Momentos económicos… e não só


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Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (8)

Recomendações finais de Michael Porter:

a)    fazer do valor para o doente o objectivo central de todas as reformas

b)   criar integrated practice units; a certificação deve requerer equipas multidisciplinares; os cuidados de saúde primários e actividades de prevenção devem estar organizados por segmentos de doentes.

c)    Eliminar a separação entre níveis de cuidados

d)   Criar um mandato para a medição e divulgação de resultados por condição clínica; publicar resultados ajustados para o risco da população tratada em cada caso; expandir a aplicação de volumes de actividade mínimos

e)    Pagamentos por conjunto de cuidados para cada problema clínico

f)     Consolidação de prestadores e de serviços

g)    O Ministério da Saúde e as ARS actuarem como organizações focadas na gestão da saúde – plano estratégico por condição clínica e segmento de cuidados de saúde primários; cativar os profissionais de saúde, nomeadamente os médicos, para a agenda de criação de valor para o doente e levá-los a aceitar participar na responsabilidade conjunta de sucesso.

 

Tudo por junto, é uma visão interessante e desafiadora. Embora possa parecer que não há nada de muito revolucionário (seria difícil), no seu conjunto é uma proposta de mudança, em dois níveis – forma de pensar no problema e soluções concretas – que decorrem dessa forma alternativa de pensar no problema de organizar a prestação de cuidados de saúde e a sua solução.

É uma visão integralmente virada para os aspectos da “oferta” de cuidados de saúde. Deve ser completada depois com uma visão sobre a “procura” de cuidados de saúde – estilos de vida da população, conhecimento e informação da população sobre a sua saúde e determinantes, conhecimento e informação da população de como usar o sistema de saúde e dentro dele o serviço nacional de saúde, etc…

Também deve ser completada com uma visão sobre o financiamento – de onde vêm e como vêm os fundos para pagar os cuidados de saúde, que ligação deve haver entre quem paga, quem escolhe e quem presta cuidados de saúde, etc.

A visão de Porter é uma das peças do puzzle, e vale certamente dedicar-lhe algum pensamento, incluindo a forma como se articula com as outras grandes componentes do sistema de saúde.

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No dinheirovivo.pt de hoje,

sobre liberdade de escolha na saúde, aproveitando o facto de liberdade de escolha e a inerente concorrência terem sido discutidas na conferência europeia de economia da saúde por investigadores de países que procuram promover essa liberdade de escolha e concorrências. As dificuldades em o conseguir são o tema do texto de hoje, que retoma os pontos principais da apresentação de Wynand van de Ven, numa arrumação interessante dos principais aspectos a ter em conta quando se fala de liberdade de escolha em saúde, o texto está disponível aqui.


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Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (7)

Outra linha forte da intervenção de Porter: o sistema de pagamento deve ser em pacote.

Ou seja, não deixa de ser prospectivo, mas é mais amplo que o pagamento por episódio (que pode não reflectir todo o ciclo da doença) e mais restrito que a capitação.

Não é uma proposta isenta de dificuldades. Não é claro o que é o tratamento do doente crónico neste contexto. Fica-se com o problema da selecção de doentes.

Também avançou na discussão com o que vê como solução para o problema de selecção de doentes: discriminar o pagamento por doente – pagar mais a doentes mais complexos e menos pelos casos mais fáceis. Deu como exemplo o tratamento do cancro da mama em Taiwan, em que há um bónus em cada ano de sobrevivência do doente, que é diferente se a sobrevivência é livre de doença. É um exemplo de pagamento de acordo com o resultado de saúde. Mas é crucial que seja só nos casos em que os prestadores têm capacidade de controlar o risco da actividade.

O problema base é que a selecção de doentes é feita à partida, no momento de entrada no sistema, e só é problema se não for possível identificar as pessoas nesse momento de entrada por parte do pagador, mas sim por parte do prestador de cuidados. Pagar de acordo com o resultado não adianta, porque a selecção pode ser feita com base nas condições que em média asseguram um melhor resultado. Mas há outras soluções passíveis de serem ensaiadas e que estão a ser testadas noutros países como fundos de compensação ex-post, que se bem desenhados podem reduzir esses incentivos à selecção de doentes.

Outras formas de solução são contratos que têm disposições para casos extremos de custo muito elevado, embora se tenha que gerir o incentivo para tornar todos os casos muito complicados e extremos. O estabelecimento de standards é crucial.

 


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Coping with the crisis – economic downturn, MoU and the health system in Portugal

This was the title of my presentation at the European Health Economics Conference in Zurich. My complete presentation is available here (as promised in the room I am making it available).

A couple of highlights from the session, which included the same sort of review of Ireland (Steve Thomas) and Greece (John Yfantopoulos), and a final sum up by Matt Jowett:

– feeling that in all 3 countries the point not being feasible to cut more health expenditure without hurting health and health care provided in a significant way

– the importance of good governance – contrasting the weak commitment from Greek Government with full ownership of adjustment from the Portuguese Government (some question “too much of it?”) with possible opportunity for universal health insurance in Ireland as stakeholders are less opposing.

– no “silver bullet” emerged to get the health sector immune to the economic crisis.

 


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Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (6)

Michael Porter coloca o problema como sendo distribuir valor entre diferentes prestadores, embora não tenha avançado muito sobre como fazer essa distribuição. Argumentou que a criação de requisitos de volume de actividade mínimos são um passo intermédio para aumentar o valor e a consolidação de serviços na ausência de informação rigorosa sobre resultados de saúde.

 

Para medir resultados, Porter pensa em três níveis:

Primeiro nível – sobrevivência

Segundo nível: tempo de recuperação e retorno à actividade normal

Terceiro nível: sustentabilidade da saúde, recuperação e natureza das recorrências

Com medição pode-se melhorar (mas convém ter em atenção os aspectos de selecção quando se fazem as comparações). Apresentou um exemplo (transplante de rim em adultos), em que a divulgação de resultados levou a todos melhorassem, e a que dispersão entre os diferentes prestadores tenha diminuído. A frase de Porter quanto a medição e sua disseminação foi mesmo “it works every time”.

Quanto aos aspectos de custos, estes devem ser medidos tendo como ponto central o doente; deve-se agregar todo o ciclo de cuidados prestados para uma mesma condição clínica do doente. Os custos devem reflectir o uso dos recursos empregues – tempo, custo de capacidade de cada recurso, etc…

É necessário perceber e conhecer o processo de cuidados para conhecer que custos devem ser medidos.

De qualquer modo, ter um bom sistema de análise quantitativa é crucial para melhorar o conhecimento sobre o serviço nacional de saúde e sobre o sistema de saúde em Portugal, e na verdade o esforço pode até ser menor do que se pensa à partida, uma vez que há já bastante informação que é recolhida em muitos pontos do sistema. Há é que pensar no que se quer ter, e tratar de concretizar. Provavelmente aqui é necessária alguma centralização de pensamento e exigência na adesão ao que for definido.  E rapidamente este sistema de conhecimento dar feedback ainda que parcial aos diferentes actores do sistema, para que reconheçam a sua utilidade na prática do dia a dia das suas decisões (qualquer que seja o nível). A primeira barreira a ultrapassar é a sensação de que “lá está mais uma obrigação a meter-se no caminho do que é preciso fazer” em lugar de “aqui está uma ferramenta útil para fazer melhor e mais rápido”. É este o desafio da medição.


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Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (5)

A mesma lógica de segmentação dos cuidados prestados é proposta por Porter para os cuidados de saúde primários, em que aqui a segmentação e a especialização deve ser feita de acordo com o tipo de doentes: adultos saudáveis, mães e crianças, adultos em risco de terem doença crónica ou aguda, os doentes crónicos, os adultos com condições raras, os idosos e de saúde mais frágil, etc.

A lógica é uma vez mais a de melhorar o conhecimento de cada entidade sobre os doentes que tem a seu cargo e aumentar a produtividade. Há a necessidade ter um volume de doentes mínimo para que se possa gerar o conhecimento que permite o aumento de produtividade. Há uma escala mínima de actividade que é preciso ter.

A lógica de concentração de serviços para aumentar a qualidade do que é feito e reduzir os seus custos é algo que tem estado em discussão em muito lados. O lado negativo é o aumento da distância de alguns doentes a centros de tratamento, mas nas actuais condições de deslocação em Portugal, esse poderá não ser um problema maior. O custo dessa deslocação é porém um problema distinto, a ser pensado.

Há ainda uma tensão a resolver – ter um único centro para uma determinada patologia, por exemplo, aumenta o volume nesse centro, mas reduz a liberdade de escolha. Sendo o único centro do país, deixará de haver possibilidade de comparação com alternativas (nacionais).  Num país de grande dimensão, a escala mínima para alcançar os ganhos de produtividade pode permitir ainda assim um número elevado de prestadores em actividade, com várias alternativas à disposição do doente (ou de quem escolher por ele). Quando se está num país pequeno, a falta de dimensão global pode levar a que seja difícil ter muitas alternativas, e em algos casos poderá mesmo ter-se situações de monopólio natural. Há que identificar e perceber se existe ou não esta tensão.


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versão final do estudo sobre a situação económica das farmácias,

pode ser feito o download da versão final aqui Evolução do Sector das Farmácias,

ou em formato eBook – PDF, aqui (free download)

se preferir ter o texto em papel, pode pedir o envio aqui (terão que ser pagos portes de correio e a impressão).

Para quem quiser saber apenas o resumo, seguem-se os sumários em português e inglês.

SUMÁRIO

  1. Relatórios produzidos na última década, baseados em modelos de simulação de equilíbrio de mercado, sugeriram a existência de espaço para redução de preços no sector das farmácias.
  2. A evolução recente, do último ano e meio em particular, dos preços dos medicamentos, com imediatas repercussões nas receitas da distribuição de medicamentos, sugere a necessidade de uma reavaliação desses modelos e respectivas conclusões.
  3. Essa reapreciação é feita a dois níveis. Primeiro, o escrutínio dos fundamentos teóricos e analíticos dos modelos. Segundo, caso o modelo tenha sobrevivido ao crivo sobre os seus fundamentos, a actualização da informação utilizada para calibrar o modelo e simular medidas de política.
  4. A análise do modelo teórico elaborado pelo CEGEA para a Autoridade da Concorrência concluiu que o modelo e a respectiva resolução foram adequados ao objectivo proposto.
  5. Assim, os parâmetros do modelo utilizado pela Autoridade da Concorrência foram recalibrados usando informação referente a 2010 e com base em 1346 farmácias (dando uma robustez estatística à análise que se encontrava limitada pelo baixo número de observações estatísticas usado pela Autoridade da Concorrência).
  6. A estrutura de custos estimada apresenta um valor mais elevado de custos fixos, e um menor valor de custos marginais face ao que foi utilizado pela Autoridade da Concorrência em 2005 (com informação mais recente referente a 2002, tendo sido usados dados referentes a 5 anos, de 1998 a 2002). Esta diferença de resultados é devida, em grande medida, a dois factores. Por um lado, a maior precisão estatística possibilidade pelo maior número de observações usado. Por outro lado, ocorreram alterações associadas com o funcionamento das farmácias (alargamento do horário de abertura) que implicam modificações da estrutura de custos subjacente.
  7. A evolução das condições de mercado implica uma reavaliação dos resultados do estudo da Autoridade da Concorrência. Face aos valores obtidos para o ano de 2002, observa-se que actualmente serão precisas margens superiores, em média, para garantir lucros nulos às farmácias. Esta situação é expectável, dado o aumento dos custos fixos e redução dos custos marginais.
  8. Utilizando a mesma metodologia empregue pela análise da Autoridade da Concorrência quanto aos efeitos de uma liberalização de entrada, estes são agora menores. Tal decorre de alguma entrada de novas farmácias entretanto ocorrida, mas sobretudo decorre da alteração da estrutura de custos induzida pelas novas regras de funcionamento das farmácias.
  9. Tecnicamente, a resolução do modelo contrafactual de equilíbrio de mercado na sequência de liberalização tem que atender à intensidade da concorrência entre empresas e à condição de viabilidade económica.
  10. Nas actuais condições, e atendendo à evolução das estruturas de custos forçada pelas novas regras de funcionamento das farmácias, os lucros económicos de uma farmácia média serão negativos, motivando um ajustamento do equilíbrio de mercado via saída de farmácias.
  11. Utilizando o modelo de análise da Autoridade da Concorrência, calibrado para a informação mais recente sobre a estrutura de custos é possível avaliar a distância dos dados de mercados actuais para a situação de equilíbrio do modelo.
  12. Atendendo às reduções de preços dos medicamentos que têm ocorrido nos últimos anos (desde a publicação da análise da Autoridade da Concorrência), conclui-se que o preço médio no mercado é já inferior ao preço que garante, em média, a viabilidade económica da farmácia. Haverá um ajustamento via saída de farmácias.
  13. Em concreto, os cálculos efectuados, seguindo a abordagem apresentada no estudo sectorial das farmácias pela Autoridade da Concorrência em 2005, indicam que se em 2002 havia um preço por receita aviada de 38,81€ para um custo marginal de 35,66€, em 2011, com dados de custos de 2010, o preço por receita aviada era de 33,04€ e o custo marginal de 33,21€, e em 2012, o preço por receita aviada era de 30,79€ e o custo marginal de 33,21€ (admitindo ausência de inflação nos custos das farmácias), revelando em 2011 e 2012 uma clara incapacidade de cobertura dos custos fixos e mesmo uma margem económica negativa.
  14. Note-se que prevendo a Autoridade da Concorrência, com base nos dados de 2002, uma potencial redução de preços de 5%, a redução observada de cerca de 20% desde 2002 até Abril de 2012, sugere óbvias dificuldades para as farmácias.
  15. Como se mostrou no análise desenvolvida, a estrutura de custos modificou-se no sentido de custos fixos mais elevados e custos marginais menores, no que surge como uma consequência da legislação aprovada em 2007, com exigências sobre o funcionamento das farmácias que aumentam os respectivos custos fixos.
  16. A análise efectuada ao relatório do Tribunal de Contas revela uma falta de adequação na estrutura do modelo usado, ou pelo menos não é de modo algum clara a forma como os diferentes aspectos de modelização são usados, impedindo a sua replicação. Não se prossegue, por esse motivo, para a segunda fase de análise.
  17. Após avaliação dos dois modelos previamente usados para recomendar medidas de política no sector da distribuição de medicamentos, considera-se que apenas se deve utilizar o estudo elaborado pelo CEGEA para a Autoridade da Concorrência.
  18. Sendo o modelo usado pela Autoridade da Concorrência conceptualmente adequado, concluiu-se que a actualização dos resultados revê as principais implicações.
  19. A actual estrutura de custos, resultado de nova estimação dessa mesma estrutura, tem maior peso dos custos fixos face aos variáveis, levando a que as margens estimadas anteriormente pela Autoridade da Concorrência não são suficientes para garantir a viabilidade económica das farmácias.
  20. A recalibração do modelo mostra que para os preços actuais, que apresentam redução de nível face a 2002, ano de referência do estudo da Autoridade da Concorrência, não se garante, em média, a viabilidade económica da actividade das farmácias de acordo com o modelo de equilíbrio de mercado usado pela Autoridade da Concorrência.

 

SUMMARY

  1. Two reports produced in the last ten years, based on the simulation of market equilibrium, suggested the existence of room to a pharmaceutical prices decrease.
  2. The recent evolution, last one and half years, of pharmaceutical prices, with immediate impact on revenues from distribution of pharmaceuticals, suggests the need for a reappraisal of such models and their conclusions.
  3. The assessment of the existing models is made in two steps. First, we assess the theoretical and analytic support of the models. Second, in case the model survives the first step screening, updated information on the market is used to recalibrate the model and simulate policy changes.
  4. The assessment of the theoretical framework reported by CEGEA – U. Porto to the Competition Authority concluded that the model and its resolution were adequate to the proposed objective.
  5. The parameters of the model used by the Competition Authority were recalibrated using data for the year 2010 and 2131 pharmacies provided the relevant information (allowing for a statistical robustness that was not possible in the Competition Authority model due to the low number of observations used). The information on 1346 pharmacies was used on estimation.
  6. The new estimates for the cost function report a higher value for the fixed costs and a lower estimated value for marginal costs. Remember that the Competition Authority used 70 data points with reference year being 2002 (estimation used data from 1998 to 2002). The difference in econometric results is mainly due to two motives. On the one hand, there is higher statistical precision resulting the much larger number of observations used. On the other hand, there were changes associated with the opening hours of pharmacies that leads to a change in the underlying cost function.
  7. The evolution of market conditions implies a reassessment of the results contained in the report of the Competition Authority. Comparing with the values computed for the year 2002, we can observe that in 2010 larger margins are, on average, required to ensure zero economic profits to pharmacies. This is an expected situation, in face of the increase in fixed costs and reduction in marginal costs.
  8. Using the same approach as laid out in the report of the Competition Authority regarding the effects of entry liberalization we find a smaller impact. This follows from some entry of new pharmacies that occurred meanwhile and mainly from the change in cost structure (which is the result of new legislation regarding opening hours of pharmacies).
  9. Technically speaking, solving the equilibrium counterfactual model following liberalization has to consider the intensity of market competition between pharmacies but also the non-negative profit constraint.
  10. Under current market conditions and the observed change in cost structure of pharmacies, the economic profits of the mean pharmacy will be negative, motivating an equilibrium adjustment through exit of pharmacies.
  11. Again, the use of the Competition Authority analytical framework, calibrated with the more recent information on the pharmacies’ cost structure, allows us to address the from current market situation to the equilibrium one.
  12. The price reductions that existed in the recent years in Portugal (since the publication of the report of the Competition Authority) lead to the conclusion that the average market price of pharmaceuticals is already below the price that ensures, on average, the economic sustainability of the pharmacy.
  13. To be specific, the computations performed, following closely the approach laid down in the report on the pharmaceutical sector published by the Competition Authority in 2005, indicates a price per prescription in 2002 of 38,81, compared with a marginal cost of 35,66€. In 2011, using cost data from 2010, the price per prescription was 33,04€ and the marginal cost 33,21€. In 2012, the price per prescription was estimated to be 30,79€ (April). Assuming no inflation in costs, there is clearly a negative economic margin in pharmacy distribution.
  14. Note that the observed price reduction of 20% more than covers the potential space for price reduction estimate by the Competition Authority, about 5%. This alone suggests problems with the economic fundamentals of pharmacy activity.
  15. Moreover, as we have shown in the report, the (estimated) cost structure changed from 2002 to 2010, with an increased in fixed costs (relatively large) and a reduction in marginal costs (relatively small). This change in cost structure is linked easily to the changes in law, in 2007, that specifies requirements for operation of a pharmacy that increase fixed costs while reducing marginal costs.
  16. The assessment of the report published by the Court of Auditors shows inadequacy in the conceptual framework. At least, it is far from clear the way the model uses coherently the several elements of that conceptual framework. With the available information is not possible to replicate the analysis, as inconsistencies seem to be present. Due to this reason, we pursue no further the analysis of this model.
  17. The assessment of the two models previously used by Portuguese authorities to recommend policy measures in the pharmaceutical distribution sector, we consider that only the model presented by CEGEA and used by the Competition Authority is a reliable conceptual framework.
  18. Given this conceptual framework, the update in the statistical information and estimation of main parameters revises the main conclusions published in the Competition Authority report of 2005.

The recalibration of the model shows that for current market prices, which have a reduction relative to the 2002 values, the economic viability of pharmacies is questionable according to the market equilibrium model used by the Competition Authority to support its recommendations.