Momentos económicos… e não só


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o relatório da ocde (10)

O capítulo 1.2 do relatório da OCDE apresenta de forma detalhada uma ideia que noutros contextos, e por outras pessoas, já tinha sido apresentada para Portugal – melhorar as infraestruturas de transporte para que Portugal possa ser uma porta de entrada para produtos no Sul da Europa.

Tal significa aproveitar a rede de auto-estradas e desenvolver sobretudo o transporte ferroviário, o que terá de ser feito em conjunto com as autoridades espanholas. No caso das auto-estradas, a ideia é não construir mais e sim aproveitar o que há integrando com portos e caminhos de ferro.

Sobre as auto-estradas, refere o relatório da OCDE a importância de aumentar a eficiência da sua utilização através de definição de portagens adequadas.

Este é um aspecto, a meu ver, que tem sido pouco e mal discutido: Qual o papel das portagens?

O custo de ter mais ou menos um carro ou camião ou TIR a passar numa auto-estrada é basicamente o custo de manutenção que essa passagem implica. O custo de construção da infraestrutura está incorrido. Não será passarem mais ou menos carros que o pagam. Portagens muito elevadas significam apenas que se desvia tráfego para outro lado que seria vantajoso que fosse realizado pela auto-estrada.

Nalguns casos, nomeadamente à entrada das grandes cidades, existem situações de congestionamento nos acessos rodoviários, o que sugeriria uma portagem definida para refrear a utilização da mesma e evitar esse congestionamento.

Claro que entretanto as estradas foram construídas e têm que ser pagas, mas deve-se pensar na forma mais eficiente de fazer esse pagamento, e não apenas na forma mais fácil de simplesmente ir aumentando portagens até que seja impossível pagar a auto-estrada por ninguém lá passar e ao mesmo tempo impor-se o custo de alternativas mais demoradas em tempo.

A experiência dos últimos dois anos, com o aumento das portagens verificado, será um bom ponto de partida para estudar e pensar qual o sistema mais eficiente. Uma ideia, que já surgiu, como a de diferenciar portagens de acordo com a hora do dia é algo a explorar. Mas também as diferenças entre tipos de veículos. Apesar do relatório falar em que existe ainda margem para aumentar algumas portagens, tal poderá ser contraditório com a ideia de utilização eficiente de infraestruturas rodoviárias na ausência de problemas de congestão evidentes.

Outro aspecto eventualmente interessante é saber se Portugal por ter uma densidade de auto-estradas tão acima dos restantes países desenvolveu alguma capacidade própria de gestão ou manutenção que permita vender como serviço esse conhecimento adquirido. A venda de serviços como a Via Verde é o exemplo mais óbvio, mas talvez existam outros – por exemplo, gestão de infraestruturas de comunicações presentes nas auto-estradas será outro exemplo?

Por fim, deverá ainda pensar-se numa maior utilização do factor preço na gestão do trânsito urbano de forma eficiente, seja através de portagens nos acessos seja, quando não existam portagens, pelo preço do estacionamento.

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o relatório da ocde (9)

A secção seguinte do primeiro capítulo do relatório da OCDE tem um título que remete para a necessidade de uma regulação das indústrias de rede que seja mais amiga da concorrência

Este acaba por ser mais um assunto recorrente das avaliações que são feitas, e é preciso compreender não porque a recomendação é feita, e sim porque é sempre e sucessivamente feita. Significa que os progressos têm sido sempre lentos se não mesmo inexistentes.

Aqui, inclino-me cada vez mais a acreditar que conseguimos desenvolver uma verdadeira especificidade nacional – a liberalização protegida.

O exemplo dado pela OCDE é referente à electricidade, em que praticamente todos os intervenientes conseguiram ver as suas posições protegidas com remunerações garantidas.

É certo que as empresas tinham contratos que tiveram de ser alterados na transição para um ambiente de concorrência, mas assegurar o valor dos contratos é uma coisa, outra é fazer dos mecanismos de compensação das alterações havidas alavancas para o exercício de domínio de mercado. Não sei se não será preferível nalguns casos tomar acções mais radicais – como comprar os contratos, em lugar de distorcer as regras de mercado para dar remunerações equivalentes às que existiriam antes das medidas destinadas a introduzir concorrência. É que acaba por ser confuso que na vontade de fazer uma transição para regras de mercado em concorrência se tenham introduzido mecanismos no funcionamento do sector que acabam por distorcer essa concorrência. Este aspecto a propósito da electricidade, está também presente nas condições do gás natural, e hoje em menor medida nas telecomunicações.

A preocupação com a protecção dos consumidores deverá ser assumida de uma forma diferente, através de obrigações de serviço universal concessionadas em concurso/leilão para obter melhores condições, ou por apoio directo às famílias, no conjunto de todos apoios que hoje em dia existem.


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o relatorio da ocde (8)

O relatório da OCDE dá, no seu primeiro capítulo, atenção especial às restrições da legislação ambiental, que é destacada como área para simplificação.

Simplificação não significa tornar a legislação menos exigente. Deve-se, neste como noutro campos, antecipar o que será a exigência dos nossos parceiros europeus e comerciais, e chegar lá primeiro. Aliás, seria interessante desenvolver as tecnologias que permitem cumprir legislações ambientais mais exigentes em vários domínios e depois batermo-nos por vender essas tecnologias e fazer delas vantagem, em lugar de andar a pedir adiamentos para ajustamento, que normalmente acabam em ter de comprar as tecnologias que outros desenvolveram.

Nesta mesma secção, volta a referir o habitual problema da morosidade da justiça portuguesa, e em que mais uma vez não é de todo claro que se temos um problema operacional (má capacidade de decisão em tempo útil) ou um problema da qualidade das leis. A existência de revisões de códigos que se sucedem, mas em que pouco parece se alterar nesse campo, deverá fazer pensar no que estará a ser elemento mais estrangulador do sistema.


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o relatório da ocde (7)

Uma das secções ainda do primeiro capítulo do relatório da OCDE é referente à qualidade do enquadramento institucional. Começa por reconhecer as transformações já introduzidas durante o programa de assistência financeira.

Ainda assim, reconhecendo a importância dada à qualidade das instituições, devemos reflectir sobre a capacidade de as criar, de aceitar as regras criadas, e da forma de garantir a “qualidade” adequada a cada uma nas pessoas colocadas à frente das instituições. O mero decalque das instituições que funcionaram noutros países poderá não dar o mesmo resultado por pequenos detalhes.

São referidas as alterações no licenciamento aprovadas em 2012, em que teria sido especificado um calendário detalhado para revisão de regimes legais. Será que está tudo a acontecer no tempo previsto? Esta é oportunidade para reportar publicamente a capacidade das instituições nacionais não só de existirem, mas também de funcionarem dentro dos prazos devidos.


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o relatório da ocde (6)

O relatório da OCDE prossegue com uma breve discussão sobre os ganhos potenciais das reformas estruturais. Essa discussão baseia-se em análises estatísticas com base em 15 países (Australia, Austria, Belgium, Canada, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Italy, Netherlands, Norway, Spain, Sweden and United-States, p. 51 da referência dada no relatório da OCDE). Dado que Portugal não esteve incluído, a extrapolação é além da média dos países utilizados, e teria sido interessante que a OCDE reflectisse nas suas análises a situação portuguesa de uma forma mais completa. Mesmo que aceitasse a análise realizada com esses 15 países como boa, deveria mostrar onde se situaria Portugal nessa análise e de que país estaria mais próximo. Dizer apenas que a economia portuguesa terá a ganhar até 2020 um aumento de produtividade em 3,5% não permite saber qual a importância relativa de outros factores. É também relevante saber o caminho até lá, bem como os passos que podem acelerar ou travar essa evolução.

Note-se que este valor não é garantir um crescimento de 3,5% ao ano, todos os anos, nem é garantir um aumento de 3,5% na taxa de crescimento da economia portuguesa. Da forma como está escrito, é aumentar o nível de produtividade, no espaço de 7 anos, para um valor 3,5% superior ao de hoje, tudo o resto constante na economia. O que corresponde, para lá se chegar, a um aumento de 0,5 pontos percentuais na taxa de crescimento da economia em cada um dos anos face à ausência dessas reformas, se este efeito fosse distribuído de forma uniforme (o que pode não ser o caso).


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hoje, sobre a importância da qualidade da gestão para os resultados de saúde

As discussões sobre as poupanças na despesa pública têm dominado todas as atenções, e o mesmo se tem passado na saúde. De certo modo, nas condições actuais é quase inevitável que toda e qualquer medida adoptada seja julgada pelas consequências que tem sobre a despesa pública em saúde. A pergunta mais vezes feita é sobre onde cortar, logo seguida de como cortar. Quando se olha para os valores agregados da despesa em saúde em Portugal, a discussão fica quase sempre paralisada na aparente divergência entre se dizer que se gasta muito (despesa em saúde como percentagem do PIB elevada) e que se gasta pouco (valor per capita baixo, na comparação internacional). Mais interessante é saber se poderemos obter os mesmos resultados de saúde com menos recursos. E é interessante por duas razões – por um lado, significa que temos de conhecer como é que os recursos disponibilizados são transformados em cuidados de saúde e estes em resultados de saúde (são dois passos), por outro lado, é preciso conhecer que contribuição dá cada actividade em termos de benefícios – por exemplo, nem sempre mais uma consulta, mais um cirurgia ou mais um medicamento prescrito ou mais uma TAC têm valor adicional em termos de saúde das pessoas (embora consumam recursos).

Centrando, antes desse segundo passo, a atenção no primeiro passo, os vários estudos que têm sido produzidos nos últimos dois anos (para não recuar mais no tempo) mostram que existe variabilidade de situações suficiente para se pensar que existe ainda potencial para obter resultados similares com menos recursos.

O problema é identificar onde. Para dar essa resposta, é necessário descer um pouco mais na análise das organizações.

Um exemplo concreto é dado pela gestão das unidades de saúde, em particular dos hospitais. Muito se tem falado ao longo da última década sobre essa avaliação da gestão e consequências que poderia e deveria ter, mas não se desenvolveram os instrumentos necessários para medir de forma adequada essa gestão.

Medir de forma adequada não significa compilar centenas de indicadores que possam ter uma associação com a qualidade de gestão, mas não perfeita, e como tal possam ser justificáveis por outros factores. Se um mesmo resultado dos indicadores puder ser justificado por melhor ou pior gestão ou por evolução de outros aspectos (digamos, um surto de gripe de estirpe nova), então penalizar ou premiar a gestão poderá ser injusto e inadequado no sentido de punir ou premiar aspectos que não estavam de facto no controle da gestão.

A solução é encontrar uma medição quantitativa mais directa da qualidade de gestão, e identificar os indicadores construídos por rotina ou que podem ser obtidos a partir de informação rotineiramente recolhida, que com ela têm forte associação.

A forma de medir quantitativamente a qualidade da gestão tem sido desenvolvida de várias formas. Uma que me parece especialmente feliz é devida a Nicholas Bloom (e os co-autores com quem trabalha), da Universidade de Stanford, que envolve entrevistas realizadas e classificadas segundo um sistema que procura assegurar uma passagem consistente de elementos qualitativos para quantitativos.

Numa aplicação a hospitais ingleses, onde foram realizadas essas entrevistas de forma sistemática e construída uma base de dados para análise, encontraram uma relação sistemática entre qualidade de gestão, utilizando este instrumento, e indicadores de qualidade de cuidados prestados.

Além do resultado genérico, de quantificação do impacto de melhorias de gestão em resultados de saúde medidos por redução de taxas de mortalidade, identificaram que áreas da gestão eram mais responsáveis por essa melhoria – surgindo à cabeça a gestão dos recursos humanos, seguido do estabelecimento de objectivos. Sem efeito imediato e significativo, a gestão de operações e a monitorização e controle, como áreas de actividade da gestão. Ou seja, onde maiores ganhos, no sistema inglês, em termos de gestão é numa melhoria da política de recursos humanos (tem depois vários elementos dentro dela a serem considerados).

Este resultado permite pensar que áreas da gestão a ser melhoradas têm maior impacto em termos de resultados de saúde. Também se pode ver a relação com indicadores financeiros (e aqui os resultados encontrados são de maior diversidade, não se estabelecendo uma relação estatística sistemática).

É de todo o interesse que o mesmo tipo de evidência seja obtido para Portugal, para que não se continue a discutir com base apenas em percepções, mais ou menos informadas pelas experiências de cada um. E constituirá também informação útil para quem está à frente das instituições.

Neste tipo de abordagem, até existe quem tenha iniciado parte do caminho (Vitor Raposo, na Universidade de Coimbra), mas falta uma maior abrangência e generalização das unidades de saúde abrangidas (e podemos começar pelos hospitais).

 

Referência para consulta: Carol Propper, Nicholas Bloom, Stephan Seiler and John Van Reenan, The impact of competition on management quality: evidence from public hospitals.


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perguntas e (tentativas) de resposta

Lançou  A. Küttner de Magalhães ontem num comentário, algumas perguntas, que merecem uma resposta (ou tentativa de resposta):

Gostaria de deixar aqui alguns aspectos quanto aos médicos:

1 – não seria de já no proximo ano lectivo, de reduzir o numero de vagas em medicina ? ( licenciatura das mais dispenddioas para os nossos impostos, e pode ser mais uma para todos emigrarem)

Não creio que se deva reduzir o número de vagas de medicina, mesmo que haja depois formados a emigrarem. Vejo a responsabilidade do ensino superior público como sendo perante a população, e não perante os empregadores. Desenvolvi o argumento aqui. A única razão para limitar vagas será a capacidade formativa adequada de cada escola, e se essa for uma restrição activa então a resposta deverá ser aumentar a capacidade formativa.

2 – que fazer com todos os médicos que se licenciaram no último ano lectivo e no em curso, que não terão sequer acesso ao internato? ( ficam com o canudo e sem experiência…..)

Duas respostas: primeiro, fazer o planeamento necessário para que haja as vagas de internato adequadas; segundo, e aqui especulando bastante, será que todos os formados querem seguir para carreira clínica, será que não existem oportunidades de emprego alternativas que não impliquem internato? Não conheço o suficiente dos números envolvidos nem da validade e existência dessas alternativas para  saber as respostas.

3 – como melhor (bem) aproveitar todos os médicos que estão no fim das especialidades? (dado que teminada a licenciatura, o internato e a especialidade – se bem que nestas últimas duas etapas já são muito uteis, uma vez que já tratam doentes, como se sabe – podem não ter vagas.

Boa questão, até há um par de anos a principal preocupação era que iríamos ter falta de médicos e que se estava a importar médicos de outros países. O caminho será encontrar o equilíbrio entre oferta e procura, usando os mecanismos que o Serviço Nacional de Saúde tem, mas sem se substituir à livre decisão de cada médico sobre a sua vida. A responsabilidade sobre aproveitar bem os médicos formados é a mesma que se tem sobre os historiadores formados, ou sobre os economistas, ou os engenheiros. A importância do custo da formação não é, a meu ver, argumento (ver resposta à primeira pergunta).

O que significa encontrar esse equilíbrio entre oferta e procura? oferecer mais vagas nas especialidades que o SNS preveja vir a ter mais necessidade; oferecer projectos de vida interessantes em zonas geográficas que tradicionalmente atraiam menos médicos.

4 – como fazer que médicos mais velhos deixem o SNS quando estão em idade de o fazer se se ameça – a todos nós médicos ou porteiros – em acabar com reformas e pensões?

Na verdade, o problema dos últimos anos tem sido fazer com que esses médicos mais velhos não desapareçam já do sistema.  Mas assumindo que se quer fazer com que deixem o SNS (e não sei se concordo em absoluto com essa ideia), talvez possam ter um papel menos clínico activo e mais formativo, resolvendo também alguns dos aspectos de capacidade de formação de novos médicos referido acima. O balanço entre as diversas funções dos médicos no Serviço Nacional de Saúde poderá evoluir ao longo do tempo.

Aliás, podemos até pensar de forma mais ampla, e considerar que Portugal poderá tentar criar uma capacidade formativa em Medicina que exceda a sua estrita necessidade com o objectivo de formar médicos que irão trabalhar noutros países, uma vez que se prevê um aumento da necessidade de médicos quer no Norte da Europa quer nos países emergentes ou em desenvolvimento (surgiu há dias a necessidade de recrutamento do Brasil, mas também Angola e Moçambique irão necessitar de formar mais médicos conforme forem tendo crescimento económico e recursos para suportar sistemas de saúde mais amplos).