proíba o exercício da medicina privada, não será possível evitar que um cidadão, pagando do seu bolso ou recorrendo a um seguro privado, escolha ir a um prestador privado em vez de usar o SNS. Estão em concorrência, inevitavelmente. O que se quer dizer é certamente algo diferente, mas que tem de ser tornado mais claro o que é. Além disso, concorrência significa possibilidade de escolha do cidadão, e possibilidade de renovação do prestador de cuidados. A ideia de que a concorrência é sempre má não é boa. Sobre o papel da concorrência no sector da saúde, sugiro esta leitura.

Sobre o capítulo em geral, não querendo ser um capitulo de revisão ou de diagnóstico, deveria ter-se centrado mais no desenvolvimento técnico da proposta que faz – que problema quer resolver, que evidência há desse problema, que opções existem, porque a opção escolhida domina (qual o critério usado para fazer a escolha), teria sido uma forma mais fácil de dar a perceber a proposta, Os dois primeiros elementos (qual o problema, e alguma evidência, estão lá, mas não os outros elementos).

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 57 – Junho 2019)

Tendo saído o valor de Maio para os pagamentos em atraso, no boletim de execução orçamental de junho de 2019, é possível atualizar a análise da evolução recente. E embora não o valor referente a maio de 2019 não saia muito da linha histórica recente, olhando numa perspectiva mais longa conseguimos encontrar neste momento regularidades que apontam para alguma mudança positiva. Em concreto, os dois períodos mais recentes de tendências cortadas por regularizações ou injeções extraordinárias de dívidas, correspondendo a Abril-Novembro 2018 e depois Dezembro 2018 a Maio 2019, são diferentes no seus ritmos médios de crescimento em valor absoluto, cerca de 32 milhões de euros/mês e cerca de 21 milhões de euros/mês, respectivamente (note-se que em ambos os períodos ocorreu um momento de cerca de três meses de estabilidade dos pagamentos em atraso). Ainda assim, pode-se agora, embora apenas com 6 meses, sugerir que há um abrandamento no ritmo de crescimento da divida dos hospitais EPE. É uma boa noticia, sobretudo quando se compara com os ritmos de crescimento entre Janeiro de 2017 e Fevereiro de 2018. Contudo, uma comparação com outros períodos revela que não são ritmos de crescimento anormais. De  Setembro de 2015 a Novembro de 2016, o ritmo de crescimento nesse período foi essencialmente similar ao registado desde Dezembro de 2018 até Maio de 2019. Ou seja, a melhoria é por confronto com o passado recente, mas não é um valor anormalmente baixo. O principal risco, neste momento, é que, tal como em 2015, o aproximar das eleições se traduza numa menor capacidade / interesse em manter sob controle o crescimento dos pagamentos em atraso.

Na primeira figura abaixo, tem-se os ritmos de crescimento, assinalando as semelhanças com cores idênticas entre períodos. O primeiro quadro de resultados apresenta as estimativas de ritmos de crescimento com as tendências “iguais” tratadas em conjunto, enquanto no segundo quadro as tendências mais recentes (tend11 e tend12) são estimadas em separado, para que se possa confrontar com a opção de serem tratadas em conjunto com os períodos passados similares.

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Opinião na TSF (#n+2)

Para esta semana, o que me chamou a atenção foi o trabalho, pedido pelo secretário de estado dos assuntos fiscais, sobre os benefícios fiscais – a repercussão pública não foi grande, o texto mais interessante é o de Susana Peralta no Público.

Mas deveria criar espanto e estranheza que existam mais de 500 benefícios fiscais (que deveriam ser uma excepção e não uma regra), e que para 127 deles o grupo de trabalho não tenha conseguido encontrar justificação razoável para a sua existência.

Dado que implicam despesa pública considerável no sentido de despesa não arrecadada, é bom que antes de aumentar impostos ou rever taxas de IRS, se pense no que fazem estes benefícios (só para dar uma idea, de acordo com a conta satélite da saúde publicada pelo INE, só estes benefícios fiscais na saúde têm uma magnitude similar a todos os prémios de seguro de saúde).

O texto e o som disponíveis aqui.


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a minha Opinião na TSF (#perdi-a-conta+1)

Esta semana inicialmente tinha pensado num tema para o futuro, mas afinal acaba por ser um comentário a mais uma decisão na área da saúde – a eliminação de taxas moderadoras nos cuidados de saúde primários e nos exames pedidos pelo SNS. Aqui mais do que a racionalidade das medidas, chamou-me a atenção o argumento de se estar a procurar aumentar o acesso aos cuidados de saúde – ora, se é essa a preocupação então o primeiro passo deveria ser perceber onde estão as despesas das famílias com gastos de saúde – olhando para a conta satélite da saúde, os números mais recentes dizem que do total pago directamente pelas famílias cerca de 30% vai para consultórios privados, cerca de 25% vai para despesas em farmácias (muita desta despesa em medicamentos comparticipados), e menos de 2% é gasto em taxas moderadoras em cuidados de saúde primários do SNS. Sobre a despesa com meios de diagnóstico prescritos pelo SNS não se consegue separar do total, sendo este total cerca de 10% de toda a despesa das famílias. Assim, se a preocupação é aliviar a despesas das famílias não se entende a opção de ir pelas taxas moderadoras. Adicionalmente, 62% da população está isenta de taxas moderadoras, incluindo situações de dificuldade económica e de doença crónica. Tudo isto levou à crónica de hoje, que pode ser ouvida aqui.


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TSF Opinião (# perdi a conta…)

Retomo hoje o que pretendia que fosse um hábito de introduzir o motivo da crónica TSF da semana. No caso de hoje, o tema foram os prémios dados a alguns trabalhadores da TAP. Por ter estado fora uns dias, quando cheguei fui surpreendido pelo assunto, que incluía já chamada de gestores ao ministro, e uma tentação de sermos “microgestores” da TAP olhando para os prémios. Se cada um pode fazer julgamentos sobre os méritos, ou falta deles, dos prémios atribuídos, e numa empresa com maioria de capital público mas gestão privada, pareceu-me razoável pensar se o acionista público deveria ter essa posição. Este foi o ponto de partida, e daqui dois elementos me pareceram relevantes para destaque: por um lado, não sabemos que objetivos do acionista público foram transmitidos à gestão da TAP e que limitações (não ter prejuízos? por exemplo); por outro lado, a serem corretas, houve posições dos representantes do estado, transformadas em decisões, que depois não foram respeitadas pela gestão executiva (no que me parece ser um mau sinal para o futuro). Os prémios atribuídos podem parecer estranhos, até podem ser justificados internamento por contratos ou por decisões de gestão, mas há mais motivos para olharmos para a gestão da TAP para lá dos prémios.

A crónica está disponível aqui.


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Lei de bases da saúde: take 4

Não estava a contar voltar ao tema da lei de bases da saúde. Como as última semanas foram “animadas” nesta discussão, com revelação de documentos (privados?), duas cartas abertas, uma delas do primeiro-ministro, pressão por noticias mediáticas a incidir sobre os hospitais PPP, acaba por ser necessário voltar ao tema.

Mais do que expressar outra vez a minha opinião sobre a exclusão, ou não, das PPP do sistema de saúde, por via legal, importa olhar com cuidado para argumentos que têm sido apresentados.

Tomemos em primeiro lugar o argumento, invocado por várias vezes, de que um hospital PPP só faz o que está contratado, Um exemplo desse argumento: “os hospitais PPP prestam exclusivamente os cuidados de saúde que estão estabelecidos no seu contrato e os hospitais de gestão pública estão obrigados à cobertura universal e geral” (Ana Jorge, Expresso, 4 de maio de 2019);  “Os estabelecimentos com gestão pública estão obrigados à cobertura universal e geral, enquanto os estabelecimentos com gestão privada só estão obrigados à cobertura contratual” (carta ao secretário-geral do PS, 30 de abril de 2019, Jornal Público).
Esta posição, ou argumento conforme se queira chamar, é, pelo menos, incompleto. Induz em erro, pelo que é preciso ser claro no que está dito e na sua relação com a realidade.
Os hospitais PPP são hospitais do SNS. Não há qualquer dúvida quanto a essa característica (significa por isso que a cobertura da população que dão é a cobertura que o Serviço Nacional de Saúde lhes definiu e para usar o termo “cobertura” como equivalente de serviços prestados, à semelhança das frases acima atadas).

Ou seja, o que se critica nas afirmações é a escolha que o SNS fez do que colocou no contrato com a entidade privada de cada PPP. A forma como é referido induz a pensar que é um problema de cobertura criada pelo parceiro privado quando na verdade, a existir problema, terá sido originado pelo parceiro público.

Mas usar aqui o termo “cobertura” é incorrecto. Este termo remete para a responsabilidade de uma entidade em assegurar o acesso a cuidados de saúde por parte da população. Ora, essa responsabilidade é, e não deixa de o ser nas PPP, do Serviço Nacional de Saúde.

O Serviço Nacional de Saúde é que decidiu que a forma operacional de garantir essa cobertura seria, nalguns casos, por serviços prestados por hospitais públicos com gestão privada (as PPP).

Noutros casos, é garantida por hospitais de gestão pública. Noutros ainda, o Serviço Nacional de Saúde contrata outros prestadores, do sector privado (entidades com ou sem fins lucrativos).

A transferência da responsabilidade da cobertura é o que tecnicamente se designa por “opting out” . Não é uma opção que se possa confundir com o que são parcerias público-privadas. Não é o que está em causa nesta discussão.

Dirão que esta distinção técnica não é relevante. O que importa é que os hospitais de gestão pública do SNS fazem muito mais que os hospitais com a gestão privada. Mas também essa comparação não é adequada: O Serviço Nacional de Saúde estabelece um “contrato” diferente com a gestão pública dos hospitais. Implicitamente, e para corresponder ao espirito da afirmação “cobertura geral e universal”, o que se quer dizer é que os hospitais de gestão pública podem gastar o que quiserem que o dinheiro aparecerá sempre.

Se assim não for, e se os hospitais públicos tivessem que respeitar escrupulosamente o orçamento que o serviço Nacional de Saúde lhes atribui, deixariam de atender a população algures no Outono de cada ano, num razoável número deles.
O contrato equivalente de uma PPP não é difícil de estabelecer segundo o espirito dessa cobertura geral e universal: bastava que o contrato PPP dissesse que a gestão do hospital do SNS nesse regime não teria limitações na sua actividade, bastando apresentar a “conta” da despesa realizada no final do ano.

Este contrato aberto para uma PPP não daria bom resultado, tal como não dá na gestão pública dos hospitais do SNS quando se gera o sentimento de que toda e qualquer despesa será paga, mais cedo ou mais tarde. O sempre presente problema dos pagamentos em atraso pelos hospitais de gestão pública é disso testemunho (ainda que aqui também haja uma boa dose de orçamento insuficiente).

O que se critica na gestão PPP é uma das suas vantagens: garantia para o Serviço Nacional de Saúde de só pagar aquilo que contratar. É aceitável que se diga que não se quer a opção das PPP apenas porque não se gosta da gestão por privados. Usar o argumento da “cobertura” é simplesmente errado e leva uma percepção distorcida da situação.

Um segundo argumento é que se gastam perto de 500 milhões de euros por ano com PPP dos hospitais. Terminando a frase neste ponto, pode ficar a sensação de que esses 500 milhões de euros poderiam ser usados de outra forma no SNS. Uma vez mais, não dizer tudo induz em erro. Esses são milhões só poderiam ser usados de outro modo se estes hospitais encerrassem. Não creio que seja isso o que se pretende. Não encerrando os hospitais, o que é pago pelo contrato de uma PPP para a gestão de um hospital do SNS terá que ser transferido como orçamento para o mesmo hospital se este tiver gestão pública, Aliás, será interessante ver se no caso do Hospital de Braga, que irá deixar de ser uma PPP em breve, o orçamento atribuído pela SNS será igual ao que resultaria da continuação do contrato PPP por mais dois anos como pareceu ser, a dada altura, a intenção do SNS (Governo).

O terceiro argumento é o da maior ou menor eficiência da gestão privada dos hospitais do SNS face à gestão pública. Ora, na parte financeira, com os contratos PPP a serem cumpridos sem renegociações substanciais dos valores a pagar aos parceiros privados, será muito difícil argumentar que foram ruinosos como despesa para o SNS. Na parte de qualidade, a avaliação realizada no contexto do SINAS – sistema de avaliação de qualidade criado e gerido pela Entidade Reguladora da Saúde, colocam as PPP numa patamar de topo. Resta por isso atirar com casos mediáticos que denigram a imagem das PPP. Infelizmente, também se podem encontrar facilmente situações pontuais de mau funcionamento dos hospitais públicos, e não é por isso que se reclama que devam ser privatizados, no que seria uma reacção em espelho à que se tem procurado criar. Por exemplo, e numa busca rápida no google, a noticia “avarias diárias no hospital [de gestão pública] reduziram tempo de vida a doentes com cancro” não motivou o pedido de que fosse privatizado como solução (provavelmente, por ser público seria defendido que deveria receber mais dinheiro, enquanto se fosse uma noticia sobre um hospital privado se pediria o seu encerramento).

A comparação, internacional e em vários momentos do tempo, entre a gestão pública e a gestão privada não tem sido conclusiva sobre qual delas é dominante, no sentido de uma gestão pública ser sempre melhor ou ser sempre pior que uma gestão privada (há várias revisões de literatura que podem ser consultadas sobre este tema, para o leitor que estiver interessado). Para Portugal, quem quiser comparar indicadores de gestão PPP com outros hospitais públicos (de gestão pública), pode utilizar o site de benchmarking da ACSS (os hospitais PPP estão no grupo B).

O elemento fundamental não é a natureza da gestão, e sim o contexto em que essa gestão se desenvolve. E aqui sabemos um pouco mais, que certas regras permitem ou dão origem a melhor gestão, enquanto outras têm o efeito contrário. E essa complexidade transporta-se também para saber se a gestão das PPP é melhor ou pior que a gestão pública. Para ilustrar com um par de elementos que faz essa diferença. A gestão privada no âmbito de um contrato PPP permite definir claramente o que é pago e por quanto é pago. Em serviços que seja fácil estabelecer estes elementos, é provável que a PPP funcione bem, e que a possibilidade de o contrato não ser renovado se não houver desempenho adequado seja indutor de boa gestão. A gestão pública, se assente numa lógica de tudo o que se gasta é pago (pelo contribuinte) facilmente resulta em despesa e serviços prestados excessivos (no sentido em que não trazem sequer benefícios para os doentes ou para a população). Mas se estivermos a falar de serviços onde há grande incerteza sobre o que vão ser as terapêuticas necessárias e os custos que vão ter, então a rigidez do contrato PPP, vantajosa noutras circunstâncias, torna-se uma dificuldade. Na ocorrência de situações não antecipadas, a gestão pública terá vantagem de flexibilidade sobre a gestão privada no contexto PPP (e não é por acaso que os principais diferentes entre gestão privada da PPP e a entidade pública contratante ocorram em aspectos não antecipados). Esta discussão não é nova, aliás. Se recuarmos 10 anos (menos um mês), um relatório de 2009 discutia essas vantagens e desvantagens.

Resumindo, os argumentos que pretendem a proibição das PPP no sector da saúde não me parecem razoáveis. E, como já referi noutros posts, permitir a possibilidade das PPP não obriga a que todos os hospitais (ou uma sua maioria) sejam geridos nesse regime (não será desejável, é necessário que Serviço Nacional de Saúde mantenha capacidade de gestão hospitalar própria).


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 56 – Maio 2019)

Por motivos vários, houve um intervalo na escrita. Hoje retomo o observatório mensal (bem, desta vez foram dois meses) dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE. A principal novidade é que no mês passado havia algum conforto pela estabilização do momento dos pagamentos em atraso, este mês passou a desconforto com nova subida, que é suficientemente grande para se aproximar bastante da tendência histórica de crescimento (no gráfico usual, abaixo, o último valor  está só ligeiramente abaixo da linha de crescimento comum dos últimos dois anos e meio). Também no passado houve períodos de dois ou três meses de estabilidade (ou quase) dos pagamentos em atraso, que depois retornaram rapidamente para os seus valores históricos de crescimento.

Havia alguma esperança de estabilidade (ou seja, pouco ou nenhum crescimento positivo dos pagamentos em atraso), como possível resultado da Estrutura de Missão para o controle desta evolução (e doutros aspectos). Mas ainda não é aparente esse efeito. Veremos nos próximos meses se a criação de maior autonomia para quem tem menores dívidas tem algum efeito, bem como o estabelecimento de um plano faseado (por anos) de regularização destas dívidas.

Estas medidas, que individualizam alguns hospitais face a outros, vão obrigar a uma análise um pouco mais sofisticada, uma vez que os valores agregados poderão mascarar situações individuais que interessa conhecer (na resposta a essas medidas).

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