Momentos económicos… e não só


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 12 – março 2015)

A execução orçamental do mês de Fevereiro de 2015 trouxe um acréscimo de dívida de 21 milhões de euros num mês, valor inferior ao de Janeiro de 2015. Contudo, em média, mantém-se dentro do foi o ritmo tendencial de crescimento dos últimos dois anos, retirados os períodos de regularização de dívidas. As figuras seguintes mostram 1) a dívida; 2) a estimação da tendência, com e sem inclusão de tendência diferente em 2015, excluindo o fim do Verão de 2014 onde houve uma tendência distinta por alguns meses, 3) a visão gráfica da tendência comum em 2013 – 2015 (Fevereiro), e 4) a evolução caso não tivesse ocorrido a regularização extraordinária de Dezembro de 2014.

Evolução da dívida

Evolução da dívida

Estimativas de regressão das tendências

Estimativas de regressão das tendências

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tendências  comuns - regresso à evolução histórica média em 2015

tendências comuns – regresso à evolução histórica média em 2015

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Comparação com tendência, expurgado o efeito da transferência excepcional de Dezembro de 2014

 

 


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sobre um debate (mais um) sobre o futuro do SNS

onde tive o prazer de participar, sob moderação de José Carlos Malato, e com Adalberto Campos Fernandes, no 3º aniversário do stent for life.

A pergunta de abertura lançada foi sobre se “antigamente era um regabofe” na utilização e na despesa em saúde. Elementos a reter da discussão, introduzidos por Adalberto Campos Fernandos: a) comparar a utilização com a carta de direitos do SNS; b) temos ainda um percurso a fazer, onde poderá haver nalguns casos quantidade a mais, mas onde a qualidade a menos deverá ser motivo de actuação.

Depois passamos para o tema dos cortes, onde a meu ver, dos três tipos de redução de despesa pública em saúde – redução da cobertura, que deixaria de ser universal ou abrangente ou ambas, redução de custo/preço, redução de quantidade (reduzindo acesso, encerrando serviços) – se optou em Portugal pela segunda em grande medida, o que justifica que não tenha ocorrido qualquer interrupção permanente e séria do atendimento à população. Mas há desafios a ter em conta: a redução de preços e/ou custos tem limites naturais; e será necessário olhar para as organizações do SNS e ver como se reorganizam para cumprir os seus objectivos assistenciais, e vejo com preocupação o investimento de manutenção e renovação de equipamentos e de capital humano (equipas).

Adalberto Campos Fernandes focou, e bem, nos desafios da inovação terapêutica, sobretudo no campo do medicamento; e na reforma hospitalar, para referir os perigos que os cortes têm para a “desvitalização do capital humano no sector público”.

Sobre o futuro e reformas estruturais, foi consensual, pareceu-me, que se deve pensar em mecanismos de mudança contínua em vez de pensar num big-bang que faça o Serviço Nacional de Saúde acordar transformado de um dia para o outro (ou nas palavras de Adalberto Campos Fernandes, não é um programa do tipo  “Querida, reformei o SNS”).

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Os anos da crise, satisfação e utilização dos serviços de saúde

por Manuel Villaverde Cabral e Pedro Alcântara da Silva. Na passada sexta-feira, 20 de Março 2015, na sessão do 3º aniversário Stent for Life, Manuel Villaverde Cabral apresentou os primeiros resultados de um inquérito que, conjuntamente com o seu co-autor Pedro Alcântara da Silva, vêm a repetir periodicamente desde 2001 (a segunda edição teve lugar em 2008, e agora houve outra referente a 2013).

Dos resultados que apresentaram retive os seguintes elementos, que complementam os últimos posts sobre a crise e a saúde da população portuguesa:

1) houve um aumento do seguro privado

2) houve um aumento da utilização do sector privado, com a contrapartida de queda do SNS;

3) houve um aumento do número de pessoas que refere utilizar a ADSE (suponho que seja utilização privada);

4) sobre o grau de satisfação com os serviços de saúde, retive que não houve grandes alterações nos últimos 5 anos, com uma ligeira melhoria nos scores de satisfação, por um lado, e que um elevado número de pessoas não tem qualquer resposta a dar sobre o serviço Saúde24 (cerca de 3/4 das pessoas não responde/não sabe), por outro lado.

5) na parte de utilização de serviços de saúde encontraram um crescimento das consultas de rotina sem estar doente, com diminuição do motivo “porque se sentiu doente”, que pode indicar uma maior atenção à prevenção.

6) no aspecto de deixar de utilizar /comprar cuidados de saúde por motivos financeiros, que recebe sempre grande destaque, a comparação 2008 – 2013 não mostra grandes alterações – nos medicamentos basicamente não muda a percentagem de pessoas que refere ter abdicado de compra (pelo menos uma vez no último ano), o que mesmo assim gera alguma surpresa. Houve descidas significativas nos preços dos medicamentos, e não houve alterações na comparticipação dos cidadãos que contrariassem essas descidas de preços. Dos restantes cuidados de saúde inquiridos (médicos, dentistas, óculos, meios de diagnóstico e terapêutica), só no caso dos óculos houve uma maior abdicação de consumo em 2013 do que em 2008, e no caso do recurso a médicos até houve menor abdicação por motivos financeiros em 2013 do que em 2008.

7) No papel das taxas moderadoras, as variações de utilização são muito pequenas e de sentido contrário consoante se fala de centros de saúde ou meios de diagnóstico e terapêutica (reduziu-se o número de pessoas que indicou não ter utilizado um serviço público  devido ao seu pagamento em 2013 face a 2008), hospitais (aumento do número de pessoas que indicou não ter utilizado um serviço público em 2013 face a 2008 devido às taxas moderadoras). Em qualquer caso, os valores são baixos, e provavelmente não diferentes entre si em termos estatísticos. Aspecto que é consistente com um desvio de utilização dos hospitais para maior recurso aos cuidados de saúde primários, e que é também consistente com outros estudos sobre os efeitos das taxas moderadoras sobre a utilização de cuidados de saúde.

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“O impacto da crise na saúde” (III)

Neste terceiro post ao texto feito para a OMS/Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, decidi trazer informação adicional, que não se encontrava ainda disponível no momento em que foi elaborado o relatório.

 

O exercício proposto é relativamente simples: estabelecer a relação histórica que se tenha observado entre suicídios e nível de actividade económica, sem incluir na caracterização dessa relação os anos de 2009 e seguintes. Fazer depois a estimativa do que seria a taxa de suicídios com base nessa relação histórica para os anos de crise. O terceiro passo é comparar os valores observados com esta previsão. Se a diferença for positiva, significa que houve uma situação mais grave do que no passado. Se for negativa, significa que ocorreram factores protectores adicionais (deixando em aberto se estes resultam do funcionamento do sistema de saúde ou de outros aspectos da sociedade, como o apoio familiar).

 

A figura seguinte ilustra estas diferenças entre valor observado e previsão, sendo que a previsão foi calculada com base numa estimativa de relação quadrática entre taxa de suicídio e taxa de crescimento do PIB num sistema de equações em que se considera a evolução temporal dos óbitos por acidentes e dos óbitos relacionados com o aparelho circulatório, para ter em conta possíveis choques contemporâneos nestes motivos de morte.

 

Para quatro dos cinco anos, o desvio do observado face à previsão é negativo, indicando que apesar da gravidade da crise, a evolução da taxa de suicídio foi melhor do que o passado permitia esperar. O desafio é agora encontrar a explicação.

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(uma nota final sobre a utilização da taxa de crescimento do PIB e não da taxa de desemprego para estabelecer esta relação entre crise económica e taxa de suicídio, dado que na literatura internacional tem sido comum a utilização da taxa de suicídio: como a taxa de suicídio subiu muito em Portugal durante a crise, para níveis que não se registaram num passado recente, a exclusão dos anos de crise no estabelecimento da relação entre desemprego e taxa de suicídio traduz-se num efeito ainda maior do que o observado com o crescimento do PIB. A utilização da taxa de desemprego para este efeito, embora apenas para os anos iniciais da crise, resultou nesta pequena nota no Lancet, aqui).


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“O impacto da crise na saúde” (II)

Quando se faz a pergunta “qual o impacto da crise na saúde?” há uma imprecisão na própria pergunta que condiciona a respectiva resposta.

Consigo encontrar pelo menos duas interpretações que têm sido usadas para esta pergunta, e há ainda uma terceira possibilidade.

A primeira interpretação é ver a pergunta como sendo “qual é impacto da crise económica na saúde da população portuguesa?”, e a segunda interpretação consiste em a ver como “qual é o impacto da crise económica no Serviço Nacional de Saúde (SNS)?”, sendo que a terceira possibilidade, mais abrangente que a segunda, questiona qual o impacto da crise económica no sistema de saúde português, indo além de considerar apenas o SNS.

Para responder à primeira versão, impacto sobre a saúde por portugueses, temos ainda que fazer uma distinção – qual o impacto “inicial” e qual o impacto “liquido” da actuação do Serviço Nacional de Saúde.

Exemplificando, a incerteza económica, incluindo a (in)segurança do emprego ou ficar desempregado, é susceptível de levar a que haja mais problemas de saúde mental na população (efeito inicial), mas se estes problemas forem detectados e acompanhados o efeito líquido será menor. Se, por outro lado, a situação de crise económica determinasse uma retracção da oferta de serviços de saúde mental, então haveria um reforço do efeito negativo da crise sobre a saúde da população. O que observamos é um equilíbrio entre maior procura (eventualmente) de cuidados de saúde (mental, neste exemplo) e capacidade da oferta (SNS) em a acomodar.

Há, por isso, o problema conceptual de distinguir no que é observado, o que é necessidade acrescida de cuidados de saúde e a resposta que é dada a essa necessidade. Não se pode inferir, como é frequentemente tentador fazer, que um efeito negativo sobre a saúde da população durante o período de crise corresponde forçosamente a uma falta de resposta do sistema de saúde (e do SNS em particular).

Esta distinção conceptual também permite identificar situações em que não ocorrendo um aumento das necessidades de cuidados de saúde, uma redução da oferta (por exemplo, se houver encerramento de serviços) poder resultar em menor saúde da população em tempos de crise.

Os exemplos apontados no relatório para a OMS/Observatório Europeu de Sistemas e de Políticas de Saúde não fizeram esta distinção. Logo é abusivo que o leitor do texto extrapole, sem informação extra, sobre a capacidade do SNS em resolver os problemas de saúde da população durante este período.

Como exemplo de aplicação destas ideias podemos olhar para um indicador da capacidade de resposta do SNS, a mediana do tempo de espera para intervenção cirúrgica, que essencialmente estabilizou nos últimos anos, apesar do aumento da actividade. Se tivesse ocorrido um corte na capacidade de resposta, seria natural ter observado um aumento dos tempos de espera medianos. Especialmente gravoso teria sido encontrar um aumento significativo dos tempos de espera medianos com redução da actividade cirúrgica, resultado provável se houvesse um corte na capacidade disponível.

Noutras áreas terão que ser encontrados outros indicadores, bem como verificar se há crescimento das listas de espera a montante, para consultas de onde resultem indicações para cirurgia.

Há pois um imenso trabalho de recolha e tratamento da informação a fazer.

 

(continua)


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“O impacto da crise na saúde” (I)

Nos últimos dias circulou na imprensa (aqui, pelo menos) e nas redes sociais a referência a um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre o período do programa de ajustamento e o seu impacto na saúde em Portugal.

Um primeiro comentário que é uma rectificação: esse não é um estudo da OMS, no sentido de ter sido feito pelos seus quadros. É um trabalho de uma equipa liderada por Constantino Sakellarides, realizado a pedido conjunto da OMS (Europa) e do Observatório Europeu de Sistemas e de Políticas de Saúde, e sujeito a escrutínio interno e externo no seu processo de elaboração. Não reflecte qualquer posição ou avaliação oficial da OMS ou do Observatório Europeu. Traduz a posição dos autores, com a informação disponível na altura da sua elaboração (o texto conta com mais de um ano de idade).

O segundo comentário é para as posições expressas pelos autores. Um dos principais pontos, se calhar mesmo o principal ponto, destacado pelo documento é a crítica à ausência de uma monitorização regular e sistemática dos efeitos da crise na saúde dos portugueses.

Em abstracto, é uma crítica que pode ser sempre feita – é normalmente sempre possível fazer mais e melhor nestes acompanhamentos. No caso concreto, é legítimo que os autores entendam questionar se deveria haver, ou não, mais informação, análise e reacção a essa análise durante este período.

Inclino-me para uma resposta positiva, com a nota adicional de que existem mecanismos de recolha de informação que podem contribuir para esta monitorização e se cujas entidades que os poderiam disponibilizar se fecham sobre si mesmas.

Um sistema completo de monitorização implicaria, provavelmente, como gold standard, seguir uma amostra representativa da população, o que seria útil com ou sem crise. Só que montar tal amostra não só tem custos elevados como possivelmente levantaria a questão de quem faria a análise dos dados recolhidos.

Também se poderia ter pensado em usar outras formas menos onerosas, embora menos precisas, de recolher informação que fornecesse indicadores avançados.

Uma vez mais, suspeito que teriam de ser ultrapassadas barreiras institucionais a esta definição, recolha e análise.

Pelo que consta do relatório, constata-se que há, na verdade, pouca evidência publicamente disponível, embora os autores tenham feito um esforço de recolha do que existia à data do trabalho. E com base no que foi recolhido, a equipa de trabalho avançou com as suas interpretações, que devem ser confrontadas com a evidência posterior que esteja disponível.

 

(continua)


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utilização de cuidados (actualização)

Se há pouco tempo dei alguns resultados das perguntas colocadas via internet, hoje deixo aqui uma visão actualizada, com base em 111 pessoas que começaram a responder. Não há qualquer pretensão de representatividade, uma vez que são valores obtidos sem qualquer estratificação da amostra e o acesso à internet cria desde logo um forte efeito de selecção.

O resultado mais interessante, para explorar em trabalhos mais estruturados, é a resposta associada com a procura de cuidados de saúde por se ter agravado um problema para o qual não se procurou ajuda anteriormente. A principal razão parece estar na opção por auto-medicação por se ter pensado que não era um problema grave (20 das 29 pessoas que não procuraram auxílio disseram que não era grave e tomaram a opção de auto-medicação).

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falta de médicos de família (continuação)

No post anterior comentava a falta de médicos de familia, que tem maior expressão na área de Lisboa, ao contrário de outros médicos que faltam noutras zonas do país. Dai resultaram várias questões, trazidas por leitores do blog:

a) que plano estratégico do SNS face aos recursos humanos? bom, não cabe aqui (nem tenho capacidade de) estabelecer esse plano, embora haja alguns elementos que me parecem cruciais – a distribuição de recursos humanos não diz apenas respeito a médicos, há outras profissões de saúde que podem e devem ser incluídas nesse plano; que os instrumentos a usar são financeiros – remuneração e apoios – e não financeiros – projecto profissional, incluindo inserção na formação e investigação;

b) há falta de médicos? de acordo com os números agregados, não haverá, a grande questão, que não dos últimos anos mas mais permanente, é a sua distribuição, em termos geográficos e de formação especifica. Esta situação não deve ser, a meu ver, razão para limitar admissões nas escolas de medicina (para isso ver outros posts sobre as entradas em medicina, escritos em 2012: (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7)).

c) há falta de enfermeiros? olhando para as comparações internacionais, podíamos e devíamos ter mais enfermeiros com maior intervenção no apoio às populações. (ver também o comentário ao post anterior)

d) que parte da solução estará em pensar novos modelos organizacionais – as USF têm 10 anos, e não é claro que a situação corrente de divisão entre USF e unidades tradicionais seja a desejada pela população, mas também será tempo de pensar que outros modelos de prestação de cuidados de saúde podem ser prestados e até que ponto a divisão entre cuidados de saúde primários, hospitalares e cuidados continuados continua a ser útil ou única. E novos modelos de organização não exigem necessariamente mais recursos humanos a prazo (em fases de transição acaba sempre por suceder alguma duplicação para que não sejam interrompidos serviços ou até que seja conquistada a confiança da população nos novos modelos). Não vejo é como se pensa em traduzir ideias e sugestões para experiências piloto para transposição mais geral, e aqui novamente recordar o que foi o processo de criação das USF é útil: início de legislatura, acção determinada do ministro que então entrava em funções.


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falta de médicos de família

Das notícias: “O ministro da Saúde admitiu hoje que existe um milhão de portugueses sem médico de família, mas anunciou que os concursos que estão a decorrer deverão resultar num ganho destes profissionais para 500 mil pessoas.”

Também pelo que foi sendo divulgado, onde há maior número de residentes em Portugal sem médico de família é na zona de Lisboa e Vale do Tejo.

O que levanta uma questão global de saber que soluções têm que ser procuradas. A contratação é a solução mais simples e de curto prazo, mas será a solução permanente? Independentemente deste esforço neste momento, é necessário ter uma perspectiva de mais longo prazo sobre os recursos humanos e a forma como se articulam dentro do Serviço Nacional de Saúde para dar resposta às necessidades da população. É necessário começar a pensar em novas soluções organizativas, e em conhecer as posições dos vários partidos políticos, agora que nos começamos a aproximar do tempo eleitoral. Arrumado o tempo da troika, e passados dez anos sobre o início das USF, é o momento de repensar que caminho se vai percorrer, algo que deverá ter lugar quando começar uma nova legislatura.


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mantas

numa universidade deste país, visitada há pouco tempo, o aquecimento local baseado numa relação de confiança

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