Momentos económicos… e não só

racionamento na saúde, pelo CNECV

8 comentários

Hoje a notícia da manhã dado pela Antena 1 (Jorge Correia, who else?) é um parecer do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, em que se dá nota de poder haver espaço ético para “racionamento” no sentido de limitar o acesso aos tratamento de cancro e HIV/SIDA.

A notícia colocada desta forma tem todos os ingredientes para criar confusão, e percepções erradas. Uma visão e discussão detalhada tem que ser baseada na leitura do parecer, disponível aqui, e que aponta e sugere uma metodologia para que se tenha em consideração os recursos usados.

Em si mesmo, o princípio de se questionar em determinadas condições a utilização de terapêuticas (neste caso, medicamentos) não é novo, embora a sua discussão seja sempre difícil. Normalmente usam-se outros nomes – encarniçamento ou obstinação terapêutica tem sido o termo usado pelos médicos (bom, pelo menos por alguns que têm falado no tema). Essencialmente, aplicar uma terapêutica que tem pouco ou nenhum efeito e consome muitos recursos que podem ser usados com melhores resultados (incluindo salvar vidas) noutras áreas é eticamente errado. E creio ser desses casos que se está a falar. Não encontrei no parecer nada que diga que só se pode gastar até determinado valor em tratamentos oncológicos, ou que se só se pode tratar um número pré-determinado de doentes com HIV. O que está em causa é continuar tratamentos que não produzem efeitos sensíveis na melhoria do estado do doente, seja em termos de prolongar a vida ou da qualidade dessa mesma vida.

Num conjunto de reuniões de reflexão realizadas o ano passado e nas quais actuei como relator (“Saúde 2015 – Reflexões sobre os caminhos do sistema de saúde“), uma das conclusões a relembrar está directamente relacionada com esta discussão: “Foi reconhecida a importância da utilização de mecanismos claros de decisão sobre a adopção de novas tecnologias no Serviço Nacional de Saúde, incluindo as técnicas de avaliação económica como um desses mecanismos. Igualmente crucial foi considerada a discussão dos limites de adopção de novas tecnologias em termos de valor a pagar por ano ganho com qualidade de vida, no âmbito das técnicas de avaliação económica de tecnologias em saúde.”

O prolongar a vida em duas semanas com dor e sofrimento em tratamento oncológico agressivo é algo que deve ser sempre feito? esta pergunta pode ser discutida sem olhar a custos. Mas se adicionarmos um custo ao tratamento envolvido, saber que os recursos usados no pagar desse custo poderiam ser utilizados, por exemplo, em prevenção de problemas cardiológicos, ou rastreio de cancro, acabariam por salvar  mais vidas, deve ou não ser parte dessa discussão? Que alternativas queremos colocar à disposição da decisão clínica de um ponto de vista ético e de sociedade?

Repito, não se está a falar de dar acesso ou não a tratamento oncológico ou retroviral. Esse acesso continua garantido. A questão é saber se é ético dá-lo quando tal tem pouco ou nenhum efeito sobre quem recebe e tem um custo (de difícil percepção por difuso) em termos de outras intervenções que deixam de ser feitas.

Não sendo os recursos disponíveis infinitos, e havendo sempre capacidade de gerar mais necessidade, a questão não é se há racionamento. Haverá. A questão é saber como a sociedade pretende que seja realizado, por quem e em que condições.

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Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

8 thoughts on “racionamento na saúde, pelo CNECV

  1. falta referir que tudo isto é apenas no âmbito do SNS…
    e achas mesmo que o acesso continuará garantido?

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  2. Meu Caro Pedro Pita Barros

    Mais uma vez excelente artigo!

    Criticou-se nos anos 60 por cá, o sistema de saúde dos países nórdicos por serem demasiado intrusivos, ao estipularem que, todos os recursos da tecnologia médica devem ser usada para manter vivo o Doente, custe o que custar, mesmo que administrem contra a vontade do doente tratamentos agressivos e dispendiosos, com vista a perlongar a vida do doente. Numa leitura literal do testamento de Hipócrates.

    Foi realizado até, um filme de nome A Princesa, que passou cá nos fins dos anos 60, princio dos anos 70 ilustrando um caso.
    Nesse filme, aliás a reconstituição fílmica de um caso real, segundo o diagnóstico médico da época a protagonista sofria de Linfoma de Hodgkin, numa fase na altura considerada pré-terminal.
    Assiste-se então à luta judicial da doente para ter direito a viver o resto da sua vida em paz.
    Só que ironia do destino, à medida que vai perdendo todas as batalhas judiciais, que são apresentadas juntamente com as sessões dos tratamentos de radiações num sincopado e duro thriller, a protagonista consegue uma moratória de algum tempo, entre duas séries de tratamentos.
    Nesse intervalo, retoma a sua vida anterior, e faz tudo o que lhe tinham proibido, vai à praia e apanha sol, come de tudo, diverte-se com gosto, bebe, fuma, e… engravida!
    A exacerbação das náuseas matinais alertam o médico, que lhe vai ministrar a segunda série de tratamentos, e feito uns testes verifica-se a gravidez.
    Põe-se a questão, continuar os tratamentos custe o que custar segundo a norma, e tentar salvar a doente, numa doença com mais de 98% de índice de mortalidade na época, e matar o bebé. Ou deixar a doença seguir o seu curso a evoluir para uma morte anunciada, e levar a gravidez até ao fim, salvando o bebé, e morrendo inevitavelmente a mãe dali a algum tempo?!
    Na rápida batalha judicial que se segue entre organismos médicos governamentais, vence a contra corrente do estabelecido e ganha a linha da defesa da vida do bebé, tanto mais que era também esse o desejo dos progenitores!
    O resto do filme mostra então o desenrolar da gravidez, o desvanecer e o desaparecimento dos sintomas do Linfoma de Hodghkin, o nascimento do bebé e a remição definitiva da doença.
    A equipa médica que tinha perdido a batalha judicial para continuar o tratamento à mãe, reúne então e decide estudar o porque de tão insólita situação.
    Sobreposto à paisagem da praia em que a protagonista tomava os seus desejados banhos de sol, corre o final do filme passados 5 anos, a verdadeira doente corre pela praia brincando com o filho e o marido, e no hospital a equipa recebe um prémio por ter descoberto o mecanismo que explica a remição do cancro ilustrado neste caso!
    Por isso me questiono sempre:
    É ético fazer em saúde, uma recomendação de base exclusivamente médica?
    É ético fazer em saúde, uma recomendação de base económica?
    É ético fazer em saude, uma recomendação de base social?
    Que Ética?

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  3. @Céu – sim, a recomendação é feita no âmbito do SNS, mas a discussão deve ser mais geral do que apenas conter custos no SNS. O acesso deverá continuar a ser garantido, não leio outra coisa do parecer realizado. Se não o for, não é certamente por causa do parecer.
    (ps. não tenho nada a ver com o parecer, não o escrevi nem participei em nenhuma discussão relativa a ele)

    @Jorge – não conhecia o filme, mas parece de facto uma boa descrição dos dilemas, vou ver se existe versão online disponível para colocar o link.

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  4. Pelo que percebi do parecer, fala-se precisamente em descontinuar (impedir) o tratamento (ou o acesso ao tratamento) caso não se vejam resultados, introduzindo a variável/justificação económica na decisão. Isso coloca questões práticas interessantes como saber se os médicos têm formação económica para ajudar à decisão? Que variáveis serão introduzidas na ponderação de custos/benefícios? É possível quantificar o valor de um doente ainda produtivo mas com uma doença terminal?
    Haverá uma comissão económica para cada doente, constituída por especialistas em gestão que se reúnem para avaliar a interrupção do tratamento em cada unidade? Isso é viável em certos casos de oncologia onde as taxas de sobrevivência são baixas e assim quase todos os tratamentos produzem pouco ou nenhum resultado a prazo (deixamos de tratar doentes com cancro do pulmão, da próstata, do estômago e do cólon porque mais ano menos ano vão morrer?) E as seguradoras terão peso na decisão económica, enquanto parceiras do doente ou do hospital? E se o doente assumir o pagamento para continuar o tratamento mesmo sem resultados, é eticamente correcto manter esse tratamento, gastando medicamentos que podem funcionar noutro doente? Enfim, para um conselho nacional de ética que provavelmente é bastante dispendioso para o erário público, parece-me que ficou um bocado aquém do que podia produzir neste parecer pelo que talvez seja melhor deixar de lhe pedir reflexões visto que o resultado é tão fraco e tem um custo (de difícil percepção por difuso).

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  5. o parecer tem dois lados:
    positivo – nas entrelinhas, sugere a criação protocolos clínicos, que podem nortear as decisões de uso de tecnologias de saúde e fazer o uso racional dos recursos financeiros. Enfatiza a importância da avaliação econômica de tecnologias de saúde no SNS.
    negativo – propõe a suspensão do uso de tecnologias de saúde. Um paciente/cidadão pode compreender a substituição de um medicamento por um outro que é mais custo-efetivo, mas como fazê-lo aceitar a suspensão do tratamento e esperar a morte em paz?

    Aqui em casa, na semana passada, discutimos sobre esse polêmico parecer. Lembramos do acontecido com um amigo nosso que teve um cancro. A sobrevida esperada dele era de 3 ou 4 meses, mas ele viveu mais de dois anos. Em um ambiente de racionamento de recursos, como sugere o parecer, o nosso amigo teria o seu tratamento suspenso. Mas qual é o valor destes dois anos de vida do nosso amigo? Nestes dois anos, ele teve a oportunidade de viver um grande amor, ter mais contato com a família, etc. Imaginamos um SNS com um orçamento restrito (100 euros) e 100 utentes, sendo que 95 deles tem uma patologia comum, como a hipertensão, cujo tratamento custa 1 euro, que garante a sobrevida de 20 anos, e os 5 pacientes com cancro, com sobrevida esperada de 1 ano, e o custo individual do tratamento de 20 euros. Como usar de modo equitativo e justo este orçamento? Essa é uma questão que os pesquisadores do campo da bioética não conseguem responder. Terá Portugal uma espécie de Comitê de Seattle??

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  6. o parecer tem dois lados:
    positivo – sugere que os protocolos clínicos podem nortear as decisões de uso de tecnologias de saúde e fazer o uso racional dos recursos financeiros. Enfatiza a importância da avaliação econômica de tecnologias de saúde no SNS.
    negativo – propõe a suspensão do uso de tecnologias de saúde. Um paciente/cidadão pode compreender a substituição de um medicamento por um outro que é mais custo-efetivo, mas como fazê-lo aceitar a suspensão do tratamento e esperar a morte em paz?

    Aqui em casa, na semana passada, discutimos sobre esse polêmico parecer. Lembramos do acontecido com um amigo nosso que teve um cancro. A sobrevida esperada dele era de 3 ou 4 meses, mas ele viveu mais de dois anos. Em um ambiente de racionamento de recursos, como sugere o parecer, o nosso amigo teria o seu tratamento suspenso. Mas qual é o valor destes dois anos de vida do nosso amigo? Nestes dois anos, ele teve a oportunidade de viver um grande amor, ter mais contato com a família, etc. Imaginamos um SNS com um orçamento restrito (100 euros) e 100 utentes, sendo que 95 deles tem uma patologia comum, como a hipertensão, cujo tratamento custa 1 euro, que garante a sobrevida de 20 anos, e os 5 pacientes com cancro, com sobrevida esperada de 1 ano, e o custo individual do tratamento de 20 euros. Como usar de modo equitativo e justo este orçamento? Essa é uma questão que os pesquisadores do campo da bioética não conseguem responder.

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  7. Pingback: ainda o tema do racionamento em saúde e os medicamentos inovadores | Momentos económicos… e não só

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