Momentos económicos… e não só


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Sobre o Relatório de Primavera (#2)

Continuando a leitura e os comentários ao Relatório de Primavera 2017, o Capitulo 4 trata da equidade nos cuidados de saúde. Depois de uma passagem pelos principais conceitos do que significa equidade em saúde, há a apresentação de cálculos próprios. Baseados no inquérito nacional de saúde (realizado em 2014/2015), é documentada a existência de diferenças marcadas de acordo com o rendimento no auto-reporte de necessidades não satisfeitas devido a dificuldades financeiras. As áreas mais problemáticas são os cuidados dentários (no que é uma característica infelizmente permanente do sistema de saúde português, e que apenas agora começa a ter atenção do Serviço Nacional de Saúde, e que é comum a vários outros países) e as consultas na área da saúde mental.

O conceito de necessidades não satisfeitas tem sido crescentemente usado como base para dificuldades de acesso, e de um ponto de vista filosófico há alguma discussão que merece ser realizada – o que é uma necessidade de acesso a cuidados de saúde adequada? Basta um cidadão “sentir” que tem necessidade para se justificar o acesso a cuidados de saúde? A definição de um sistema de referenciação, em que o médico de familia é o ponto central de ligação do cidadão ao Serviço Nacional de Saúde implicitamente desmente essa visão: se um cidadão “sentisse” necessidade de ter uma consulta com um especialista, “sentisse” necessidade de fazer uma ressonância magnética ou um exame TAC, deveria fazê-lo ou faz sentido que tenha primeiro um contacto com o médico de família? Em geral, é relevante avaliar se há benefício desse acesso que justifique o custo para o Serviço Nacional de Saúde que implica? (A mesma pergunta pode ser feita no caso de seguros de saúde e de procura de cuidados de saúde possibilitados por essa cobertura de seguro, mas também ai vigoram  com frequência sistemas de autorização de procedimentos).

Em qualquer caso, parece relativamente convincente a evidência que os cidadãos no escalão de rendimento mais baixo (os 20% mais baixos) apresentam maiores dificuldades de acesso a cuidados de saúde, aspecto que provavelmente sobrevive a alguma sobre-estimação que possa estar presente no tipo de perguntas realizadas nestes inquéritos.

Num aspecto mais ligado ao percurso do doente dentro do Serviço Nacional de Saúde, internamento num hospital, as diferenças de rendimento esbatem-se de forma assinalável, tal como acesso a consulta com médico de medicina geral e familiar. Será interessante saber se nas consultas com médico especialista as diferenças entre quintis de rendimento se devem à maior ou menor utilização de medicina privada (uma tradição antiga em Portugal). (Nota: pressuponho que médico especialista quando usado no Relatório de Primavera 2017 exclua os médicos de medicina geral e familiar, que são igualmente especialistas).

As questões de iniquidades (desigualdades não justificadas) no acesso a cuidados de saúde continuam presentes no sistema de saúde português. Ainda assim, surgem como mais associadas ao primeiro contacto do cidadão com o sistema de saúde do que com o percurso deste dentro do sistema (revelado pela ausência de ligação entre nível de rendimento e internamento hospitalar, e em certa medida pelas consultas de medicina geral e familiar). Se esta for uma conclusão aceitável na minha interpretação dos resultados apresentados pelos autores, então não há apenas más noticias (desigualdades de acesso inicial não justificadas), há também boas noticias.

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Mudança de turno

Ontem tomou posse o novo Reitor da Universidade Nova de Lisboa, João Sàágua. É uma mudança de turno, terminado o trabalho desenvolvido pelo anterior Reitor, António Rendas.

Setembro de 2013 a Setembro de 2017, foram quatro anos em que tive a honra de servir a Universidade Nova de Lisboa, com a imensa sorte de o ter feito na equipa do Reitor António Rendas. A sua ambição para a Universidade Nova de Lisboa, e para a universidade portuguesa de uma forma mais geral, aliada a uma forma própria de agregar esforços à sua volta fizeram com que estes meus quatro anos menos ligados ao ensino e à investigação tenham sido rápidos a passar no seu tempo psicológico (não houve tempo nem vontade de criar um calendário a contar quantos dias faltam para o fim), desafiantes no seu conteúdo, e com o “divertimento” inerente a lançar ideias e iniciativas novas dentro da universidade. Num mundo que anda crescentemente preso em métricas e rankings, limito-me a uma métrica pessoal simples – arrependimento, ou não, da opção destes últimos quatro anos passados na Reitoria da Nova?

E pelo bom ambiente gerado na equipa reitoral, pelo profissionalismo e empenho de quem trabalha na Reitoria, pelo que fiquei a conhecer da Universidade Nova de Lisboa, do que se faz mas também das excepcionais pessoas com que me cruzei, e que são também grandes investigadores,  docentes e funcionárias/os, só posso ficar reconhecido pela possibilidade que tive de com eles contactar e agradecer a colaboração que tive, nas mais variadas coisas.

Também os parceiros externos da Nova foram de grande abertura, capacidade de diálogo e depois execução do que se acordava. Numa altura em que tanto se fala de cooperação entre empresas e universidade, o meu cepticismo sobre a capacidade de o fazer em Portugal diminuiu consideravelmente.

Entra agora em funções uma nova equipa reitoral, totalmente capaz de levar a Universidade Nova de Lisboa mais longe na sua investigação, na qualidade e abrangência dos seus programas de ensino, na internacionalização e na contribuição para a sociedade, portuguesa e europeia.

Felicidades ao Reitor João Sàágua e à sua NOVA equipa reitoral.


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Sobre o Relatório de Primavera 2017 (#1)

Saiu antes do Verão o Relatório de Primavera 2017, realizado pelo Observatório Português de Sistemas de Saúde. É uma leitura regular de há vários anos, e vale a pena, com tempo que vá além da notícia do dia, comentar as análises aí produzidas. Assim, os próximos posts serão uma leitura comentada do Relatório de Primavera 2017.

O Relatório de Primavera 2017 continua uma evolução no sentido de uma análise mais técnica. Ganha-se em objectividade, embora haja alguma perda em termos de abrangência de análise do processo político, mais presente em anos anteriores.

Um importante ponto geral na avaliação da governação é reconhecer que publicar medidas não é o mesmo que mudar o Serviço Nacional de Saúde, ou mudar o sistema de saúde. A passagem para um registo mais técnico do Relatório permite avançar numa lógica de avaliar os resultados das medidas de política de saúde, e não apenas a sua existência ou às vezes apenas o seu anúncio.

Alguns dos comentários de avaliação produzidos pelo Relatório de Primavera 2017 no seu capítulo inicial sugerem que aumentar o número de camas no sistema voltou a ser sinal de se fazer algo no Serviço Nacional de Saúde. Essa visão é inadequada nos dias de hoje por dois motivos: a) foca no hospital, uma vez que apenas estes têm camas; b) não tem em consideração que cada vez mais há actividade hospitalar que não requere internamento, logo não exige a presença de camas.

O capítulo 2 do Relatório de Primavera 2017 acaba por ter pouca novidade, uma vez que se centra na produção de um resumo dos dados publicados pela OCDE. Não é claro se há alguma visão diferente dos mesmos números, se há alguma análise adicional de dados ou se se limita a uma seleção de temas do relatório original. Seria desejável que, adoptando-se esta abordagem, tivesse ocorrido uma maior ligação entre o diagnóstico dado pelos números da OCDE e o texto produzido.

Na discussão sobre o que as pessoas, as famílias, pagam para cuidados de saúde, há um rigor na terminologia que deveria ser adoptado. Sendo os fluxos do exterior no campo da saúde bastante limitados, na verdade todas as despesas em saúde são pagas pelos residentes em Portugal. Pagam através de impostos (que depois permitem que o Orçamento do Estado transfira verbas para o Serviço Nacional de Saúde), pagam através das contribuições para os subsistemas, pagam através dos planos de seguro que decidem subscrever, e pagam através de pagamentos directos no momento de utilização de cuidados de saúde. A atenção dada é a este último elemento, pagamentos directos, que é mais elevado em Portugal do que na maioria dos outros países europeus e que corresponde a falta de protecção contra as consequências financeiras da doença.

Estes pagamentos directos podem resultar, potencialmente, de três elementos, que correspondem às três grandes dimensões enfatizadas pela Organização Mundial de Saúde: universalidade (quem é que está coberto), generalidade (que serviços são incluídos) e protecção financeira (que parte é paga pelo cidadão no momento de necessidade). Falhas em cada uma destas dimensões podem dar lugar a pagamentos das famílias no momento de utilização. No caso dos pagamentos directos em Portugal, como todos os residentes são cobertos pelo Serviço Nacional de Saúde, e como uma esmagadora maioria dos serviços relevantes está incluída, conceptualmente e operacionalmente, no Serviço Nacional de Saúde, os pagamentos directos resultam de decisões de cobertura financeira, em grande medida do próprio Serviço Nacional de Saúde, e em muito menor parte de relações directas entre os cidadãos que procuram cuidados de saúde directamente nos prestadores privados. Um elemento de informação relevante que se deveria conhecer é qual a parte dos pagamentos directos que resulta de decisões do Serviço Nacional de Saúde quanto à comparticipação financeira dos cidadãos. A componente de taxas moderadoras é modesta, não sendo mais do 2% dos fluxos financeiros totais no sistema de saúde. Dos inquéritos às despesas das famílias, sabemos que os medicamentos têm um peso importante no passado. Mas (ainda) não é possível fazer essa divisão.

Há a consideração da eficiência do sistema de saúde, numa perspectiva agregada, como elemento prévio à sustentabilidade financeira. É uma visão, em geral, correcta mas que no caso dos últimos anos necessita de ser vista com uma lente um pouco mais forte, sobretudo porque se olha apenas para despesa face a resultados. A despesa envolve preço e quantidade, e a variação de preços (de factores produtivos, em jargão económico) nos últimos anos foi bastante significativa. Os anos da troika foram anos de “aumento de eficiência” por via dos cortes salariais, tal como os anos de 2016 e seguintes serão de menor eficiência por reposição desses cortes, quando se olha para medidas baseadas em despesa.

(continua)

 


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Genéricos, quota de mercado e como olhar para os números

O Infarmed disponibilizou um comunicado (aqui) onde se refere o aumento da quota de mercado dos genéricos para 47,8% (suponho que em número de embalagens vendidas) e o objectivo de chegar aos 50%.

Esta informação, em si mesma, com o tempo de existência de genéricos em Portugal, necessita de ser completada com outras peças de informação. A quota de mercado de genéricos deixa, a partir de certa altura de maturidade do mercado, de ser completamente informativa. Por exemplo, se todos os medicamentos de um determinado grupo (medicamento original e genéricos respectivos) tiverem o mesmo preço, então aumentar ou não a quota de medicamentos genéricos é irrelevante e não traz poupança adicional – com preço igual, alterações de quota de mercado são apenas mudanças na companhia farmacêutica que vende mais ou menos.

Por outro lado, a quota de mercado de medicamentos genéricos no contexto global do Serviço Nacional de Saúde depende também dos medicamentos sob patente que estejam presentes e sejam incluídos na cobertura do SNS.

Logo, a quota de mercado de genéricos pode evoluir por várias razões, e para os efeitos de poupança que possam gerar há que ter o cuidado de distinguir vários efeitos.

O seguinte exemplo ficticio (mas que pode ser calculado com dados reais para quem a eles tiver acesso) ilustra o papel de efeitos directos e efeitos indirectos.

Tomemos um medicamento que estando ainda em período de patente tem um preço de 100 e consumo de 1000 unidades. A despesa toda é de 100 000. Expira entretanto a patente e passa a existir concorrência de genéricos, que originam um preço de 25 para o(s) genérico(s), um preço de 50 no medicamento original e um consumo global de 1200 unidades, das quais 400 são consumo de genéricos (quota de mercado neste medicamento de 33%).

Qual a poupança atribuível à presença de genéricos?

Há vários efeitos cumulativos e supondo que o aumento de consumo é em genéricos, tem-se: (a) 800 unidades de consumo do medicamento original passam a ter um preço de 50 em vez de um preço de 100, resultando numa poupança de 40 000; (b) 200 unidades anteriormente consumidas a um preço de 100 passam a ser consumidas a um preço de 25, por ser usado genérico. Esta poupança tem um efeito directo de 15 000; (c) 200 unidades são agora adicionalmente consumidas ao preço de 25, com um aumento de despesa de 5000.

A despesa total é agora 50 000. Baixou par metade mas com mais consumo (e presumivelmente mais benefício para a população). Houve efeitos directos e indirectos. A quota de mercado dos genéricos não capta o efeito indirecto do medicamento original baixar o seu preço, e o efeito indirecto de aumento de uso do medicamento por ter preço mais baixo significa que maior quota de mercado está associada a maior despesa e não menor despesa (e aqui focar na despesa ou na poupança não reflete os benefícios que possam advir de maior acesso a este medicamento).

Numa versão mais extrema, se o preço do medicamento original baixar para o valor 25, igual ao preço do medicamento genérico, a quota de mercado do genérico será irrelevante como medida do ganho alcançado pela existência de medicamentos genéricos. Há, pois, que definir de forma mais clara os vários efeitos, o que dá mais trabalho e mais complicado de comunicar do que falar apenas da quota de mercado.

A divisão de eventuais poupanças entre utentes (no pagamento directo que fazem) e Serviço Nacional de Saúde depende essencialmente da política de comparticipação, e tem pouco a ver com o funcionamento do mercado do medicamento em si mesmo.

O elemento seguinte no comunicado de atribuir a medidas de política económica a evolução observada é, com a informação fornecida, impossível de avaliar, até porque se fala em medidas com efeitos simultâneos – informação e sensibilização dos utentes, estimulo à dispensa de genéricos pelas farmácias. Caso haja uma avaliação quantitativa feita, o documento técnico subjacente deverá esclarecer a metodologia e como são identificados os vários efeitos presentes que levam ao resultado observado de maior quota de mercado (mesmo sendo que esse não será provavelmente o indicador mais interessante no atual estado de maturidade do mercado).

 

(Leitura complementar: alguns dos aspectos focados aqui foram discutidos em maior detalhe no texto com Filipe Correia, “Medicamentos genéricos: crescimento e efeitos”, cap 10 no volume “Políticas Públicas em Saúde: 2011 – 2014, Avaliação do Impacto”, publicado pelo Secretaria-Geral do Ministério da Saúde e também disponível numa versão pré-final aqui).


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Médicos de familia, consultas e unidades ponderadas

(alerta: este é um texto técnico)

Num esforço interessante, o Sindicato Independente dos Médicos disponibilizou um documento entitulado “dimensão ponderada das listas de utentes dos médicos de família” (ver aqui). Este documento pretende introduzir uma formula de ponderação dos diferentes tipos de pessoas que vão às consultas com os médicos de família, por forma a definir uma carga adequada de trabalho, face ao que consideram estar a ser um aumento excessivo “na carga de trabalho dos médicos de família”.

Foi solicitado apoio externo para a análise de dados correspondentes a 85.150 utentes e 227.930 consultas do ano de 2016. É uma excelente iniciativa, e por isso mesmo merece ser discutida também num plano técnico. E neste campo há um conjunto de passos que necessitam de ser clarificados, e hipóteses de análise alternativas que vale a pena explorar antes de entrar na discussão política.

O elemento base da construção das ponderações é um modelo linear para “explicar” o número de consultas, em função de classes etárias e de existência de condições como hipertensão, depressão e diabetes (e suas interações) nos utentes.

O meu primeiro comentário vai para a opção de ter classes etárias como única variável (tomando suponho valor 1 na primeira classe, valor 2 na segunda classe etária, etc). Esta opção obriga a que o aumento de consultas por utente da classe 1 para a classe 2 seja igual ao aumento da classe 2 para a classe 3, e da classe 3 para a classe 4 – aliás bem visível nos gráficos produzidos. Será mais flexível ter um identificador próprio de cada classe e deixar que sejam os dados a dizer se este aumento entre classes etárias é linear ou não (duvido que seja, pois os erros de previsão constantes dos gráficos sugerem que os desvios à previsão são sistemáticos e similares em direção nas primeiras classes, por um lado, e nas últimas classes, por outro lado). Antes de adoptar os ponderadores resultantes deste modelo, há que ensaiar outras alternativas. É possível também pensar noutros factores que influenciam o número de consultas: educação dos utentes, distância ao local de atendimento, ambiente em que vivem, isenção ou não de taxa moderadora, horários do local de atendimento, transportes disponíveis, etc. A carga de trabalho para um médico de família de um utente poderá também depender desses factores (um utente que demora uma hora a chegar ao local de atendimento exercerá menor carga do que um utente que viva a dez minutos a pé, mas poderá o primeiro utente exigir mais tempo por consulta por acumular queixas (?)).

O segundo comentário vai para a capacidade de explicação do modelo, com um R2-ajustado de 0.196 – o valor máximo para esta medida é de 1 quando há capacidade de prever exactamente (o que normalmente não acontece), e 0.196 não sendo um valor elevado não é anormal neste tipo de análises, mas levanta a óbvia questão de saber que outros factores estão envolvidos na necessidade de consultas que possam ser previsíveis. Ou havendo natural imprevisibilidade, de que modo podemos validar se este modelo é adequado ou não. Por exemplo, dentro de cada classe etária, a agregação de um número que possa ser razoável para uma lista de um médico de familia tem muita variabilidade ou uns casos compensam outros? sem responder a esse tipo de verificações, é difícil dizer se este é um bom ou mau ponto de partida para estabelecer ponderações.

O terceiro comentário é para a eventual relevância de fazer testes de forma funcional dada a opção sobre tomar classes etárias como variável continua no modelo usado. A opção por considerar outra forma de ter as classes etárias, tendo apenas variáveis 0/1 como factores explicativos, evita essa questão da forma funcional por ser muito flexível (basicamente o modelo calculará nesse caso médias por “células” de cruzamento, que poderão ter qualquer padrão, sem impor acréscimos idênticos de classe etária para classe etária).

Também resulta do modelo que ter hipertensão e diabetes (ou depressão) requer mais consultas do que ter apenas uma das condições mas a carga adicional, em consultas, de ter uma condição adicional é menor quando se já tem hipertensão. Fica-se sem saber se há efeitos de classes etárias que interajam com estas condições – por um exemplo, um diabético nas classes etárias mais elevadas tem mais ou menos consultas do que um mais novo (e podemos argumentar em qualquer direcção apelando para a capacidade de gerir a sua condição de diabético).

Por outro lado, não é nada claro de onde surge o factor de ajustamento que passa de consultas para unidades ponderadas (1,703), e de como 1500 utentes correspondem a 2538 unidades ponderadas. Há mais hipóteses usadas do que aquelas que são explicitadas no documento. Se estou a ler bem, usando a formula de unidades ponderadas, um doente sem hipertensão, sem depressão e sem diabetes, pertencendo à classe etária 1, terá um valor de unidades ponderadas de 0,169 + 0,479 = 0,648. Se um médico de família tiver apenas utentes destes, 1500 deles, então as unidades ponderadas são 972, muito longe das 2538. Isto significa que as 2538 têm uma distribuição subjacente de utentes de acordo com as várias características. Pelo que facilmente os 1500 utentes não terão aquelas 2538 unidades ponderadas.

Pensando no que fazer, se as unidades ponderadas corresponderem a carga de trabalho, então deve-se definir a carga global de unidades ponderadas que é atribuível, e o preenchimento dessa carga pode implicar mais ou menos do 1500 utentes.

E atribuir a carga de trabalho em unidades ponderadas ou consultas é igual porque é aplicado um factor de conversão de 1,703, sendo que a atribuição em número de consultas depois para se transformar em número de utentes tem que atender ao seu tipo (características usadas no modelo)

O que estava à espera de ver era algo como: qual a carga de trabalho adequada a um médico de família em termos anuais (número de consultas ou número de unidades ponderadas)? e depois ver qual a forma de preencher essa carga, reconhecendo que diferentes utentes têm diferentes necessidades, e  como tal o número de utentes na lista será condicional à composição da lista de cada médico de família. E a carga de trabalho possível dependerá de variáveis tempo de trabalho do médico de família e tempo médio de cada consulta (ser 20 minutos ou 15 minutos ou 10 minutos faz muita diferença, e pode depender também das necessidades do utente de forma sistemática).

Sem estas informações adicionais não é possível perceber como se aplicam as unidades ponderadas definidas, nem como estas determinam as listas, ou que ajustamentos se devem realizar a partir das listas observadas. Globalmente, é um bom ponto de partida para discussão e exploração, mas não está ainda, com base na informação publicamente disponível, na fase em que possa ser usado, a meu ver, para a decisão política.

 

 

 


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Eleições na ADSE, I.P. – uma visão pessoal sobre os manifestos das 7 listas

Está em curso o processo eleitoral na ADSE para determinação de representantes dos beneficiários no Conselho Geral e de Supervisão (pode ser consultado aqui). A data para as eleições é 19 de Setembro, pelo que há algum tempo para os beneficiários da ADSE se informarem sobre os candidatos (há 7 listas), perceberem como podem votar e decidir sobre em quem votar.

Os manifestos eleitorais estão disponíveis, e através deles é possível fazer alguns comentários sobre o que surge como mais destacado em cada um deles.

De acordo com o Decreto-Lei 7/2017 que institui a ADSE como instituto público, o Conselho Geral e de Supervisão tem um número grande de elementos nomeados, e alguns eleitos (os que estão aqui em causa). O Conselho Geral e de Supervisão essencialmente emite pareceres e supervisiona o Conselho Directivo.

Por outro lado, por ser instituto público, a ADSE encontra-se sujeita às regras da lei quadro dos institutos públicos, que tem implicações para o tipo de gestão económica e financeira que pode ser realizada. É também claro, segundo o diploma que estabelece a ADSE, I.P.,  que é o Ministério da Saúde que aprova objectivos e estratégia, e emite orientações, recomendações e directivas. Os Ministérios da Saúde e das Finanças aprovam o orçamento da ADSE (e as opções de receitas e despesas dela constantes).

Neste contexto, há oito áreas onde me pareceu importante ver o que diziam os manifestos eleitorais apresentados:

  1. financiamento – qual a perspectiva que possuem, nomeadamente sobre valor das contribuições presentes e futuras e suas implicações para o equilíbrio financeiro global.
  2. benefícios – há áreas de alargamento de cobertura de serviços da ADSE em termos de benefícios, ou restrições (coberturas que não devem ser dadas)?
  3. estado / governo – dado o que acima referi sobre o papel dos Ministérios da Saúde e das Finanças, como é que cada manifesto eleitoral vê as relações entre a ADSE e o Governo?
  4. representação – como é que cada manifesto se posiciona em termos de representação dos beneficiários?
  5. alargamento da população abrangida é considerada, e se sim em que sentido?
  6. o manifesto debruça-se sobre medidas operacionais, que cabem ou ao conselho directivo ou ao Governo enquanto tutela (Ministério da Saúde)?

 

Baseado na minha leitura dos manifestos, e correndo o risco de ser injusto para com o que possa ser o pensamento adicional que cada lista possa ter, não foi complicado elaborar uma matriz rápida de que manifesto referia cada área, assinalado com “x”:

A B C D E F G
1. Financiamento x x x x x x
2. Beneficios x x x x
3. Governo/Estado x
4. Representação x x x x
5. Cobertura x x x
6. Medidas Operacionais x  x x

Daqui resultam três comentários gerais:

a) a relação com o Estado/Governo passou ao lado dos manifestos eleitorais, e mesmo no caso em que assinalei, é algo diferente da relação de tutela que o Ministério da Saúde terá sobre as opções estratégicas (e nalguma medida o Ministério das Finanças, via orçamento da ADSE).

b) a preocupação com o financiamento está presente, mas sobretudo em termos de redução das contribuições dos beneficiários, face aos excedentes recentes.

c) o desejo de abertura do universo de beneficiários, sobretudo para familiares dos atuais beneficiários ou outros funcionários na órbita do Estado.

A existência de vários manifestos que mencionam explicitamente medidas operacionais sugere a preocupação com aspectos de gestão, mas como os eleitos não vão gerir a ADSE, e várias das decisões mencionadas são do conselho directivo ou do Ministério da Saúde através da sua ação de tutela, não é claro como os eleitos, alguns no meio de um Conselho mais vasto, irão conseguir alcançar esses objectivos, pois não é esse o papel para que serão eleitos os representantes.

É também sintomático que haja várias listas associadas com organizações que já têm representação assegurada. Compreende-se a vontade de assegurar maior “poder” no Conselho Geral e de Supervisão, embora fosse preferível (a meu ver) que os representantes eleitos desta forma surgissem de outras origens, para maior pluralidade de representação.

Sobre cada manifesto eleitoral, há equívocos e ambiguidades, por um lado, e alguns destacam-se por ideias próprias. Faço uma breve revisão pessoal, comentada, do que me despertou mais atenção em cada lista.

Lista A – é a única lista a falar explicitamente em que os membros do Conselho Geral e de Supervisão não deverão ter remuneração. É uma preocupação que faz sentido para evitar “capturas” dos representantes.

Lista B – é um dos manifestos que tem mais detalhe. Precisamente por isso levanta algumas dúvidas sobre o sentido estratégico de algumas das ideias: (i) fala-se em alargar cobertura a outros beneficiários, em redução das contribuições e melhoria dos benefícios – ora, dificilmente será possível avançar nestas três direções sem criar desequilíbrios financeiros a prazo (até provavelmente curto); (ii) fala-se em evitar a “pressão da “indústria” da saúde” mas também em maior liberdade nos reembolsos do regime livre, que estão mais sujeitos precisamente à “pressão da “indústria” da saúde” – há formas técnicas de compatibilizar o que parece ser uma contradição, mas não é aparente como (nem a apresentação do manifesto dá espaço natural para essa discussão); (iii) fala-se em articulação com o SNS, o que tem também interrogações várias (voltarei a este aspecto num comentário a outro manifesto).

Lista C – É a única a falar na relevância de evitar duplicação de entidades na representação, o que acompanho.

Lista D – Há uma preocupação quase exclusiva com os municípios, e “reivindicar” não é o papel dos membros eleitos para o Conselho Geral e de Supervisão. Sendo que poderá haver algo a fazer neste campo dos trabalhados municipais, o poder de decisão estará no Governo, e não na ADSE.

Lista E – Este manifesto manifesta-se (sim, é para reforçar) contra a privatização da ADSE. O que é curioso, porque tendo a prestação de cuidados de saúde garantidos pela ADSE uma grande componente de entidades privadas, e sendo as contribuições dos beneficiários (privados, por definição) suficientes para atualmente cobrir as despesas a cargo da ADSE, não é claro o que seja “contra a privatização”. Uma opção é obviamente eliminar todas as convenções e acordos com prestadores privados, e eliminar o regime de reembolso. Mas não me parece que o espirito do manifesto seja esse. Por outro lado, fala em complementaridade com o SNS (algo que de alguma forma surgiu noutros manifestos), o que também levanta uma questão curiosa – ou o SNS não está a fazer bem o seu papel para ser necessária a complementaridade, ou se o SNS está a fazer bem o seu papel então a complementaridade é desnecessária do ponto de vista de um sistema público de saúde. Se for o primeiro caso, a resposta deveria ser a de corrigir o SNS e não a de discriminar positivamente alguns cidadãos (os que tenham acesso à ADSE) face aos outros. Em qualquer caso, defender o papel da ADSE como parte do desenho óptimo do sistema público de saúde não é compatível com defender um Serviço Nacional de Saúde a funcionar bem. Esta questão foi desenvolvida em detalhe no relatório da comissão que analisou os caminhos possíveis para a evolução da ADSE. É uma contradição comum, mas nem por isso deixa de ser uma contradição.

Este manifesto é também o único que fala em relações com o Governo/Estado, referindo o Orçamento do Estado deverá pagar verbas em casos de política social que sejam seguidos na definição das regras de contribuição para a ADSE. É claramente um ponto em que têm razão.

Por fim, é também claro que este manifesto defende uma redução das quotizações dos beneficiários, substituídas por dinheiro do Orçamento do Estado. Também aqui a decisão caberá ao Governo (Ministérios da Saúde e das Finanças), sendo que todos os sinais dados nos últimos anos são de não alterar a regra da ADSE ser auto-sustentável, isto é, sem verbas do Orçamento do Estado e financiada unicamente pelas contribuições dos beneficiários. É obviamente uma decisão que está além do que o Conselho Diretivo pode fazer, e do que o Conselho Geral e de Supervisão pode acompanhar (emitir parecer).

Lista F – Este manifesto é o único que introduz a questão da reinscrição de funcionários públicos que tenham optado por estar fora da ADSE mas continuem a ser funcionários públicos. Embora à primeira vista possa parecer de elementar justiça, a verdade é que a regra de não reinscrição pretende evitar comportamento estratégico – se os funcionários públicos enquanto se sentem bem de saúde optam por poupar a contribuição e estar fora da ADSE, mas entram quando se começam a sentir doentes, o custo médio por beneficiário activo irá aumentar consideravelmente gerando aumento das contribuições para os que permanecem na ADSE. Uma regra de reinscrição livre generalizada seria uma bomba para fazer implodir internamente a ADSE, pois elimina em grande medida a solidariedade cruzada entre pessoas mais saudáveis e menos saudáveis em cada ano ou pequeno número de anos.

Lista G – O ponto central deste manifesto acaba por ser “recusar financiar privados”, ou seja, mais uma proposta de eliminar convenções (que são com entidades privadas) e de eliminar o sistema de reembolso (em que os beneficiários escolhem livremente e normalmente escolhem entidades privadas). Literalmente, o que afirmação quer dizer é isso. Mas calculo que não seja esse o sentido, e sim, vou tentar adivinhar e posso falhar rotundamente, não querer que a ADSE seja a principal fonte de receitas de grandes grupos económicos privados a atuar na área da saúde. A questão é que sentido faz que a ADSE se preocupe com a forma como o sector privado da prestação se organiza, e se não deve apenas procurar obter as melhores condições para os seus beneficiários, qualquer que seja o prestador. E mais uma vez, não parece que seja essa a função que está criada para o Conselho Geral e de Supervisão.

 

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 39 – Agosto de 2017)

Retomando, depois do período de férias, o acompanhar das dívidas dos hospitais, com os dados de dois meses adicionais, Junho e Julho, face à última análise constata-se a manutenção da tendência desde o inicio de ano, já depois da reforço de verbas no final do ano de 2016. Confirma-se então um ritmo de crescimento em 2017 mais elevado do que o ritmo médio de crescimento que vinha desde o Verão de 2015.

Apesar desse maior crescimento médio em 2017, não é historicamente anormal. O confronto com os episódios de crescimento passados revela que este ritmo de crescimento surgiu no passado em outras duas ocasiões (de Dezembro de 2012 a Outubro de 2013, e de Dezembro de 2014 a Fevereiro de 2015). Em todos os casos, o ritmo de crescimento mais elevado ocorre depois de episódios de injecção de fundos e regularização de dívidas, visível nas duas figuras abaixo.

O ritmo de crescimento desde Dezembro de 2016 tem sido de 39 milhões de euros por mês, e mesmo considerando uma possível igualdade de ritmo de crescimento com os episódios anteriores mais similares, o ritmo estimado é de 35 milhões de euros por mês, conforme apresentado nos quadros com as estimativas de regressão apresentadas no final do texto.

Ou seja, o acelerar de crescimento no inicio de deste ano não foi, pode-se agora concluir, uma situação pontual dos primeiros meses, revelando a manutenção de um problema com os pagamentos em atraso que está longe de se encontrar resolvido. Há um agravamento face aos últimos dois anos, mas não é historicamente desproporcionado. A incapacidade de resolução do problema dos pagamentos em atraso é claramente transversal a governos e duradouro. Como, fora das regularizações extraordinárias, ocorreram apenas dois episódios curtos de alguns meses com decréscimo dos pagamentos em atraso, é importante conhecer melhor o que possa ter estado subjacente a esses episódios.

Veremos se a preparação do orçamento do estado para 2018 trará ideias novas ou maior capacidade de resolução do problema dos pagamentos em atraso nos hospitais.

 

 

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