Momentos económicos… e não só

Exclusividade profissional na saúde

2 comentários

No campo dos recursos humanos da saúde, o trabalho simultâneo no sector público e no sector privado é uma questão antiga, que volta e meia regressa à discussão pública. Nos últimos dias foi reintroduzida na agenda pelo Partido Socialista, há uns meses foi brevemente mencionada pelo Ministério da Saúde. Em ambos os casos, se bem entendi as posições, há uma intenção (proposta?) de avançar para um maior papel da situação de exclusividade no sector público.

Embora seja uma posição que, à partida, me desperta simpatia intuitiva, é interessante ver o que nos diz a literatura internacional sobre o tema. Portugal não é o primeiro nem o único país a ter que gerir esta tensão entre trabalho no sector público e trabalho no sector privado.

Há que pensar nas vantagens e desvantagens que essa acumulação de trabalho nos dois sectores acarreta, e essa identificação acaba por ser menos óbvia do que poderia parecer à primeira vista.

A desvantagem mais evidente da acumulação está em que se uma pessoa está num dos locais de trabalho não está no outro. Em termos económicos, o recurso produtivo “tempo de trabalho” do profissional de saúde ou é dedicado a um sector ou a outro. É normal nesta situação falar-se de um “crowding-out” da actividade pública pela actividade privada. Esta desvantagem, na perspectiva do sector público, só existe realmente se não houver controle da actividade desenvolvida no sector público. A imposição de uma separação estrita entre actividade no sector público e no sector privado tem então que ter uma capacidade de monitorização dessa situação.

Outra desvantagem que pode ser apontada é o cansaço eventualmente gerado nos profissionais de saúde pela acumulação de trabalho no sector público e no sector privado. Este problema, na verdade, não é exclusivo do sector privado em acumulação com o sector público. Ter dois empregos dentro do sector público tem exactamente o mesmo problema. A importância deste factor depende naturalmente  da carga horária e da exigência, física e mental, que seja exigida em cada uma das funções.

A terceira desvantagem da acumulação de funções é a interpenetração de decisões entre sector público e privado. Sendo o principal decisor no sistema de saúde o médico será sobretudo com esta classe profissional que o problema se colocará. Por exemplo, o padrão de tratamento e a própria rapidez do mesmo poderão ser diferentes consoante o decisor trabalhe apenas num ou em ambos os sectores. Ou o tratamento em ambiente privado pode ser transferido mais facilmente para o sector público, com a correspondente transferência de custos, se o médico trabalhar em ambos os sectores simultaneamente. Este é um problema de incentivos (em sentido lato) na organização do sistema de saúde. A separação de actividades surge como forma de eliminar conflitos de interesse na tomada de decisão.

Mas se há estas três desvantagens principais (poderão existir outras, mas provavelmente com menor impacto no desempenho do sistema de saúde), também existem vantagens que não devem ser ignoradas na definição de política sobre este tema.

A primeira vantagem está associada ao pagamento realizado. Havendo um rendimento adicional na situação de não exclusividade via sector privado, o rendimento pago no sector público será menor, em geral, do que se houver a exigência de exclusividade. Permitir a acumulação de trabalho nos dois sectores é uma forma de acomodar menores salários no sector público.

A segunda vantagem está nas eventuais vantagens de prática e conhecimento acumulados por desenvolver maior volume de actividade. Esta vantagem só está presente se não houver um número de casos suficientemente grande tratado no sector público, e houver um volume de actividade elevado no sector privado. É também necessário para esta vantagem ter lugar que o efeito “cansaço” (rendimento marginal negativo até, numa linguagem mais técnica) não tenha ainda sido atingido.

Do ponto de vista individual, o exercício de actividade privada por parte de um profissional de saúde, permite-lhe uma maior flexibilidade no desenvolvimento da sua carreira (não em termos legais mas de evolução técnica e de área de especialização), que poderá não estar disponível com tanta facilidade no sector público.

Globalmente, num contexto de Serviço Nacional de Saúde público, as vantagens parecem-me compensar as desvantagens, tendo-se em conta que o aumento de pagamento pela exclusividade terá de ser possível por um aumento da capacidade e de qualidade de tratamento da população, ou através de concentração de actividade. Isto é, numa visão muito simplista, ter metade dos profissionais a fazer o dobro da actividade cada um, em exclusividade.

É útil, a este propósito, relembrar o trabalho de Carlota Quintal e Carlos Gantes, Physician dual practice from the perspective of dual practitioners: an empirical study for Portugal (Universidade de Coimbra). De acordo com os resultados que encontraram, a motivação financeira, de complemento de rendimento, surge como a principal para o exercício de funções, por parte do médico, no  sector privado. O trabalho nos dois sectores é encarado como complementar, sendo dado valor à autonomia que se consegue no sector privado e reconhecendo-se a importância do treino no sector público para a própria actividade privada.

De forma que não inesperada, os médicos consideram um direito inalienável o exercício de funções nos dois sectores. Assim, alguns elementos surgem  de forma clara para a discussão da exclusividade de funções. Por um lado, terá que ser paga quer através da componente salarial quer através de condições para desenvolvimento de projecto profissional, enquadrado no sector público. Adicionalmente, os benefícios privados de tempo profissional de custos públicos deverão de algum modo ser considerados como parte da remuneração pública, embora seja difícil medir com precisão qual será esse valor e como poderá ser pago (por exemplo, em anos de dedicação exclusiva poderá ser uma opção?).

Qualquer situação de acumulação de actividade nos dois sectores deverá ser seguida com atenção para evitar conflitos de interesses, o que poderá passar por deveres de reporte de informação de quem acumula e existirem auditorias aleatórios quanto à presença desses conflitos de interesse (não se trata de inspeccionar e punir e sim de dissuadir). Um exemplo de situação a ser evitada é um médico referenciar um doente que tenha num sector para ser seguido por ele próprio no outro sector.

Quanto às restantes classes profissionais da saúde, conhece-se menos sobre as suas motivações e os efeitos de uma acumulação público privado. Apesar disso, no caso dos enfermeiros, o aspecto de fadiga por muitas horas de trabalho consecutivas tem sido apontado como uma situação frequente (às vezes também em acumulação público público). No caso de gestores de unidades públicas de saúde, haveria óbvios conflitos de interesse, mas pouco se sabe sobre casos reais.

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Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

2 thoughts on “Exclusividade profissional na saúde

  1. Professor,

    Boa tarde. Gostaria de, em primeiro lugar, o parabenizar pelo seu blog, muito educativo para quem gosta de acompanhar as diversas questões relacionadas com o Sistema de Saúde Português.
    Relativamente ao tema deste post, gostaria apenas de acrescentar um comentário à lista de vantagens e desvantagens que enumerou.
    A terceira desvantagem – o conflito de interesses – será, pela minha experiência, o principal problema que a acumulação de funções tem criado no sistema português. Digo isto porque o movimento de “desnatação” é por demais evidente: casos simples e pouco dispendiosos para o sistema público são encaminhados para consultórios privados – ou agora mais frequentemente para os hospitais privados – e quando complicam (porque alguns complicam) são enviados de volta para o hospital público central, porque os custos em UCI ficariam incomportáveis ou mesmo porque muitos hospitais não têm condições para manterem os cuidados. Isto acontece em estadias no internamento e em cirurgias. Tal, facilmente se percebe, também cria um problema de equidade, porque apenas uma minoria tem acesso a esta “guest list”: basta ver as diferenças na entrada pelas urgências de hospitais públicos, ou na consulta.
    O argumento do incremento à formação é, na minha opinião, dificilmente uma vantagem real: é raro um médico ir fazer num hospital privado uma cirurgia que não tenha já feito dezenas de vezes no hospital público, até durante o seu internato, e então na consulta poderia dizer que isso é virtualmente impossível.
    Já a questão salarial é, obviamente, uma “macro-questão”. Questiono-me contudo se o aumento esperado de produtividade, a resolução destes conflitos de interesses (que como argumentei encarecem e em muito o erário público), um maior “vestir a camisola” que levasse a uma maior interiorização do combate à ineficiência e adopção de procedimentos para evitar o erro médico, se tudo isto não suplantaria esse aumento de custos remuneratórios.
    De qualquer das formas, a meu ver, esta discussão deveria estar englobada numa mais ampla (rumo ou não à exclusividade), que pensasse também o lugar à investigação clínica – neste momento ad hoc, não remunerado e não apoiado -, à formação contínua e à recertificação – capturada pela indústria porque o Estado assim o deseja – ao Ensino/internato, também não remunerado/valorizado, e à formação e avaliação de equipas pluriprofissionais, uma utopia nesta altura.
    Por fim, deixo uma questão: será possível acreditarmos, em consciência, que poderá haver um mercado competitivo público/privado com publicação de outcomes clínicos das instituições e com liberdade de escolha do doente, se o médico (ou enfermeiro, para todos os efeitos) puder acumular funções em mais do que uma instituição?
    Cumprimentos,
    Luis

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  2. Para quem tiver curiosidade sobre uma revisão de literatura sobre os principais aspectos envolvidos, http://www.healthpolicyjrnl.com/article/S0168-8510(07)00080-2/abstract

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