Momentos económicos… e não só


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encerramento de hospitais – o que saber antes de decidir

A centralização e fecho de unidades hospitalares tem sido apontada como um dos elementos centrais da reorganização da red hospitalar. Há normalmente uma resistência da população a estes encerramentos, frequentemente enquadrada numa lógica de “conquista social” ou “direitos adquiridos”, bem como a acusação de que com o encerramento se pretende apenas poupar custos. 

Sem entrar nessa discussão, de combate político, e que também necessariamente de ser realizada como parte do processo de decisão, há aspectos que conhecimento técnico que importa conhecer.

De um lado, com o encerramento de hospitais há um aumento da distância de acesso (e de tempo de deslocação para acesso, obviamente) para parte da população. 

Do outro lado, há uma potencial maior qualidade técnica para o atendimento que é prestado, especialmente para problemas graves e menos frequentes. Os ganhos de qualidade de prática por volume têm de ser confrontados com maior tempo de acesso. Determinar qual dos efeitos é dominante implica uma medição apropriada de cada um desses efeitos. Fazer essa medição implica cuidados metodológicos para garantir que se está a identificar os efeitos desejados. O primeiro passo é, desde logo, identificar a existência e a magnitude dos efeitos de volume. Uma questão a responder é se maior actividade se traduz em melhores resultados, e se é um efeito permanente (resultante de aprendizagem) ou se é um efeito que exige manutenção de volume para assegurar esse melhor desempenho (sendo que neste último caso a concentração de actividade em pouco locais é a forma de garantir essa maior qualidade de atendimento).

Se não existirem efeitos de volume relevantes então os encerramentos de hospitais terão um efeito de menor acesso (mais distante) sem o benefício de melhor resultado clínico. Note-se que esta discussão está a ignorar deliberadamente o aspecto de custos envolvidos. A importância dos custos de funcionamento das instituições terá de ser obviamente incluído numa avaliação global, mas de momento interessa-me discutir apenas em termos de benefícios de saúde da população.

Se forem encontrados efeitos de volume suficientemente importantes para justificarem a concentração de serviços hospitalares, então há que avaliar o efeito de aumento da distância de acesso. Esta avaliação não pode ser realizada apenas com base na utilização dos serviços de saúde. O que se passa fora do hospital é relevante mas não é registado no hospital, por definição.

Um trabalho técnico de suporte à decisão tem que ser desenvolvido de forma cuidada, obtendo informação complementar à que resultar da actividade hospitalar. Um exemplo do cuidado que é necessário ter é dado pelo trabalho de Daniel Avdic. Neste trabalho, o autor procura avaliar o efeito de encerramento de serviços de urgência na Suécia sobre a mortalidade resultante de enfarte do miocárdio, uma das principais causas de morte na Suécia. O aspecto central da distância aos hospitais aumentar em média quando há encerramento de hospitais é a mortalidade que ocorre antes do doente chegar ao hospital. A mortalidade medida apenas nos casos que dão entrada no hospital não capta o efeito do aumento da distância na mortalidade ocorrida fora do hospital. Mas antes do encerramento de um hospital também haveria mortalidade fora  do hospital para alguns dos doentes com enfarte do miocárdio. Tendo estes vários aspectos em consideração, as estimativa que obtém sugerem que passar de um hospital a uma distância de 10km para um hospital a uma distância de 50km se traduz numa redução da probabilidade de sobrevivência em caso de enfarte de 11,5 pontos percentuais (uma redução de 15% na probabilidade média de sobrevivência). Este efeito deve-se sobretudo ao aumento do risco de mortalidade fora do hospital.

Os resultados da Suécia podem não ser directamente importáveis para Portugal, pois o serviço de emergência pré-hospitalar pode mitigar muito deste efeito de mortalidade pré-hospitalar, e desconheço as diferenças neste serviço entre Portugal e a Suécia. Mas fica a necessidade de saber a magnitude destes efeitos para Portugal (e o novo sistema de registo de óbitos poderá dar a informação necessária), e depois fazer também a introdução das considerações de custos.  É igualmente provável que as consequências difiram entre áreas clínicas. Tomar decisões de encerramento de hospitais sem este conhecimento técnico pode trazer consequências negativas para a saúde da população, ou positivas, dependendo do efeito que dominar e de respostas alternativas que sejam pensadas e minorem os efeitos da maior distância.

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observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (5 – Agosto 2014)

Os valores das dívidas dos hospitais EPE evoluíram a um ritmo ligeiramente inferior em Julho, levando a que o ritmo médio medido seja agora de 32 milhões de euros/mês (quando há nos meses anteriores esta mesma média estava nos 34 milhões de euros). A evolução mais recente é pois positiva, embora não constitua ainda uma mudança assinalável (no sentido estatístico do último valor observado estar fora do intervalo de previsão).

Os gráficos fazem a actualização da informação anterior.



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hoje, sobre taxas moderadoras,

 por convite do Diário de Notícias, aqui. Como complemento, os dados da ACSS sobre isenções aqui, e uma visão ao longo do tempo dessas isenções no gráfico abaixo. Mas os valores totais de isenções têm que ser vistos como uma aproximação. Uma parte grande das isenções está ligada aos doentes crónicos, cujo valor permanece constante desde 2011 (!!), resultando de ou incapacidade de saber quantos doentes crónicos beneficiam de isenção por esse motivo (alguns estarão noutras categorias provavelmente), ou desinteresse de fazer esse cálculo. 

(nota: os valores dos outros meses e anos foram retirados na altura em que apareceram no site da ACSS, mas como não mantêm o histórico desses valores, os meses e valores são aqueles que eu consultei sempre que me lembrei de ver se havia actualização).

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(o texto publicado, agora copiado:

 

As taxas moderadoras surgem frequentemente associadas a preocupações com a equidade no acesso e com a eficiência na utilização de cuidados de saúde. Estes objetivos não são sempre compatíveis, e há que encontrar o equilíbrio entre eles. A motivação para as taxas moderadoras não é o financiamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS), sendo normalmente uma pequena parte do total de fundos. A taxa moderadora deve procurar desincentivar a utilização de serviços de saúde quando não há grande benefício de saúde a retirar desse uso. Evitar utilização desnecessária permite, dentro dos recursos disponíveis, atender de forma mais rápida e garantir que há ganhos em saúde.

 

Taxas moderadoras diferentes para urgências hospitalares e ida ao centro de saúde transmitem a mensagem de o primeiro ponto de contacto do doente dever ser o médico de família. Se não houver taxa moderadora, a ida ao SNS previsivelmente aumentará, mesmo sem necessidade clínica, e os custos adicionais serão pagos por todos via impostos (ou outros serviços não serão prestados).

 

O principal contra-argumento é o menor acesso a cuidados de saúde necessários, com a consequência de menor saúde para as pessoas e recorrerem mais tarde em pior condição e gerando mais custos.

 

As taxas moderadoras aumentaram em janeiro de 2012, duplicando. Em 2013 e 2014, as revisões de valor foram modestas. O aumento de 2012 foi acompanhado por mais isenções de pagamento, sobretudo para quem tem menores rendimentos (segundo dados oficiais, em junho de 2014, 5,78 milhões de pessoas estavam isentas).

 

Não houve um elevado número de pessoas que deixou de ir aos serviços de saúde quando precisava, mas também não ocorreu uma diminuição expressiva do uso desnecessário.

 

Esta é uma área onde se tornou fácil esgrimir argumentos distorcidos. Por exemplo, afirmar que indo a um hospital privado se paga menos do que a taxa moderadora do SNS. Ora, é preciso saber se o serviço prestado é realmente o mesmo e o que está incluído. Noutros casos, é o seguro, privado ou público – como a ADSE – que cobre uma parte maior do custo do serviço privado. Em vários hospitais privados uma urgência poderá custar cerca de 90 euros, sem exames.

 

Para um serviço abrangente, 24 horas por dia, sete dias por semana, no caso das urgências hospitalares, uma taxa moderadora de 20 euros por urgência (até um máximo de 50 euros com exames) não pode ser vista como um copagamento, face a um custo do atendimento que será cinco, seis ou mais vezes superior a esse valor.

 

Dentro desta procura de uso adequado dos serviços de saúde, a cobrança é parte do processo. No momento de necessidade, não está em causa o acesso e o atendimento, mesmo que não se pague a taxa moderadora imediatamente. É preciso um mecanismo que assegure esse pagamento de forma credível, célere e com poucos custos administrativos, para que as taxas moderadoras tenham o seu papel de moderação. É aqui que entra o mecanismo anunciado de cobrança pela Autoridade Tributária, depois de esgotados procedimentos de contacto direto. A importância da credibilidade não deve ser menosprezada. Se a intervenção pela AT for credível, então o utente não isento tem interesse em fazer o pagamento atempado da taxa moderadora, e o efetivo uso do sistema de cobrança coerciva será pouco aplicado. Esta inovação no processo de cobrança não traduz uma visão nova ou diferente do papel das taxas moderadoras.)

 


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a venda do novobanco

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neste processo, três pontos parecem estar a emergir:

a) desejo de rapidez na venda do novobanco

b) desejo que a regra seja a maximização de valor de venda

c) início de tomadas de decisão com implicações estratégicas pela nova gestão

O problema é que b) e c) podem ter conflito entre si. Por exemplo, se a gestão actual do novobanco decidir encerrar balcões, onde os encerra pode alterar o valor de compra para bancos que já estejam a operar em Portugal. Como esta poderão existir outras decisões que reforcem o valor do banco para uns potenciais compradores mas não para outras. Contudo assegurar completa neutralidade de todas as decisões face a todos os potenciais compradores leva à paralisia da gestão. Terá que haver um balanço, mas este é certamente um argumento para uma venda rápida.

Adicionalmente, a maximização do valor da venda é compreensível como critério mas convém que se acautele o grau de concorrência no mercado bancário português (e quem está disposto a oferecer mais é, tudo o resto constante, quem conseguir a maior redução de concorrência com a aquisição). O equilíbrio entre conseguir um bom preço de venda e manter um bom funcionamento do mercado tem que ser alcançado. 

Permitam-me que ilustre com um exemplo extremo. Suponhamos que o sistema bancário tinha apenas dois bancos, o novobanco e o bancoconcorrente. A venda do novobanco envolverá uma das duas situações possíveis: entra um outro banco, bancoquecompra, e mantêm-se dois bancos no mercado; ou o bancoconcorrente compra e estabelece um monopólio no mercado. Se as estruturas de custos do bancoconcorrente e do bancoquecompra forem similares, o bancoconcorrente tem maior vantagem na aquisição por reforçar o seu poder de mercado e oferecerá um maior valor. A maximização do valor da venda genera um monopólio neste exemplo. A situação real não será tão simples e estilizada, mas conterá também elementos similares de poder de mercado se bancos com forte presença no mercado português forem candidatos, e que darão maior valor ao seu reforço de posição. 

Significa este argumento que além do valor da venda tem que haver atenção à estrutura de mercado que é criada.

Argumento adicional para esse cuidado com a estrutura de mercado é não criar um banco ainda mais “too big to fail” que o BES, isto é, também do ponto de vista de regulação prudência interessa evitar que haja “captura da regulação pela dimensão do regulado”. 

Ou seja, a venda tem que ser rápida mas bem pensada !


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a nova lei da cópia privada

Há mais de dois anos que a nova lei da cópia privada andava por aí, agora foi aprovada, http://www.portugal.gov.pt/pt/os-ministerios/ministro-da-presidencia-e-dos-assuntos-parlamentares/documentos-oficiais/20140821-cm-comunicado.aspx, sinto-me taxado, e o que escrevi há dois anos mantenho em termos de visão – quer queiram quer não vão ser os consumidores a pagar mais.

Momentos económicos... e não só

A discussão sobre a lei da cópia privada tem gerado alguma discussão sobre se serão os consumidores ou os fabricantes a pagar, a situação é um exemplo perfeito das diferenças entre incidência legal e incidência económica de impostos e taxas, é este o tema do artigo de hoje:

Quem paga quando se cria uma taxa?

06/02/2012 | 00:00 | Dinheiro Vivo

Nas últimas semanas foi emergindo a discussão sobre uma nova lei sobre cópia privada, em que se tributa ao giga de cada meio de reprodução digital (projecto de lei nº118/XII). No meio dessa discussão, surgiu a questão de ser mais um aumento de preços para os consumidores, e que poderia onerar substancialmente o preço dos meios digitais de armazenamento.

A defesa apresentada contra esse argumento, e aliás constante do texto do projecto de lei, baseia-se em serem os valores pagos pelos fabricantes e importadores, não prejudicando os consumidores. Textualmente:…

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Espirito Santo Saúde e o grupo Angeles, que podemos esperar?

esta é uma das perguntas deste final de Agosto que mais estimula a futurologia para o sector privado da saúde em Portugal. Há, pelo menos, cinco grupos para os quais a pergunta é relevante:

– cidadãos

– Serviço Nacional de Saúde

– sector privado do sistema de saúde português

– a empresa Espirito Santo Saúde

– o grupo Espirito Santo.

O grupo mexicano Angeles (ver também aqui) é um grupo privado de raiz familiar (como se pode ver da organização em cascata que está explicitada na comunicação do grupo feita aqui). Teve até agora natureza doméstica e possui um desejo de expansão internacional, conforme o director para a área da saúde explicita numa entrevista, onde também curiosamente fala na diferenciação tecnológica e no Da Vinci para cirurgia, lembrando logo o da Vinci do Hospital da Luz. O anúncio da aquisição da Espirito Santo Saúde pelo grupo Angeles está disponível no site da CMVM.

Assim, sem certezas e apenas com conjecturas e adivinhações, o que podemos esperar caso a operação seja bem sucedida?

– para os cidadãos: temos dois grupos distintos – os que são atendidos no Hospital de Loures enquanto beneficiários do Serviço Nacional de Saúde e os que são atendidos nas unidades do grupo enquanto beneficiários de outros sistemas de protecção ou como doentes privados. Para os primeiros, nada muda. A avaliação que o estado tem de fazer sobre a compatibilidade do grupo Angeles com as regras do contrato da PPP que rege a operação do Hospital de Loures garante que neste campo nada mudará. Diferente poderá ser a situação de quem é atendido fora do Serviço Nacional de Saúde (SNS), dependendo das alterações que o sucesso da operação venha a introduzir. Como detalho adiante não julgo que venham nos primeiros tempos grandes mudanças, pelo que num horizonte de dois a três anos depois do sucesso da operação é provável que nada de substancial se altere.

– para o Serviço Nacional de Saúde – terá um novo parceiro no Hospital de Loures, que terá de “aprender” o relacionamento de uma PPP. O grupo, tanto quanto se consegue perceber da informação do seu site, não tem experiência de parcerias público – privadas, e irá realizar aqui uma aprendizagem. O facto de indicar na proposta de aquisição que não pretende mudar a gestão da Espirito Santo Saúde (pelo menos no imediato direi eu) sugere que há consciência dessa necessidade de aprendizagem.

– para o sector privado do sistema de saúde português – a aquisição introduz um novo operador no mercado (se for bem sucedida e não aparecer uma outra OPA entretanto, obviamente), que tem experiência no mercado mexicano apenas. Significa que a possibilidade de mudanças radicais embora existindo não será provavelmente explorada nos primeiros anos. No curto prazo, o grupo terá que aprender as especificidades de um mercado diferente, em termos legais, de sistema de saúde, diferente nos aspectos culturais de procura de cuidados de saúde e diferente nos aspectos culturais de profissões de saúde. Essa aprendizagem seria mais rápida e menor se a aquisição fosse feita por um grupo espanhol, por exemplo. A prazo, a entrada do grupo Angeles trará pressão adicional sobre os outros operadores privados, dado que o espaço disponível para crescimento fora do Serviço Nacional de Saúde é limitado. Aqui poderá ser interessante saber se a experiência de turismo de saúde que o grupo mexicano aparenta ter face ao mercado americano poderá ser transposta para o mercado europeu e as novas condições de mobilidade de doentes dentro do espaço da União Europeia, ou mesmo na possibilidade de receber doentes americanos em instalações europeias. De qualquer forma, a experiência do grupo Amil, que adquiriu as operações na área da saúde do grupo Caixa Geral de Depósitos, sugere que as mudanças serão graduais. O sector privado da saúde está no entanto em mudança, basta ver que comparando com cinco anos atrás, a novidade não é a expansão das actividades de forma substancial e sim a entrada em Portugal de grupos económicos da América Latina. 

– para a empresa Espirito Santo Saúde – aqui não será de esperar mudanças radicais na operação, embora provavelmente os novos donos queiram reavaliar a racionalidade das várias unidades do grupo; o maior impacto, a meu ver, será sobre a gestão de topo do grupo, que terá de lidar agora com um accionista diferente que tem a sua própria experiência no campo da saúde e que por isso terá ideias próprias e provavelmente desejo de afirmação face à gestão (garantir que o grupo Espirito Santo Saúde é dirigido pelo grupo Angeles e não pela equipa de gestão que vem do grupo Espirito Santo Saúde), até que ponto isso significará mudar ou não num prazo curto (digamos um ano) a equipa de gestão de forma mais ou menos profunda, é difícil de adivinhar. É também uma interrogação saber se haverá uma alteração da designação da empresa e da forma como se apresenta – a unidade emblemática é o Hospital da Luz, mas mesmo as outras unidades têm a sua imagem construída à volta de um nome próprio de cada uma, pelo que mudar de Espirito Santo Saúde para outra coisa não será problemático.

– para o grupo Espirito Santo – é quase inevitável que face às condições em que está a funcionar a Rioforte que a venda tenha de ocorrer, fazendo a saída do grupo Espirito Santo da área da saúde, onde de qualquer modo não tinha tradição forte ou sequer tradição fora da Espirito Santo Saúde. Irá trazer algum dinheiro necessário aos pagamentos que terá de fazer. O valor oferecido pelo grupo Angeles não é um preço de saldo, embora o melhor que possa suceder aqui é aparecerem outros interessados com ofertas melhores. Veremos nos próximos tempos se haverá interesse suficiente. O facto do grupo mexicano não estar a operar em Portugal significa que a operação de aquisição não levantará problemas em termos de concorrência no mercado português, pelo será muito improvável haver uma intervenção aprofundada da Autoridade da Concorrência, o que facilita a rapidez da operação.

Aviso: esta opinião é meramente pessoal, baseada nos documentos e informação disponíveis publicamente, e não reflecte uma análise aprofundada das contas de qualquer das empresas ou qualquer apreciação sobre a bondade do valor oferecido pelo grupo Angeles.


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médicos cubanos, graça ou desgraça?

A contratação de médicos de Cuba, com base num acordo entre os dois países, foi objecto de investigação e notícia do “i”, em mais um trabalho da Marta Reis. Notícia que já deu direito a resposta da ACSS, com este esclarecimento.

A notícia em si deu lugar a vários tipos de reacção e perguntas:

1) é o valor pago aos médicos cubanos excessivo. Aqui o mais fácil é ver os valores que são pagos em Portugal, indo buscar a tabela salarial, que até está facilmente disponível no site do Sindicato Independente dos Médicos, aqui. Ao valor que lá está para cada caso é necessário somar as contribuições de segurança social e ADSE, 25% em 2014, serão 23,75% em 2015 depois de ADSE deixar de receber as contribuições das entidades patronais, neste caso os organismos do SNS. O gráfico seguinte é feito com base nalguns destes valores, bem como nos valores médios observados e medidos pelo Tribunal de Contas num dos seus relatórios recentes (p. 39). Como se vê, na maior parte das situações, os médicos cubanos virão receber menos do que os médicos portugueses com especialidade, e só mesmo os médicos em início de carreira terão um salário inferior (este gráfico foi construído com a informação do i para os médicos cubanos e da tabela no site do SIM adicionando os encargos sociais).

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[aditamento: face à discussão sobre os pontos de referência dos salários, decidi colocar a tabela salarial toda, tendo a vermelho os casos em que o salário recebido é superior, depois de somados os encargos sociais, ao valor de 4230 pago por médico cubano.

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(e da leitura dos comentários, falta acrescentar valores de alojamento e viagem a Cuba para os médicos cubanos e perceber o âmbito de aplicação de um subsídio adicional mensal clínica geral)]

2) a segunda pergunta é se não podem ser oferecidas as mesmas condições aos médicos portugueses? creio que a resposta é naturalmente positiva, e na verdade até podemos pensar se noutras áreas de carência de profissionais de saúde não se deveria aproveitar essa proposta de não discriminação, e especificar o que se pretende procurando depois em Portugal e noutros países quais os profissionais de saúde em condições e disponibilidade para exercer as funções procuradas nos locais pretendidos. A não discriminação é na verdade uma boa ideia, a ser explorada nas suas várias dimensões.

3) a terceira pergunta é se devemos apoiar a “exploração” dos médicos cubanos pelo seu sistema de saúde – aqui a resposta é política, e lembra as questões de ter negócios com regimes ditatoriais ou com países onde há muito trabalho infantil. Está-se a querer fazer um julgamento sobre como é repartida a verba paga entre os médicos e a entidade que os contrata e disponibiliza a Portugal (neste caso o estado cubano). 

4) a quarta pergunta é se com este acordo não se está a apoiar um país que não segue um regime democrático. O que é uma variante da pergunta anterior. O problema com estas duas perguntas é que as mesmas poderiam ser feitas a respeito de muitas outras transacções comerciais e muitas outras relações estado a estado.

O mesmo tipo de reacções face aos médicos cubanos teve lugar no Brasil, onde também foram contestados, mas indo para locais onde há falta de profissionais de saúde, estão a ter um papel importante – ver aqui e a reportagem da Globo aqui.

O problema dos “desertos médicos”, falta de médicos em zonas mais remotas do país, não é um exclusivo português, e vale a pena dar uma olhada à forma como os franceses, que têm um sistema de saúde frequentemente classificado como dos melhores do mundo, andam à procura de uma resposta para este problema, também presente em França.

Globalmente, se a contratação no mercado internacional de médicos ajuda a resolver o problema de “desertos médicos” em Portugal, esta solução não deve ser ignorada. Porém, não se deve deixar de pensar noutras soluções, que ajudem a fixar médicos portugueses e formados em Portugal nessas zonas geográficas cadenciadas, sendo que será necessário pensar em termos de diferencial de salário, que é uma parte da resposta, e em termos de projecto profissional e pessoal de longo prazo que pode ser oferecido nessas áreas, que é uma segunda parte da resposta.