Momentos económicos… e não só

o quente relatório do FMI – Saúde

12 comentários

O recente relatório do FMI tem despertado grandes reacções nos últimos dias. Tendo lido a introdução, o capítulo das pensões e o capítulo da saúde, há três aspectos:

a) as reacções não têm correspondência nos textos – que depois de lidos são claramente menos radicais do que as reacções públicas fariam supor.

b) os diferentes capítulos possuem graus de profundidade e qualidade de análise diferentes

c) o capítulo dedicado à saúde apresenta muito menor qualidade do que o das pensões, ou mesmo do que a própria introdução.

Embora seja começar pelo fim, irei comentar primeiro o capítulo VII dedicado à analise do sector da saúde. O capítulo encontra-se organizado como todos os outros em “background”, “key issues” e “reform options”.

A descrição dos aspectos de background é breve, e focando em quatro aspectos apenas: grande aumento da despesa pública com cuidados de saúde nas últimas três décadas, grande melhoria do estado de saúde da população nesse mesmo período, existência de coberturas duplicadas em termos de financiamento, existência de uma elevada intensidade de médicos (considerada excessivamente onerosa no relatório).

Daqui retiram as questões centrais:

1) insustentabilidade do sistema de saúde – considerando que embora as despesas públicas em cuidados de saúde estejam em linha com a média da OCDE, encontram pressões para crescimento da despesa pública em saúde num “excess cost growth”, no envelhecimento da população e num número de jovens contribuintes que estagnou.

Ora, esta primeira questão é pouco sustentada – primeiro, não é apresentada uma definição do que é sustentabilidade (sem um critério, como podemos saber se há ou não há sustentabilidade?), segundo, devemos ser precisos – está-se a falar de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde. O sistema de saúde português é mais do que o SNS – tem prestadores e tem financiadores privados. De acordo com a Conta Satélite da Saúde publicada pelo INE, o SNS compra cerca de 1/3 da sua despesa a fornecedores privados. A sustentabilidade técnica – capacidade de fazer, capacidade de prestar os cuidados de saúde que a população precisa – não é uma questão. Mas é diferente da sustentabilidade financeira (ter fundos para pagar aos prestadores de cuidados de saúde).

De acordo com a literatura internacional e com evidência para Portugal, o envelhecimento da população é um contribuinte mas não muito grande para o crescimento das despesas com saúde, ao contrário do que parece considerar o FMI. O consenso internacional da literatura sobre vários países e vários períodos de tempo, e Portugal não é diferente, o principal factor de crescimento das despesas com cuidados de saúde é a evolução tecnológica, logo seguida em importância por efeitos rendimento, e só depois por efeitos associados com o envelhecimento. Aliás, já em posts anteriores procurei evidenciar com números a pequena contribuição do envelhecimento para as despesas com cuidados de saúde.

Adicionalmente o relatório do FMI menciona um conceito de “excess cost growth” que não é explicado – remete para uma nota de pé de página que permite comprar um livro onde estará o artigo que justifica estas afirmações. O texto não se encontra disponível, livre de custos para análise, mas deverá ser feita uma análise cuidada do que lá estará. As contas que aí sejam apresentadas, por díspares do que tem sido a literatura internacional, deverão merecer cuidado escrutínio académico (tive-o há semanas na mão, mas não li esse capítulo, infelizmente). A importância dessa verificação crítica está em que apenas em nota de pé de página é comentada a estimativa da Comissão Europeia no Ageing Report de 2012 que prevê para o período 2015-2030 um acréscimo de 0.7 pontos percentuais do PIB na despesa pública em saúde (e antes das medidas actualmente em vigor para contenção da despesa pública terem pleno efeito). A diferença entre a estimativa da Comissão Europeia e a do FMI é justificada como sendo devida ao facto de estimativa da EC não considerar os efeitos da evolução tecnológica. Mas então isso significa que nos factores acima indicados o “excess cost growth” terá que ser tecnologia e o envelhecimento ter um pequeno papel (como sugere a literatura internacional, repito).

Sobre as medidas em vigor, o relatório do FMI argumenta que a redução para 6,5% do PIB da despesa pública com saúde não é ainda suficiente, dizendo que há “investigação que demonstra que a exploração dos ganhos de eficiência potenciais podem resultar em poupanças que em média serão 2% do PIB até 2017 nas economias desenvolvidas” (tradução livre minha).

Ora consultando a referência apresentada no relatório do FMI fico com dúvidas sobre esta afirmação – embora não haja detalhe completo sobre as contas realizadas, pois a referência é um conjunto de slides powerpoint, tomemos como bons esses resultados. São obtidos com dados anteriores a 2007, logo antes de qualquer das medidas tomadas no âmbito dos últimos anos. Segundo e mais importante, a mesma figura que apresenta um valor de 2% de poupança média para a OCDE apresenta um valor de 1% para Portugal. Sendo plausível que várias das medidas entretanto adoptadas em Portugal fizessem parte do que seria esse ganho de eficiência previsto, e tomando o valor de 1% fica a sensação de que falar em 2% adicionais é uma interpretação claramente abusiva por parte do FMI. A ser levada em consideração, deverá ser muito melhor explicada como essa exigência potencial é compatível com a própria fonte referenciada pelo relatório do FMI. Noto também que se em muitas outras áreas da discussão do FMI o valor médio da OCDE é apresentado como referência, neste caso como Portugal já está perto do valor médio, arranja-se outro ponto de comparação. Nada contra termos pontos de comparação diferentes da média da OCDE, uma vez que é uma visão completamente arbitrária, mas pelo menos há que justificar muito cuidadosamente porque se desvia desse critério neste caso específico.

Sobre as opções de reforma:

A proposta de seleccionar áreas de ineficiência é uma recomendação genérica, facilmente partilhável. Contudo, há um aspecto metodológico que deverá ser considerado no discussão. Se a preocupação é com a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde, então deverá ser adoptada uma perspectiva dinâmica – implica pensar em como é que as diferentes medidas afectam a taxa de crescimento da despesa pública em cuidados e saúde e não quanto se ganha em termos de despesa num ano ou dois. É nesse ponto de vista que devemos ler as propostas apresentadas.

1) alterar a presença relativa das profissões de saúde, dando mais importância aos enfermeiros. É uma proposta que vai de encontro ao que vem sendo discutido e relativamente aceite em termos de política de saúde em Portugal. Será uma questão de tempo até à sua concretização.

2) limitação do uso repetido de horas extraordinárias – aqui o recente acordo assinado com os sindicatos deverá ter um papel importante, a acumular às restantes medidas (incluindo reduções salariais). Sem ter sido apresentada evidência ou qualquer cálculo, há um julgamento de valor, espera-se que informado, de que é “improvável” que esse acordo seja suficiente. Não há a este respeito informação pública disponível sobre contas e previsões que permitam qualificar esse “improvável”. Estando o documento colocado para participação na discussão pública, seria útil que o FMI apresentasse a base factual (pode ser via link para algum documento de trabalho) da sua adjectivação. Em alternativa, o ministério da saúde e/ou os sindicatos poderão libertar informação que tenha estado subjacente ao seu acordo, como contribuição para a discussão pública. A seguir, com base em dados.

3) No terceiro ponto, há certamente uma gralha, a atender à explicação da proposta – utilização da rede de cuidados continuados como forma de não ocupar camas hospitalares de agudos de elevado custo. O desenvolvimento da rede de cuidados continuados, via capacidade do sector público ou utilizando o sector social como tem sido feito, deverá por isso continuar, e é também um aspecto que parece estar presente nas actuais intenções de política de saúde.

4) A redução da utilização das urgências a favor dos cuidados de saúde primários é a quarta opção proposta. Uma vez mais estamos na presença de algo que se conhece ser um ponto fraco do Serviço Nacional de Saúde, e a procura de soluções não será uma novidade. No último ano procurou-se influenciar essa procura de urgências com recurso ao aumento das taxas moderadoras, sendo relevante avaliar o que se passou. Note-se que o efeito de aumento das taxas moderadoras foi mitigado pelo aumento da população isenta desse pagamento. De qualquer modo, há a sensação de que o factor determinante para a utilização desnecessária das urgências estará na procura de uma resposta que inclua também a possibilidade de fazer rapidamente exames e análises, o que poderá passar por alguma revisão do que pode ser feito a nível de cuidados de saúde primários. De qualquer modo, não há novidade, há apenas necessidade de políticas mais informadas para serem mais orientadas e desejavelmente mais eficazes na redução do recurso à urgência.

5) Proposta de integração dos subsistemas no SNS, sendo que é uma vez mais algo que repete o que está presente no Memorando de Entendimento, dando-lhe apenas um aprofundamento no sentido de considerar as forças armadas como uma parte especial do SNS. Resta saber se essa parte especial estaria às ordens do comando militar ou ministério da saúde, aspecto que não é clarificado mas que poderá criar problemas de jurisdição e comando. Mais uma vez, as diferenças são de detalhe para uma questão que se sabe ter de ser resolvida, e que tem vindo a ser adiada.

6) controle das ineficiências de excesso de consumo de cuidado de saúde. Neste ponto, o relatório do FMI é confuso, na melhor interpretação possível. Mistura de forma inapropriada taxas moderadoras com comparticipação de medicamentos. Pode ser apenas confusão de escrita, mas também poderá resultar de confusão de conceitos. É um parágrafo para não ler. Defende essencialmente que deverão ser usadas taxas moderadoras mais elevadas, embora ao contrário do avançado por alguma imprensa não sejam referidos valores concretos.

Os problemas conceptuais deste parágrafo surgem a dois níveis. Por um lado, medicamentos já têm uma comparticipação privada bastante elevada. Por padrões europeus, a comparticipação privada em medicamentos em Portugal é das mais elevadas da Europa, segundo os dados da OCDE. Adicionalmente, a comparticipação privada não é receita do SNS. Os medicamentos são fornecidos por entidades privadas, e o respectivo preço é pago em parte pelo SNS e em parte pelo utente. Esta última além de ser elevada tem estado a aumentar desde Outubro de 2010 (antes da troika). Logo ter na mesma frase a referência às receitas das taxas moderadoras e medicamentos não é adequado.

Por outro lado, centrando a atenção nos serviços com taxas moderadoras propriamente ditas, se o objectivo destas é reduzir a utilização excessiva de cuidados de saúde (é esse o título desta proposta), se o objectivo for alcançado então não haverá cobrança das taxas moderadoras porque se cidadãos não vão às urgências e vão aos cuidados de saúde primários irão pagar uma taxa moderadora substancialmente menor. O objectivo de receita nas taxas moderadoras não é relevante e pode ser mesmo contraditório com o objectivo de redução da procura de urgências. De qualquer forma, os pagamentos de taxas moderadoras não têm como intenção ser uma parte substancial de financiamento do Serviço Nacional de Saúde (até porque se o fossem destruiriam valor social de protecção financeira em caso de doença, aspecto que também procurei exemplificar num outro post).

7) o último ponto introduz medidas complementares, depois de falar em “fiscal affordability”, equidade e eficiência: definição das prioridades e âmbito do que é garantido pelo SNS, aumentar o papel do sector privado incluindo a prestação e o aspecto de seguro. A sustentação para esta afirmação é dada pelo livro do FMI sobre reformas no sector público de saúde. Ora, este capítulo, ao contrário de outros do mesmo livro, li com alguma atenção há algumas semanas, para poder produzir alguns comentários a pedido do jornal “i”, e dessa leitura não era nada evidente que a recomendação para Portugal, com base nos princípios estabelecidos na própria análise realizada, fosse esta. A minha apreciação a partir da mesma base de informação está aqui. Há por isso um pedido de maior clarificação de porque é esta a proposta do FMI, com base no capítulo mencionado, que tem estimativas econométricas de impacto de possíveis reformas e as condições em que esse impacto pode ser esperado. Pelo menos, deveria ser argumentado que as condições para o impacto positivo e maior do que as alternativas estão preenchidas no SNS português.

 

Globalmente, a análise e as propostas produzidas são relativamente pobres, e seria de esperar mais, até pelas ideias apresentadas a propósito do sistema de pensões, que são mais interessantes do que as apresentadas no campo da saúde. Aqui, nesta área, ou as medidas propostas estão já a ser consideradas e foram identificadas há algum tempo, ou então resultam de análises incompletas ou pelo menos incompletamente justificadas, havendo argumentos no sentido contrário ao da proposta feita.  Há também diversas áreas de intervenção que não foram mencionadas com o detalhe devido – área do medicamento e respectiva distribuição e entrada de novos produtos, prescrição e normas de orientação clínica – como o fazer e qual o impacto esperado, o papel da tecnologia e controle da adopção dessa nova tecnologia, etc…

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Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

12 thoughts on “o quente relatório do FMI – Saúde

  1. Obrigado pelos esclarecimentos. Só discordo da sua análise num ponto: quer-me parecer que algumas justificações que acha que deveriam ter sido dadas pelo FMI competem ao Goverrno, que é, afinal o decisor final (e, provavelmente, a fonte de dados menos completos). Mas isso é, obviamente, um detalhe lateral que em nada diminui a análise que faz.

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  2. Penso que a justificação para a fraqueza relativa deste capítulo é simples: há um relativo consenso relativamento ao facto do ajustamento na Saúde estar já a ser feito, ao contrário do que se passa nas outras áreas onde o relatório é mais aprofundado.

    A inclusão da Saúde no relatório parece ter sido um “afterthought” que não poderia deixar de ser incluído num relatório que examina as funções sociais do Estado mas parece ter havido consciência de que grande parte do ajustamento necessário (ou possível no curto/médio prazo) já está em curso.

    O maior potencial de reforma/poupança, nesta fase, já não se encontra na Saúde. Pelo menos sem uma reforma muito mais profunda do sistema, que precisaria eventualmente de um relatório exclusivo, não apenas de um pequeno capítulo de um relatório generalista.

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  3. quando for grande gostava de ser como tu! 🙂

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  4. Comentários recebidos via facebook, sem censura além de anonimizar a identificação
    [1] Esclarecedor.

    [2] Até agora tem sido um debate de fast readers

    [3] Bom trabalho o teu. Aquilio tem de facto demasiados defeitos para a importância que o Governo lhe deu.

    [4] Concordo que tem sido um debate de fast readers. Mas para isso contribuiu a forma, digamos, “muito original”, que o governo usou para o divulgar.

    [5] Agradeço a partilha do seu texto.
    O ‘pormenor’ da relação entre as camas hospitalares e as camas de cuidados continuados merece uma análise mais profunda.Levantei a questão no Relatório do Grupo Técnico da Reforma Hospitalar. A criação das camas de cuidados hospitalares deveria ter levado à redução de camas hospitalares e não levou. Tal aconteceu também com a Cirurgia de Ambulatório. Chegámos a 50% de Cirurgia de Ambulatório e, mesmo que uma parte menor desse volume já não estivesse no internamento e seja uma operação de classificação estatística deveria ter levado ao fechado de uma parte significativa do internamento cirúrgico e não levou.
    Tudo junto e algumas coisas mais, bem como uma nova concepção de gestão dos doentes no todo hospitalar e no todo do sistema de cuidados poderia levar a um encerramento de 2000 camas hospitalares.
    Associado a isso está o efeito sobre a redução da infecção hospitalar, quedas, erros de medicação, etc. Isso conduz-nos à necessidade de incorporar no sistema uma efectiva gestão da qualidade, no combate ao erro e ao desperdício.
    Não rejeito a necessidade de uma política de gestão dos recursos utilizados na produção, tal como vem sendo feito e em que assentou apolítica imposta pela Troyka, mas falta a moderna componente de gestão da qualidade , em todo o sistema e nas suas componentes, ao nível da gestão financeira.

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  5. Obrigado pela contribuição. É pena que a forma de fuga para a imprensa de uma coisa tão importante e o alarido que toda a gente levantou sem ler (eu ainda só li o exec summary e vou ler o resto no fim de semana) apenas sirva para liquidar a discussão e seja usado para matar algo útil por mais deficiências que possa ter.

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  6. Penso que estamos sujeitos ao comentário do José Silva Jorge. Infelizmente, poucos se deram ao trabalho de ler, quanto mais fazer uma análise fundamentada deste documento. Eu li-o e é com satisfação que leio este post já que mostra que ao menos é possível fazer uma discussão razoável do documento e que o que estão nessas 77 páginas do FMI não é um conjunto de bestialidades ideológicas.

    Há com certeza ideias mal sustentadas e erros no documento e certamente não é tao aprofundado quanto se esperaria. Simplesmente tenta-se tocar em demasiados assuntos para isso. Mas é fonte de reflexão. Infelizmente essa reflexão foi destruída tanto por uma apresentação infeliz do mesmo por parte do governo bem como por uma incapacidade de discussão séria por parte dos restantes quadrantes políticos (na sua maioria pelo menos).

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  7. Caro José Silva Jorge,
    O conseguir fazer uma discussão séria e sustentada depende de nós, e de conseguirmos passar além da confusão gerada pela forma como o relatório apareceu.

    Caro Pedro Pais,
    Obrigado pelo comentário. Eu aqui analisei apenas a área da saúde, noutro texto olhei para as pensões. A desigualdade das duas áreas é grande, e a das pensões muito melhor. Talvez seja como outra pessoa referiu, como na área da saúde o rumo está mais traçado, mas não poderia deixar de figurar, o investimento de tempo e engenho tenha sido melhor. Cabe-nos a nós escolher o que acolher. Aliás, se tudo estivesse perfeito no documento, dir-se-ia que se estava apenas a seguir as ordens do FMI.

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  8. No fim de semana vou ter muito que digerir em leitura: estudo para terminar a especialidade de MGF que está à porta, o relatório do FMI e os comentários sempre lúcidos do Prof. Pedro P. Barros. Lá para Domingo à noite já vou me sentir menos “revoltado” e mais informado.

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  9. Uma pequena advertência: se quando estamos a ler um texto de outros, encontramos falhas na matéria de que somos especialistas, não é avisado concluir que as outras partes tem muita qualidade. A navalha de Occam sugere que se encontramos erros nas áreas de que somos especialistas, menos erros (mas ainda alguns) na área que conhecemos menos bem e nenhuns ou quase em áreas que não dominamos, tal se pode dever mais à nossa incapacidade para detectar os erros do que à sua inexistência…

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  10. Pingback: Anónimo

  11. No OE2013 o custo da saude para o estado é de 5% do PIB, muito abaixo dos 6,8% da UE.

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