Momentos económicos… e não só


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utilização do SNS e barreiras de acesso – mais um estudo, e mais interpretações com problemas

Ontem foi divulgado um estudo da Information Management School (da Universidade Nova de Lisboa, anteriormente conhecido por ISEGI), numa parceria com a AbbVie.

Nesse estudo surge a pergunta que começa a ser frequente (e que por isso permite alguma comparação ao longo do tempo), se a pessoa deixou de ir a cuidados de saúde (consultas de clinica geral, exames, ou urgência) por causa das taxas moderadoras em caso de necessidade de cuidados de saúde, surgindo em vários meios de comunicação a afirmação seguinte, ou uma sua variante: “Por falta de dinheiro, um em cada 10 portugueses deixou de ir ao médico no ano passado. As dificuldades financeiras impediram, também, 16% dos utentes de comprar medicamentos prescritos pelos médicos. São dados de um estudo, realizado pela Universidade Nova, mas que o Ministro da Saúde desvaloriza.”

Ora, a forma como esta pergunta está feita é bastante enganadora na interpretação que depois lhe é dada. O que a resposta 1 em 10 dá é “em pelo menos uma situação em que sentiram necessidade, 1 em 10 portugueses optaram por não ir procurar cuidados de saúde”.

Suponhamos agora que cada português sentiu necessidade de ir ao médico 5 vezes no ano, e que dessas 5 vezes, apenas numa delas 1 em 10 não foi por limitação da taxa moderadora. Tomando 20 portugueses, teremos neste exemplo hipotético 100 situações de necessidade (20×5). Destes 20 portugueses, 2 tiveram limitação por causa da taxa moderadora numa das 5 ocasiões. Ou seja, apenas 2 das 100 situações de necessidade foram limitadas. A resposta à pergunta em quantos casos houve limitação imposta pela taxa moderadora é neste exemplo hipotético 2% em vez de 10%. Significa então que o valor de 10% encontrado no estudo não pode ser lido, tal como nos estudos de outros anos feitos por outras entidades, como dizendo que 10% dos portugueses não tem acesso a cuidados de saúde por causa das taxas moderadoras.

Fica a nota de em futuros trabalhos se melhorar as perguntas realizadas ou então evitar as interpretações erradas.

Acresce que para casos de pouca gravidade se pretende de facto que a taxa moderadora impeça o recurso desnecessário aos serviços de saúde. Por isso, a forma de encontrar o valor pretendido tem que qualificar  o que significa “necessidade”. Uma forma de pensar em “necessidade” é saber se a ausência de recurso resultou num agravamento da situação que ditou então a ida ao serviço de saúde, em pior situação do que na decisão inicial de não procurar auxílio. E perguntar o que sucedeu na última vez que sentiram necessidade de recorrer a cuidados de saúde, para evitar confundir o ano com uma situação em particular.

Curiosamente, e por puro acaso pois não tinha conhecimento da existência deste estudo, lancei há dias via facebook + blog um pequeno inquérito sobre utilização de cuidados de saúde que procura precisamente ser mais detalhado nestes aspectos, que pode ser preenchido aqui. Esta experiência via internet tem 68 respostas (à data de escrita), mas não são de uma amostra representativa (mais de 95% são licenciados pelo menos, por exemplo). Só por curiosidade, 52 pessoas referiram terem-se sentido doentes, das quais 18 não procuraram serviços de saúde. Dessas 15 automedicaram-se. Das 34 que foram procurar serviços de saúde, 4 referiram ter sido por agravamento de condições anteriores em que não houve recurso a cuidados de saúde.

Não transformei estes valores em percentagem para não dar demasiado valor a uma amostra pequena e claramente não representativa. Apenas ilustra que a forma de fazer as perguntas é crucial para a interpretação a dar. E ilustra como se pode estar a construir uma visão errada do que é a realidade (pode, porque até se ter uma análise adequada fica a dúvida de as respostas dos estudos serem ou não generalizáveis a algo mais preciso do que 10% dos portugueses em pelo menos uma situação de necessidade não usaram serviços de saúde, que repito é diferente de dizer que em 10% das situações de necessidade não houve recurso a serviços de saúde).

 


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venda de medicamentos não sujeitos a receita médica

 

Na semana passada a questão da venda de medicamentos não sujeitos a receita médica em mais locais voltou a surgir. Desta vez, com o destaque dado à posição da ANF – Associação Nacional das Farmácias de que se a venda é livre então deverá ser permitida em mais locais do que os actuais, posição que tem também uma visão favorável do Infarmed, com o pressuposto de que nos mesmos locais não seja vendido tabaco. (ver aqui a noticia)

A posição da ANF tem a ressalva de serem contra a venda desses medicamentos fora das farmácias (no que é acompanhada pela AFP – Associação de Farmácias de Portugal), mas dado que é permitida, então que seja o mais ampla possível.

Apesar de se poder encontrar alguma ironia na posição da ANF há um sentido estratégico mais profundo nessa posição. Olhando para o formato de concorrência na venda de medicamentos não sujeitos a receita médica, encontramos três tipos de agentes económicos: as tradicionais farmácias, as parafarmácias de pequena dimensão e alcance sobretudo local e as redes de vendas, onde se incluem os espaços localizados na grande distribuição retalhista. O que a ANF diz, lendo além do sound bite, é que prefere que as farmácias tenham uma concorrência mais pulverizada do que ter como concorrente poucas cadeias da grande distribuição. Do ponto de vista das farmácias faz todo o sentido ter uma concorrência local, mas que não seja esmagadora. Para o cidadão, fará diferença? há dois efeitos de sinal contrário, e não é à partida possível decidir se domina um ou outro. Por um lado, se as grandes cadeia de distribuição forem mais eficientes (tiverem menores custos), poderão praticar preços menores; por outro lado, se forem poucas, ou muito poucas, as redes de pontos de venda ao cidadão, estas terão capacidade de praticar preços mais elevados, não passando a eficiência conseguida via menores preços aos cidadãos. Ou seja, tem-se um possível efeito de poder de mercado a contrapor-se ao possível efeito de maior eficiência.

Ora, sabemos hoje em dia muito pouco sobre as eficiências de dimensão que possam estar associadas à venda de medicamentos não sujeitos a receita médica e nada sabemos sobre como esses ganhos de dimensão são passados, ou não, aos consumidores finais via menores preços.

Olhar apenas para a evolução dos preços nos locais de venda de medicamentos não sujeitos a receita médica (disponível no site do Infarmed) observa-se que o índice de preços na grande distribuição é mais elevado do que em alguns pequenos retalhistas, e que a grande distribuição tem uma posição de relevo na venda destes medicamentos. Ou seja, se há a presunção inicial de vantagens de dimensão e apresentam preços mais elevados, então ou há custos superiores e a presunção inicial não é válida ou há exercício de poder de mercado. Uma alternativa que não é possível discutir com a informação disponível é se os índices de preços correspondem a quantidades e a produtos distintos (sendo o índice de preços consistente ao longo do tempo para cada entidade, mas não sendo igual entre entidades), não sendo o texto esclarecedor quanto a este aspecto.

Do que sabemos dos primeiros 5 a 6 anos da liberalização da venda destes medicamentos, com recurso a um censo das vendas nas farmácias de Lisboa (por facilidade de recolha), e usando um cabaz de 5 produtos comuns, a pressão concorrencial fazia-se sentir – no sentido em que nas zonas com mais parafarmácias as próprias farmácias tinham preços mais baixos para estes produtos – mas não era muito importante em termos quantitativos. Claro que há fortes limitações de generalização por se ter apenas Lisboa e 5 produtos, e por não ter dados mais recentes, mas tudo indica que a pressão concorrencial existe mas fraca. O principal benefício para os cidadãos será então a existência de mais pontos de venda, e não a redução do respectivo preço. O que ajuda também a perceber porque será para a ANF mais relevante a diluição do poder de mercado de redes concorrentes face a uma maior pressão nos preços que as próprias farmácias pudessem ter.

(Para os medicamentos sujeitos a prescrição, a actualização da sua evolução numa noticia da Marlene Carriço no Observador, disponível aqui)


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liberdade de escolha, TAP e outras companhias

As queixas sobre o serviço da TAP são frequentes entre os portugueses, e não há quem não tenha uma história para contar de atrasos, cancelamentos, bagagens perdidas, etc. Apesar disso continuamos a usar mais a TAP do que outras companhias para as mesmas rotas aéreas. Haverá um certo elemento de carinho para com a TAP. Num tempo de crescente concorrência no transporte aéreo, o haver valorizações diferentes dos consumidores para vários aspectos de comodidade permite às companhias aéreas ter várias estratégias. Nos preços é hoje claro que diferentes dias de procura em websites têm diferentes resultados em termos de preços. Mas também visitas repetidas provocam subidas de preço para as mesmas rotas (nalguns casos, basta colocar o browser em “private window”, para retomar preços mais baixos!).

Encontrei agora um outro elemento de valorização – o poder escolher o lugar no avião quando se faz check-in online. Numa viagem na Iberia, feita em grupo, a atribuição de lugares é inicialmente feita pelo sistema automático, e qualquer mudança custa 15 euros por lugar. Na TAP essa marcação e mudança de lugar não tem qualquer custo e é facilmente realizada. Por enquanto, o sistema da Iberia aponta ainda para juntar em linha os passageiros da mesma reserva. Mas pais com filhos pequenos podem querer outra disposição (por exemplo, 2 + 2 com duas janelas, em vez de 3+1, com duas coxias – era a preferência das crianças por duas janelas). Ou seja, este custo poderá ser ou não relevante, dependendo de fazer check-in online ou não (não testei a saber se check-in ao balcão implica custo na mudança de lugar), e do valor que se dá a esta escolha. Pessoalmente gosto de ter a possibilidade de mudar o meu lugar sem custos, mesmo que não o faça na maior parte dos casos. E esta é uma vantagem que a TAP tem sobre a Iberia.


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Desertos médicos (de volta à discussão?)

Hoje, na rádio, o presidente da ARS do Alentejo falava sobre as dificuldades em atrair médicos para o litoral alentejano. Vale a pena, como comentário rápido, referir que este problema dos “desertos médicos” não é específico de Portugal, e em França diversas tentativas de o resolver com medidas “positivas” para atrair médicos para essas zonas com menor densidade de presença médica. Tanto quanto conheço, o problema não teve ainda uma solução definitiva, apesar de terem sido canalizadas mais verbas. Não há razão para que Portugal seja diferente, no problema e no sucesso das soluções.

Daí que pensar que será somente com salários diferenciados que se resolverá o problema é insuficiente. Será necessário pensar de uma forma mais lata, em termos de projecto profissional e de vida que se oferece nestas zonas carenciadas. Ou seja, o pagamento diferenciado é parte da solução, não será a solução toda. O pensar em termos de projecto profissional implica provavelmente pensar em associações com outras unidades do Serviço Nacional de Saúde para promover o desenvolvimento profissional, por exemplo. Ou pensar no que possa ser o papel do desenvolvimento da prática privada dos mesmos médicos atraídos para o Serviço Nacional de Saúde.

Talvez fosse tempo de ter uma reflexão geral, com contribuições dos problemas e soluções das várias regiões que se sentem mais atingidas por este problema.

(no passado, dois posts tocaram neste aspecto: aqui e aqui)


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 11 – Fevereiro 2015)

A execução orçamental do mês de Dezembro de 2014 tinha deixado no ar a continuação, ou não, da tendência observada desde o Verão de 2014 para redução das dívidas dos hospitais EPE. A transferência de uma verba para regularização das dívidas, no valor de 455,2 milhões de euros (ver aqui), camuflava de alguma forma a dinâmica subjacente.

O valor agora divulgado para Janeiro de 2015 constitui, em vez de uma confirmação, um alerta. Em concreto, descontando a verba extraordinária transferida em Dezembro de 2014, o incremento ocorrido em Janeiro de 2015 anula os decréscimos que estavam a ocorrer desde o Verão e coloca o crescimento da dívida dos Hospitais EPE novamente no seu ritmo histórico. Ou seja, não há ainda evidência suficientemente segura para se poder dizer que o problema está controlado.

É, por isso, importante saber se os maiores acréscimos de dívida ocorreram nos hospitais que receberam maior reforço financeiro precisamente para regularização de dívidas em Dezembro. A assim suceder, estaremos provavelmente a deixar que se instale novamente na gestão dos hospitais a tradição de gerar mais dívida para ter mais orçamento.

A figura 1 apresenta a evolução da dívida, onde é visível o crescimento de 60 milhões de euros em Janeiro de 2015 face a Dezembro de 2014.

Evolução da dívida em atraso do Ministério da Saúde (esmagadoramente do Hospitais EPE)

Figura 1: Evolução da dívida em atraso do Ministério da Saúde (esmagadoramente do Hospitais EPE)

A Figura 2 ilustra as tendências recentes, em que nos períodos fora de regularização de dívidas até Setembro de 2014 se manteve sempre o mesmo ritmo de crescimento da despesa. De Setembro até final do ano de 2014, houve um ligeiro decréscimo, consistente durante quatro meses. O valor de Janeiro de 2015 volta a estar alinhado com o ritmo histórico desde final de 2012.

A Figura 3 ilustra um teste simples – suponhamos que não tinha existido a transferência de verba de 455,2 milhões de euros em dezembro de 2014. Como compara o valor actual com a evolução histórica que vinha a ser seguida? A resposta é clara – o decréscimo registado desde o Verão que não é imputável à transferência de Dezembro de 2014 foi mais do que compensado pelo crescimento de Janeiro. É como se esse decréscimo no final do ano tivesse sido sobretudo adiado, à espera de um momento de menor pressão, que ocorreu em Janeiro. É importante que se saiba se os hospitais EPE que mais contribuíram foram, ou não, os que mais reforço de verba receberam em Dezembro de 2014. Seria aliás relevante que esta imagem da dinâmica da dívida agregada também fosse construída para cada um dos centros hospitalares. É este o aumento de intervenção sobre as gestões hospitalares que mais contribuíram para este crescimento. A 19 de Dezembro de 2014 o Ministério da Saúde escrevia “Reforça-se em simultâneo a responsabilização das entidades que, após estes aumentos de capital, não poderão acumular novos pagamentos em atraso.” O momento actual é um teste a esta afirmação. O ritmo de crescimento estimado está por volta dos 32,17 milhões de euros por mês, o que dá cerca de 400 milhões de euros por ano, o que corresponde, grosso modo, a outras estimativas informais do que era o crescimento anual médio desde o início do século. Ou seja, historicamente não houve ainda uma ruptura com as dificuldades de lidar com as dívidas hospitalares e o descontrole de gestão que lhe está base e que simultaneamente dela se aproveita.

Figura 2: ritmo de crescimento da dívida dos hospitais EPE

Figura 2: ritmo de crescimento da dívida dos hospitais EPE

Figura 3: descontada a transferência extra de Dezembro de 2014, voltou-se ao ritmo histórico de crescimento da dívida

Figura 3: descontada a transferência extra de Dezembro de 2014, voltou-se ao ritmo histórico de crescimento da dívida

As figuras seguintes foram construídas com base em modelos de regressão baseados unicamente nos valores disponibilizados publicamente no âmbito do acompanhamento da execução orçamental (pela Direcção-Geral do Orçamento), no que tem sido um bom serviço público de escrutínio das despesas públicas.

No primeiro quadro, introduz-se as diferentes tendências, testando-se de seguida a hipótese de o valor de Janeiro de 2015 ser similar ao valor médio de 2013 e até ao Verão de 2014 (descontados períodos de regularização de dívidas). Não se rejeita essa possibilidade, pelo que é depois apresentada a regressão com essa condição. A variável tend1314 traduz essa tendência de crescimento, que se situa num ponto central de estimativa de 32 milhões de euros por mês.

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“ciência” via redes sociais

Apesar de não cumprir os requisitos apropriados de representatividade, utilizar a internet para recolher informação é uma forma simples e pouco onerosa de ganhar informação, em concreto saber se vale a pena investir recursos em linhas de investigação; assim, para quem tiver curiosidade e paciência, aqui fica um pequeno conjunto de perguntas sobre utilização inesperada de cuidados de saúde: quero responder às perguntas.

Fica o compromisso de depois colocar aqui os resultados (no inicio de Março).


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trabalho em curso… concorrência na área da saúde

Colocado a discussão pública documento sobre concorrência e condições de concorrência na prestação de serviços de saúde, para contribuições de todos os interessados

http://ec.europa.eu/health/expert_panel/consultations/competition_healthcare_providers_en.htm

Resumo em cinco linhas: concorrência é um instrumento, não um fim em si próprio; concorrência não é sinónimo de privatização (ou vice-versa); concorrência não é sinónimo de liberdade de escolha (ou vice-versa); condições para concorrência  na prestação de cuidados de saúde diferem de país para país, de área para área, de momento para momento; é necessário uma avaliação cuidada de cada caso, dentro de princípios gerais. A introdução de concorrência na prestação de algum tipo de cuidados de saúde não é uma solução universal para a resolução de múltiplos problemas.


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cronyism, ou “new jobs for the faithful”, a história repete-se?

Com o aproximar do momento eleitoral de 2015, as eleições legislativas, o “eleitoralismo” irá estar à espreita nos dois lados – Governo e oposição. Um dos aspectos desse eleitoralismo é a colocação de pessoas próximas em lugares de nomeação do Estado. Antes das eleições de 2011, Pedro Martins dedicou algum do seu tempo de investigação a procurar padrões sistemáticos nas contratações de empresas públicas:

“Politicians can use the public sector to give jobs to cronies, at the expense of the efficiency of those organisations and general welfare. Motivated by a simple model of cronyism that predicts spikes in appointments to state-owned firms near elections, we regress 1980-2008 monthly hirings across all state-owned Portuguese firms on the country’s political cycle. In most specifications, we also consider private-sector firms as a control group. Consistent with the model, we find that public-sector appointments increase significantly over the months just before a new government takes office. Hirings also increase considerably just after elections but only if the new government is of a different political colour than its predecessor. These results also hold when conducting the analysis separately at different industries and most job levels, including less skilled positions. We find our evidence to be consistent with cronyism and politically-induced misallocation of public resources.” (ver aqui o paper original).

Este artigo do Pedro Martins foi comentado por Alvaro Santos Pereira no blog theportugueseeconomy, sendo que poucos meses depois seriam este último ministro, e o primeiro secretário de estado.

Falta saber se nos meses que antecederam as eleições de 2011, e depois das mesmas com mudança do sentido político do Governo, se verificou efeito similar, e devemos observar se o mesmo se começa a fazer sentir conforme nos aproximamos das próximas eleições legislativas. Será que houve aqui alguma mudança de tradição portuguesa? Que houve uma reforma da actuação do Estado? e se sim, se começou no anterior governo, neste ou em nenhum deles.


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De BPI/La caixa a BPI/CaixaBank/NovoBanco

Basta sair um dia para trabalho de investigação na Universitat Autónoma de Barcelona, e logo o CaixaBank se lança a comprar o que lhe falta do BPI.

Em termos de funcionamento do BPI esta operação não altera nada de significativo, a menos da intenção de compra do NovoBanco. Se for esta a intenção subjacente, criar uma entidade suficientemente forte para comprar o NovoBanco, a pergunta interessante é porque se torna interessante primeiro consolidar BPI com CaixaBank e depois “engolir” o NovoBanco, em lugar de primeiro o BPI ou a CaixaBank comprarem o NovoBanco e só depois se juntarem. Aguardemos por novidades nos próximos dias pois certamente esta operação irá ser escrutinada pelas autoridades económicas e pelos concorrentes de mercado e em especial os que também se manifestam interessados no NovoBanco.

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hoje, no jornal “i”, sobre o Serviço Nacional de Saúde

a argumentar que devemos ter a ambição de pensar o longo prazo, aqui, e para completar, com o relatório Gulbenkian (para quem ainda não o tenha lido, resumo e versão completa).

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