Momentos económicos… e não só


Deixe o seu comentário

Estudo para a Ordem dos Médicos (2)

A segunda secção do estudo para a ordem dos médicos cobre o “Funcionamento das instituições”, e aqui surgem as primeiras necessidades de clarificação do que está a ser perguntado e de como se podem interpretar as respostas. Infere-se do texto que uma das perguntas terá sido algo como “qual a sua percepção sobre a evolução do número de primeiras consultas?”, e se as respostas dizem que 70% dos médicos acha que aumentou, a única informação recolhida é o sentido da mudança. Diferente será se a pergunta for “quanto variou em percentagem o número de primeiras consultas?” (que fez? na sua instituição?). Neste segundo caso tem-se informação sobre a percepção quantitativa dessa variação.

O texto do estudo diz “a análise referente ao sector público demonstra um aumento significativo de primeiras consultas segundo cerca de 70% dos médicos”, o que faz pressupor que terá sido feita uma pergunta como a primeira versão acima, dando eventualmente uma escala para a sua variação (nada é dito sobre isto no relatório). Mas nesse caso o título dos gráficos 1 e 2 é simplesmente errado e induz em erro quem ler: ao escrever-se “Aumento de primeiras consultas no SNS” e com um valor de 69.3% (no gráfico 1), apenas esta informação levaria a pensar que as primeiras consultas aumentaram 69,3% em 2 anos (de 2011 para 2013), o que simplesmente não faz sentido atendendo aos números de consultas efectivamente realizadas publicadas nas estatísticas oficiais. A interpretação correcta deverá ser (julgo eu) que 69% dos médicos percepciona que na sua instituição (pública) o número de primeira consultas terá aumentado significativamente (não se sabendo porém qual o significado exacto de “significativo”). Esta interpretação é reforçada pela forma de apresentação do gráfico. Mas a confusão instala-se quando no texto se diz “De acordo com as respostas dos médicos hospitalares, os dois indicadores registaram aumentos na ordem dos 62%”, em que os dois indicadores são “aumento de primeiras consultas no SNS” e “aumento do total de consultas no SNS”. O que se quer dizer é 62% indicaram aumento, e não que houve aumento de 62%.

Este problema de interpretação vai ser recorrente ao longo de todo o relatório. Por exemplo, no gráfico 3 “Aumento de primeiras consultas no sector privado”, deve-se ler que apenas 16% dos médicos inquiridos que trabalham no sector privado disseram que terá aumentado, o que é muito diferente de dizer que aumentou 16%. Por isso, a afirmação de “O traço comum é o aumento marginal das consultas realizadas em consultórios e clínicas por contraste ao aumento da actividade do sector hospitalar (na ordem dos 40%)” está igualmente errada. O que se pode dizer é que apenas um número pequeno de médicos terá indicado um aumento das consultas realizadas em consultórios e clínicas privadas, enquanto um número substancialmente maior terá indicado aumento das consultas no sector hospitalar privado. A diferença é importante. Não é a mesma coisa, 100% dos médicos indicarem um aumento de 1% ou 1% de médicos indicar um aumento de 100% (ilustração hipotética).

Da mesma forma, e a menos que as perguntas colocadas tivessem um elemento quantitativo envolvido, não é possível dizer que “na comparação direta entre público e privado, os dados indicam um aumento significativo da atividade do SNS face aos prestadores privados.” Por exemplo, os dados observados seriam compatíveis com o seguinte: se houver três serviços que têm 100 consultas em 2011, com igual número de médicos em cada serviço; e, se em dois deles as consultas baixarem para 99 e num único serviço subir para 110, as respostas qualitativas do inquérito diriam que 2/3 dos médicos indicam descida no número de consultas, enquanto na verdade o número total de consultas realizadas aumentou. O efeito pode naturalmente ser ao contrário, terem subido as consultas para 111 em dois serviços e baixado para 90 no terceiro; neste caso, 2/3 dos médicos indicariam subida de actividade, mas na verdade esta teria tido uma redução global.

As conclusões que se vão tirando ao longo do relatório sobre a reconfiguração do sector privado e da sua importância relativa face ao sector público são plausíveis, e correspondem a uma percepção geral sobre essa evolução. Contudo, não resultam necessariamente dos dados apresentados.


Deixe o seu comentário

Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (6).

Continuando nas garantias da coligação PSD + CDS, a quinta garantia é “as reformas na Segurança Social serão feitas por consenso e respeitarão a jurisprudência do Tribunal Constitucional. Lançaremos um novo programa ambicioso de redução da pobreza.”

Nesta garantia, há a mistura de dois aspectos diferentes, segurança social no aspecto pensões e segurança social acções contra  a pobreza. Vale a pena tratá-las de forma separada.

A discussão sobre a segurança social no campo das pensões tem aspectos penosos pela opacidade que os argumentos propostos possuem. Tanto do lado da coligação PSD – CDS como do lado do PS isso sucede.

Tentarei ilustrar a minha perplexidade com um exemplo tão simples quanto conseguir. Pensemos numa economia sem comércio, porque simplifica a exposição sem sacrificar nada de essencial da discussão. Esta economia tem apenas dois grupos de agentes económicos – trabalhadores activos e reformados. Os trabalhadores activos têm um rendimento ligado ao seu trabalho actual. Os reformados têm uma pensão cujo valor hoje resulta das contribuições dos trabalhadores activos.

Suponha-se que há 20% de reformados e 80% de trabalhadores activos, e que há 10 milhões de pessoas nesta economia fictícia, distribuída pelos dois grupos.

Esta economia produz globalmente um valor de 100 mil milhões de euros em remunerações. A situação é tão igualitária que todos que trabalham têm igual produtividade. A taxa de contribuição para a segurança social é de 20%. O que perfaz 20 mil milhões de euros para distribuir pelos reformados. Que sendo 2 milhões, faz com que cada reformado receba 10 mil euros ano.

Os trabalhadores ficam com 80 mil milhões de euros, como são 8 milhões, cada um recebe 10 mil euros ano.

O que sucede se o número de pensionistas aumentar para 4 milhões e o número de trabalhadores activos baixar para 6 milhões, mantendo-se uma população total de 10 milhões de pessoas.

O que sucede às pensões nesta economia fictícia? Vejamos algumas possibilidades.

a) se a produção baixar porque há menos trabalhadores activos, então haverá menos para distribuir por todos; mantendo-se a taxa de 20% de contribuições, os pensionistas vão receber menos. Os trabalhadores activos poderão receber mais mesmo com uma redução global da produção (uma vez que a produtividade por trabalhador até pode aumentar).

b) se a produção se mantiver, e taxa de contribuição for igual aos 20% iniciais, então o mesmo volume global arrecadado tem que ser distribuído por mais pensionistas, recebendo cada um menos.

c) se a produção de mantiver e se quiser garantir a mesma pensão de 10 mil euros ano, a taxa de contribuição terá que aumentar, mas passando para 40%, todos, pensionistas e trabalhadores activos, continuam a receber os mesmos 10 mil euros da situação inicial. A única diferença é que o salário líquido não acompanha a produtividade.

d) se a produção global baixar, e o sistema garantir aos pensionistas que vão manter o seu rendimento, a taxa de contribuição tem que aumentar para mais de 40% e trabalhadores activos vão receber menos em termos líquidos face à situação de partida.

A terceira situação mostra que apenas o aumento do número de pensionistas e a redução do número de trabalhadores activos não coloca um problema se houver a mesma produção global e houver uma redistribuição diferente.

Admitindo que no pior cenário a economia portuguesa irá estagnar e não reduzir a sua capacidade produtiva, a questão da sustentabilidade da segurança social é sobretudo uma questão de distribuição.

Gostava de conseguir avaliar as diferentes propostas no quadro desta economia simples e fictícia, para conseguir depois perceber os seus efeitos na economia complexa e real que temos.


Deixe o seu comentário

Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (5).

Depois do conjunto de compromissos, a que dei atenção nos posts anteriores, a coligação PSD – CDS apresenta um conjunto de garantias. O que é um aspecto curioso, pois a apresentação de garantias pressupõe uma razoável capacidade de as assegurar. O que não sucederá em vários dos casos.

A primeira garantia é “… que Portugal não voltará a depender de intervenções externas e não terá défices excessivos”. Esta garantia é plenamente consistente com os compromissos enunciados antes. A pergunta fundamental é como se efectiva a garantia? aumentando impostos sempre que necessário? quais? reduzindo automaticamente despesas? se sim, quais?

A segunda garantia é uma ambição, não algo que se possa garantir: “crescimento económico robusto e gerador de emprego (…) crescimento económico médio de 2% a 3% nos próximos 4 anos.” Não é dito se é crescimento do PIB per capita em termos reais ou em termos nominais (sem ou com inflação incluída). A última vez que se conseguiu ter um crescimento continuado desta magnitude foi no período 1996 – 2000.


2 Comentários

Estudo para a Ordem dos Médicos (1)

Foi há semanas disponibilizado o estudo “O Sistema de Saúde Português no Tempo da Troika: a Experiência dos Médicos“, realizado a pedido da Ordem dos Médicos.

Tendo recebido atenção mediática, como seria de esperar, é útil fazer uma sua leitura comentada. É por isso de agradecer que a Ordem dos Médicos tenha disponibilizado o texto produzido pelos autores do estudo.

O primeiro comentário é desde logo que não é sobre a experiência dos médicos e sim sobre as suas percepções em grande medida, e esse aspecto será importante para interpretar vários dos resultados obtidos. Infelizmente as perguntas concretas que foram feitas não se encontram apresentadas, o que leva a inferências a partir do que é dito no texto sobre o possam ter sido essas perguntas.

O trabalho tem o cuidado metodológico de apontar quais as limitações de interpretação, embora depois nem sempre as tenha em atenção quando produz as afirmações mais mediatizáveis.

Do que é apresentado, há resultados que têm maior interesse que outros, e alguns sugerem algum abuso de interpretação, a meu ver, como tentarei detalhar.

Saltando directamente para a secção de enquadramento, é feita a habitual discussão sobre despesas per capita em comparação internacional de países e respectivos sistemas de saúde. Contudo, discutir meramente despesa não tem grande sentido, pois obriga a que haja um conjunto de pressupostos implícitos. O mais importante pressuposto implícito quando se olha apenas para a despesa per capita em saúde (ou em percentagem do PIB, o problema é exactamente o mesmo) é a de que cada país tem resultados similares de saúde. Só nesse contexto menor despesa (para iguais resultados) pode ser visto como desejável. Também na discussão de enquadramento se faz referência ao aumento do peso das famílias no financiamento das despesas em saúde, embora não se falhe em não referir que parte substancial desse aumento estará ligada às medidas no campo das deduções fiscais – que reduzindo-se deixam de ser financiamento público de despesa privada em saúde para serem despesa das famílias.

Há, depois, a descrição do que foi o trabalho de recolha de informação propriamente dito. A recolha foi realizada em 2013 (p.7) e pedia-se a comparação com 2011 em diversos aspectos. Há o cuidado dos autores em alertarem para a forma de interpretar os resultados deste inquéritos. Cuidados que decorrem da amostra e a generalização das respostas para avaliação das políticas seguidas (uma vez que as perguntas feitas não se dirigem a medidas em particular).

Metodologicamente, sabe-se que tiveram respostas em apenas 7,8% dos questionários enviados, e em várias das especialidades o número de respostas é muito baixo (tornando os valores médios por especialidade sensíveis a casos extremos). Teria sido adequado que a distribuição das respostas conseguidas tivesse sido comparada com a distribuição dos médicos por especialidades, e que também a caracterização geográfica, de género e etária da amostra conseguida face à população global tivesse sido apresentada. Isto porque a principal preocupação será a de perceber se há problemas de auto-selecção nas respostas – isto é, sendo o questionário de resposta voluntária, se apenas os mais insatisfeitos com a evolução dos últimos anos ou que tenham a visão mais negativa responderem, então a análise da amostra trará uma “fotografia” enviesada.

O não se ter as perguntas realizadas impede uma avaliação mais concreta dos riscos dessa auto-selecção para inclusão na amostra.

(pequena nota: é dito que 35% dos médicos trabalham no sector público e no sector privado simultaneamente, sendo 113 casos, há aqui um erro de dactilografia, serão 1113 casos para as magnitudes fazerem sentido)


Deixe o seu comentário

Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 15 – Junho 2015)

Neste 15º Observatório mensal da dívida dos Hospitais EPE há algumas diferenças. Continua-se a registar uma tendência de decréscimo da dívida acumulada dos hospitais EPE, conforme se pode ver no gráfico 1. Estes últimos três meses surgem como distintos dos anteriores e a evolução tem semelhanças com o que aconteceu no final do Verão de 2014.

Esta tendência ainda não se encontra completamente clara nas dívidas reportadas pela APIFARMA (que são apenas uma parte das dívidas, embora a mais importante em termos quantitativos, dos hospitais EPE e seguem uma definição diferente, que inclui mais dívida recente).

Usando o modelo de estimação de evolução de tendência dos meses anteriores, em que se teste e se mantém a hipótese de igual tendência de crescimento desde Janeiro de 2013 e excluindo os meses de regularização de dívidas ou reforços de capital dos hospitais EPE, e excluindo a última observação, cria-se o intervalo de confiança para o valor do último mês disponível. Esse valor encontra-se agora fora do que é o intervalo de previsão do modelo. Adicionalmente, colocando a hipótese de a partir de Dezembro de 2014 haver uma tendência igual à dos anos anteriores, rejeita-se essa hipótese em termos de significância estatística (também se rejeita se se considerarem apenas os últimos três meses disponíveis), sugerindo que se possa ter aqui uma alteração de tendência. Há ainda alguma cautela a ter pois no final do Verão – Outono de 2014 ocorreu algo de similar pelo mesmo número de meses.

O gráfico 4 apresenta a linha dessa tendência mais recente e o quadro 1 apresenta as estimativas e teste de igualdade da tendência de 2013 e 2014 face ao início de 2015.

graf1Jun2015

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 2

Gráfico 3

Gráfico 3

Gráfico 4

Gráfico 4

Screen Shot 2015-06-25 at 18.30.59

Screen Shot 2015-06-25 at 19.48.14


Deixe o seu comentário

Sobre o Relatório de Primavera 2015 (2)

Depois de apresentado brevemente o quadro conceptual sobre o que é acesso a cuidados de saúde, o Relatório de Primavera passa à análise de dados, começando por referir que as fontes de informação públicas, nomeadamente dos hospitais públicos, e da ACSS ou não têm informação ou está desactualizada. Aspecto que é factualmente correcto. Aliás, desde o fim do programa de ajustamento que o fornecimento de informação regular passou a ter, aparentemente, menor prioridade. Ainda assim, uma consulta rápida ao site da ACSS mostra que está disponível informação para Dezembro de 2014, o que significa alguma actualização desde o momento em que o Relatório da Primavera foi escrito (pois refere como última informação Outubro de 2014). Ou houve actualização esta semana, ou do Relatório da Primavera não se fez uma última verificação antes da publicação.

O primeiro aspecto analisado pelo Relatório de Primavera é a disponibilidade, em comparação internacional, de recursos humanos em saúde. Sendo supostamente um aspecto do lado da “oferta”, falta então algo mais.

A informação de que não temos médicos a menos, estão é mal distribuídos, não é uma propriamente uma novidade. Há problemas de distribuição entre zonas geográficas – no Relatório de Primavera foca-se na diferença urbano/rural mas é pouco preciso pois nas zonas urbanas há também falta de médicos de família de forma assinalável. À distinção entre urbano/rural temos que adicionar a distinção médicos de família/outros especialistas.

Em qualquer caso, a mera comparação com a média europeia não é em si mesma muito interessante, porque não nos diz nada sobre que acesso estes rácios de médicos face à população permitem. E é da combinação dos vários recursos, humanos e de equipamento, que se constrói o acesso (em “economês”, a função de produção do acesso).

E note-se que se Portugal não está mal no rácio médicos por habitante, já está abaixo no rácio enfermeiros por habitante. Mas este julgamento feito separadamente face a cada profissão de saúde tem implícito o princípio da existência de um único rácio óptimo de cada profissão idêntico em todos os países. Ora, as condições especificas de cada país poderão levar a que um prefira ter mais médicos e menos enfermeiros, e outro tenha relativamente mais enfermeiros (e para isso basta que haja “margens de substituição” entre as diferentes profissões no fornecer de acesso, e que os salários relativos entre países nas profissões de saúde não sejam idênticos – esta será uma linguagem mais técnica, mas que ilustra uma complexidade de análise que deve ser exigida e que vai além de apenas olhar para rácios).

Em termos de valores, o Relatório de Primavera identifica uma diferença assinalável entre os valores de médicos por habitante no SNS segundo o Inventário de Pessoal do Sector da Saúde e os valores que são indicados nas estatísticas da OCDE: 4,1 médicos /1000 habitantes na OCDE e 2,63 médicos /1000 habitantes no documento da ACSS (incluindo os médicos em internato). Esta diferença é demasiado elevada para que ambos os valores possam estar a traduzir a mesma realidade – até porque os números apresentados no inventário são por empregos (uma pessoa com dois vínculos a duas entidades diferentes do SNS será contada duas vezes, se bem percebi). Compreender estes valores de formal clara é uma tarefa que deve ser feita, que o Relatório de Primavera inicia com conjecturas, mas não concretiza totalmente.

Dois relatórios interessantes do Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Sa´yde sobre recursos humanos ficam para referência e leitura: sobre evolução do papel dos médicos e sobre como criar um ambiente propício a atrair profissionais de saúde.


Deixe o seu comentário

os preços dos novos medicamentos

A discussão sobre o valor da inovação e dos medicamentos que surgem vai estar na agenda dos próximos anos. Essa discussão tem-se, conscientemente ou não, centrado quase exclusivamente em como encontrar fundos para pagar a inovação aos preços que as empresas os pretendem colocar. O que cria dificuldades. E que impede de se olhar para outras soluções.

Para procurar soluções olhando de uma forma diferente para este problema, colaborei numa reflexão livre, ao jeito de ensaio, com um conjunto de médicos da vizinha Espanha. Creio que se tornará cada vez mais claro que a procura de uma solução terá de ser conjunta entre países, e não unilateralmente.

O resultado deste esforço pode ser encontrado aqui. Reflexões adicionais de Fernando Lamata, aqui. Cobertura mediática em Espanha, disponível aqui.

Seguir

Get every new post delivered to your Inbox.

Junte-se a 1.839 outros seguidores