Momentos económicos… e não só


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Memorando – quinta revisão (2)

O segundo ponto que é mantido no Memorando de Entendimento é da receita de taxas moderadoras (mais 150 milhões de euros em 2012 e adicionais 50 milhões de euros em 2013).

Como já referi no livro sobre o primeiro ano da troika (ver o link na barra lateral para quem estiver interessado), este é um objectivo que em si mesmo é complicado e até contraditório com outros objectivos da troika e com decisões do Governo.

Grosso modo, estes valores de receitas de taxas moderadoras resultariam se face ao aumento verificado em 2012 (em linhas gerais uma duplicação do valor das principais taxas moderadoras) a procura de serviços se mantivesse constante. Mas o objectivo das taxas moderadoras é induzir uma melhor utilização dos serviços, tal como escrito no próprio memorando de entendimento como. Ora, se esse objectivo for alcançado, por exemplo com as pessoas a irem mais aos cuidados de saúde primários em vez de irem à urgência hospitalar, então a receita de taxa moderadora é menor.

Temos ainda que juntar a este efeito as isenções, que aumentaram, embora de acordo com os últimos números divulgados não tanto como tinha sido previsto. Se aumentam as isenções, reduz-se a receita respectiva a elas.

Para os que pagam taxa moderadora, se a sua utilização for mesmo moderadora no sentido de não recorrerem a serviços de saúde sem ser realmente necessário, então também essa receita deixa de estar presente (o que é bom para o Serviço Nacional de Saúde, em termos de custos evitados com situações que não justificam esse uso).

Juntando todos estes efeitos, só com mais taxas moderadoras (sobre mais serviços) se poderá ter um efeito de expansão da receita, mas é duvidoso que o aprovado no início de 2012 consiga ter esse efeito.

Por outro lado, o actual momento social e político desaconselha tomada de medidas que possam ser vistas como apertar e dificultar ainda mais a vida e a rede de apoio pública das pessoas.

Esta parte do Memorando deverá ser medida cuidadosamente em todos os seus efeitos, e focar mais nos aspectos de uso racional do Serviço Nacional de Saúde, eventual auto-restrição excessiva no sentido das pessoas não recorrerem quando o devem fazer por causa da taxa moderadora, do que propriamente no objectivo da receita. Seria útil que também o objectivo de utilização racional fosse de alguma forma quantificado. Mesmo que não seja introduzido no texto do memorando, pelo menos na avaliação que se faz do memorando deveria estar presente, e não ser apenas uma questão de mais ou menos receita. Aliás, mostrar o sucesso nessa área será provavelmente a melhor forma de compreender porque não se alcançou a receita prevista (se não for alcançada, claro).


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Memorando – quinta revisão (1)

Bom, vou procurar fazer uma apreciação da quinta revisão do Memorando de Entendimento no que diz respeito à parte da saúde, ao que no Memorando de Entendimento vem na sequência do subtítulo “Health Care System”.

A impressão da primeira leitura é que não há alterações fundamentais, mas alguma coisa mudou, com adiamento de alguns pontos e de introdução de precisão adicional noutros. Os elementos novos não parecem ser muitos.

Os objectivos continuam a ser organizados em três grandes itens:

1) uso mais racional dos serviços e controlo da despesa

2) redução da despesa pública com medicamentos

3) poupanças adicionais nos custos hospitalares e eliminação do problema dos pagamentos atrasados e consequente dívida gerada.

A quantificação do objectivo de despesa pública com medicamentos mantém o “cerca de 1% do PIB” em 2013 nesta parte, mas no ponto 3.45 é dito exactamente “1% do PIB”, o que deixa alguma ambiguidade no ar. O acordo com a APIFARMA (tratado noutro texto a propósito do Orçamento do Estado 2013) permite pensar no processo pelo qual este objectivo da troika será nominalmente alcançado. Mas dadas as tendências de crescimento da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar, é de esperar um depois de terminado o objectivo de 2013, se observe novo aumento da despesa pública com medicamentos. O mecanismo de protocolo não é uma garantia de controlo futuro da despesa, apenas garante estes dois anos. Há, por isso, que perceber que mecanismos serão colocados em prática para se conseguir alcançar esse controlo da despesa, ou pelo menos crescimento controlado.

Um dos instrumentos, utilização de mecanismos de avaliação económica, está já em uso há alguns anos, e tem sido criticado por limitar a entrada de medicamentos inovadores. Aspecto que tem sido rebatido com o argumento que muitos medicamentos não são verdadeiramente inovadores. Há aqui claramente a necessidade de fazer uma avaliação do que tem sido essa experiência, em termos de contributo para contenção orçamental e em termos de efeito sobre a saúde dos doentes e sobre as oportunidades de tratamento perdidas.

Outro instrumento é a aplicação e utilização generalizada de orientações de prática clínica que incorporem os aspectos de custos nessa decisão. Só que a dificuldade de fazer essa discussão no que se refere aos medicamentos em ambiente hospitalar esteve bem patente no alarme e exaltação que surgiram com o recente parecer do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida. Talvez um ponto de partida seja a mera identificação das situações em que a aplicação de medicamentos não se traduz em qualquer benefício para o doente, pois mais do que tratar ou não tratar os doentes, há uma questão do valor adicional em termos terapêuticos. A incorporação dos elementos de custo deve ser feita a um nível de orientação (que não é lei, e à qual pode haver desvios justificados), e não ao nível de cada doente – não é face a um doente concreto que se terá de decidir se o preço compensa o benefício ou não, e sim numa apreciação genérica sobre as propriedades terapêuticas e custos do medicamento nas situações clínicas em que o mesmo possa ser usado.

Para este caminho, da chamada utilização racional do medicamento – que não é contestada em geral – o Memorando de Entendimento nada diz nem nada obriga, pelo que nos cabe escolher o que fazer. Neste campo, o desafio é olhar para lá do objectivo de despesa em 2013.


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a propósito das privatizações,

a forma de lançar o concurso pode fazer muita diferença, pelo que é de seguir com atenção as privatizações em curso, como proponho para discussão; em particular, são preocupantes os concursos em que aparece apenas um concorrente; apresento o argumento no dinheirovivo.pt.


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as previsões do crescimento para 2013

têm sido objecto de debate aceso por vários comentadores e actores políticos.

A primeira linha de comentários tem sido sobre se as previsões apresentadas nos documentos do Orçamento do Estado de 2013 são credíveis.

A segunda linha de observações foca no novo “menino querido” da discussão, o “multiplicador” – isto é, quanto é que da contracção da despesa pública se traduz em contracção da economia.

A terceira linha foca nos sinais positivos vindos das contas com o exterior, com a redução do défice comercial, sobretudo com redução das importações, ainda que haja um aumento das exportações.

A minha dúvida, ao juntar estas três frentes de observações e comentários, é como tudo se torna coerente. Em particular, e em termos técnicos, a minha dúvida é saber se o tal dito “multiplicador” é algo estável e fiável nestes momentos. Porquê esta dúvida? o que observamos de contracção da economia portuguesa parece-me estar associado com uma reacção de ajustamento do consumo mais forte do que antecipado, e que tem incidido sobretudo sobre os bens de duradouros, mas não sobre os consumos alimentares (não significa que esteja tudo bem, há certamente faixas da população com dificuldades também nessas despesas), conforme se consegue ir vendo dos números publicados no site conheceracrise.com. Esse ajustamento mais forte gerou também a redução das importações (sobretudo de bens duradouros), e a queda da receita fiscal por redução de consumo. É o ajustamento que tinha sido pedido à população portuguesa, deixar de consumir acima das possibilidades. Como foi mais rápido do que antecipado, parece que o tal de multiplicador falhou fortemente. A questão que coloco é saber se o ajustamento da economia nestes consumos pode continuar a ser a este ritmo – suponhamos que a população ajustou num ano o que se previa que ajustaria em dois anos, então no segundo ano o que vamos observar é um menor ajustamento do que no primeiro – já se cortaram os consumos que se podiam cortar.

O crescimento / contracção da economia não depende apenas do volume de despesa pública e numa relação mecânica. E a discussão à volta do valor do “multiplicador” parece estar a esquecer isso. Há, por isso, mais a conhecer do que apenas o valor de um “multiplicador”, até porque o seu valor exacto não será independente das políticas usadas, das expectativas da população e das decisões que se tomem quanto a consumo e poupança.

Daqui para as previsões de crescimento, o que será implicação? que a aplicação directa do dito multiplicador medido pelo FMI pode ser excessiva se a maior parte do ajustamento do consumo da população portuguesa já tiver ocorrido; que a estimativa do Governo continua a parecer muito optimista. Enfim, vejamos se a discussão técnica sobre o cenário macroeconómico apresentado com o orçamento permite perceber como tudo isto se compatibiliza.


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a quinta revisão do Memorando de Entendimento

está já disponível no site do FMI, aqui, para ler nos próximos dias, depois de classificar exames.


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o estado social, o ministro das finanças e o futuro

ontem, o ministro das finanças teve uma afirmação que deve ser levada a sério se queremos evitar ciclos de dívida pública e de austeridade – o que pretendemos do estado em termos de despesa é superior ao que estamos dispostos a pagar. As consequências a retirar desta afirmação podem ser muitas, a primeira em termos temporais deveria ser uma avaliação do papel do estado, em tudo o que o estado faz (e que não é apenas o dito “estado social”). E para fazer essa discussão no futuro próximo há que primeiro desbloquear a razão pela qual essa discussão, que parece tão óbvia e que tantos já referiram antes, ainda não se processou.

Um dos principais motivos, senão mesmo o principal, é a presença de custos concentrados e benefícios dispersos em cada área, ou de uma forma mais ligeira, o problema da conta do restaurante – a dividir por todos, cada um consome mais do que individualmente. Na discussão sobre os benefícios pretendidos do estado, na discussão das actividades que o estado deve desempenhar, há sempre a presunção do custo a dividir por todos, o que faz com que todos reclamem mais e eventualmente consigam mais. Não sei bem como alterar estas percepções nas propostas, talvez em cada proposta que surja indicar quanto será preciso aumentar de IVA para que ela seja concretizada?

Como segundo passo, ir além de focar apenas no estado social. A divisão administrativa do país, com a determinação da dimensão mais adequada para os serviços que se pretende decidir a nível local, e a forma como o estado dá trabalho a si próprio deveriam ser reavaliados. É certo que teremos de pensar no estado social, nomeadamente nas três grandes áreas: pensões, saúde e educação, mas não devem ser as únicas.

O grande problema é como fazer essa discussão primeiro de uma forma técnica, e depois de um modo político, em cima de uma base técnica que seja consensual. Por exemplo, se se considerar que a dimensão de uma autarquia deve ser abranger um certo número mínimo de habitantes, ou uma determinada área geográfica, por essa ser a escala que permite prestar os serviços de proximidade da melhor forma (atingindo os objectivos desejados com os menores custos), a dimensão técnica da discussão estaria feita. Depois haveria a discussão política – se não se quer essa dimensão adequada do ponto de vista técnico, então quem paga os custos adicionais? poderá ser por impostos locais em cima de transferências centrais, se for apenas uma vontade local, ou deverá ser por solidariedade nacional, com base em transferências globais, se corresponder a uma visão partilhada por todo o país? Ou haverá ainda outras soluções?

 


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hoje de manhã, na rádio, a ouvir

o ministro das finanças na sua intervenção no Parlamento, apanhei a lição sobre progressividade fiscal e uma citação, incluindo página, de definição de progressividade de tributação sobre o rendimento. Mas dado que se chegou a citar desta forma, três rápidos comentários:

a) a definição dada é correcta – progressividade é ter a taxa média de imposto paga a aumentar;

b) ter taxa marginal superior à taxa média efectiva de imposto é condição suficiente para ter progressividade; mas não é condição necessária. Um sistema de tributação com uma isenção inicial (dedução específica) e uma taxa marginal constante e igual para todos os níveis de rendimento também dá uma taxa média efectiva crescente (a isenção inicial é cada vez menos importante com o aumento de rendimento).

c) e uma outra citação “… it is a major mistake to design the income tax structure to meet equity motives without taking into account the impact on work effort.” Jean Hindricks e Gareth Myles, Intermediate Public Economics, 2006, The MIT Press, p. 478. E se há profissões ou trabalhos em que não há flexibilidade de ajustar horários, outras há em que se poderão notar efeitos relevantes para efeitos de análise do impacto das alterações dos impostos (por exemplo, situações de trabalho em part-time). O que na verdade quis foi também ter uma citação.