Momentos económicos… e não só


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Pacto para a saúde (1)

Na apresentação e discussão do Orçamento do Estado, o Ministro da Saúde introduziu a proposta de um pacto para a saúde, cujos principais pontos estão disponíveis nos slides que apresentou (aqui, slide 28). A discussão destes pontos passou praticamente ao lado em termos técnicos, e mesmo em termos políticos. Em termos mediáticos, é sabido que houve, e há, outras distracções. Só encontrei um início de discussão, mas mais numa vertente político no SaudeSa. Ainda assim, vale a pena discutir os pontos levantados, sendo que a utilização de um powerpoint para isso é redutor por não se saber exactamente o que está por detrás de cada frase. Enfim, corramos o risco de mal interpretar o que lá está escrito. Como há muito tempo alguém me disse a propósito da escrita técnica, se o leitor não entende, a culpa é quem escreveu não ter sido suficientemente claro.

O primeiro ponto da lista é “Que percentagem da despesa pública para o SNS?”.

A minha reacção imediata é que há uma grande imprecisão, que faz uma grande diferença, na forma como se encontra formulada. A imprecisão está em não especificar se é percentagem “do PIB” ou percentagem “da despesa pública total”. Existindo estas duas possibilidades, pelo que tem sido expresso e relatado, a interpretação mais comum é de que se trata de percentagem do PIB. Mas a clarificação é necessária.

Colocada a pergunta desta forma, a minha resposta é “deve ser a percentagem adequada, no sentido em que a despesa realizada traga benefícios valorizados pelo menos tanto como esse valor de despesa.” Ou seja, fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde é uma má ideia, a meu ver.

Os argumentos que tenho para esta posição:

a) fixar esta percentagem face ao PIB gera imediatamente uma despesa pública em saúde pró-ciclica – em tempos de recessão, ter-se-á que gastar menos do que em tempos de prosperidade. Se em termos de contas públicas é vantajoso esta pro-ciclicidade, em termos de necessidades da população não é tão claro que assim seja, nem é claro que essas necessidades tenham uma pro-ciclicidade que justifique a despesa. Acresce que as variações anuais do PIB podem ser substanciais e o ajustamento na despesa do SNS acabará por ser em termos de despesa variável e não despesa fixa, o que poderá criar maiores problemas do que se fosse um ajustamento de longo prazo. Ter a despesa do SNS a flutuar de acordo com a conjuntura não será a melhor opção. Curiosamente, aqui fixar uma percentagem da despesa pública total para a saúde tem a vantagem de a tornar mais pró-ciclica, na medida em que outras despesas, nomeadamente de protecção social, são pró-ciclicas.

b) em termos de longo prazo, haverá forças para que esta despesa em saúde tenda a aumentar. Só por si o efeito de aumento da produtividade no sector da saúde (e noutros sectores onde há um elevado elemento de capital humano) inferior ao aumento da produtividade em geral fará com que a percentagem do PIB para a saúde vá aumentando. Se não for despesa pública acabará por ser despesa privada, e provavelmente em despesa directa das famílias se o SNS reduzir a sua participação. Claro que podem surgir seguros de saúde privados que cubram os co-pagamentos ou taxas moderadoras do sector público, mas não creio que o grau de protecção dado pelo SNS deva estar dependente da evolução do PIB.

c) em termos de economia política, compreendo que a fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde dá um reforço da posição negocial do Ministro da Saúde à mesa do orçamento. Simultaneamente, criará uma pressão para que em tempos de maior crescimento se aumente a despesa até gastar essa percentagem. O valor da percentagem não será um valor médio, e sim um valor mínimo efectivo da despesa, sendo que quando o PIB baixar, a resistência do SNS e da opinião pública a reduzir essa despesa será forte. Ou seja, politicamente, sempre que baixar o PIB ganha-se uma “batalha” para não cumprir a percentagem (claro que quando sobe o PIB todos ficam contentes por aumentar a despesa pública em saúde, é sempre possível fazer mais mesmo que não seja necessário, mesmo que seja apenas aumentar salários – a este propósito, vale a pena aprender com o que sucedeu no Serviço Nacional de Saúde inglês, ver aqui).

d) simplesmente estabelecer uma percentagem do PIB para a despesa pública não clarifica se o ajustamento (para cima e para baixo, conforme andar o PIB) é feito via quantidades ou via preços. Por exemplo, quando o PIB sobe crescem os salários, quando o PIB baixa, reduzem-se os salários? Se assim for, e todo o ajustamento for preços (salários, e todos os pagamentos feitos pelo Serviço Nacional de Saúde a privados, medicamentos incluídos), então não haveria problema em termos assistenciais. Mas será que é razoável admitir que à fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde corresponderia apenas e unicamente um efeito preço? Tenho grandes dúvidas, até porque aumentos de serviços assistenciais ter-se-ão que reflectir, neste contexto de percentagem fixa do PIB para a despesa pública em saúde, numa redução de preços ou de outros serviços prestados.

Dito isto, se fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde me parece uma má ideia, ter uma sua variante já me parece uma boa ideia. Se houver uma percentagem do PIB para um fundo público de estabilização da despesa em saúde, com essa percentagem revista de regularmente (cinco em cinco anos por exemplo), a despesa pública via Serviço Nacional de Saúde seria obtida a partir deste fundo, mas não o esgotando, e tendo que justificar o valor da despesa realizada. Em anos de maior crescimento económico, o fundo acumula, em anos de menor crescimento, o fundo reduz-se, como forma de estabilizar o orçamento do SNS e com essa estabilização contribuir para orçamentos para as entidades do SNS que possam ter uma perspectiva plurianual de estabilidade e assim serem geridos de forma mais adequada. Esta é a proposta feita no recente relatório patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian. Claro que a gestão deste fundo exige uma enorme disciplina de quem estiver à frente dele. Tem, porém, claras vantagens, a meu ver, sobre fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde em cada ano.

 

o slide 28

o slide 28


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observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº8 – Novembro 2014)

Tendo sido publicados os dados da execução orçamental referentes a Outubro de 2014, é possível actualizar as contas sobre a tendência de crescimento da dívida dos hospitais EPE (que é praticamente toda a dívida referente à saúde).

O valor de Outubro regista nova descida, a segunda consecutiva, face ao mês anterior. Este valor corresponde a uma alteração de tendência de crescimento, se considerar-se apenas a estimação de valores tendenciais retirando os períodos de regularização de dívidas.

Os gráficos seguintes ilustram:

a) a evolução da dívida dos hospitais EPE (a azul) e a evolução da dívida segundo os dados da APIFARMA (que tem uma tendência de descida há cinco meses);

b) o valor de Outubro de 2014 está abaixo da tendência, e que a tendência é mais baixa em 2014 (dez primeiros meses) do que em 2013 e 2012 (não considerando os períodos de regularização de dívidas)

c) o valor de Outubro de 2014 fica fora do intervalo de confiança resultante de estimar com os dados até Setembro de 2014 (sem períodos de regularização de dívidas)

d) o crescimento médio mensal em 2014 foi de 22 milhões de euros versus os 34 milhões de euros / mês de 2013.

 

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ainda a PT,

para mudar de tema face ao que foi a pressão informativa do fim de semana.

Num post anterior, lancei o desafio de saber o que os leitores do blog viam como a melhor solução para a PT. Aqui fica o resultado, em que pelo menos quem respondeu não favorece a solução NOS/Isabel dos Santos, e há uma preferência pequena por fundos internacionais face à Altice.

Os desenvolvimentos depois disso apontam para uma preferência da Oi pela Altice, e sobretudo uma preferência por receberem em dinheiro vivo rapidamente. O que é sintomático da ausência de qualquer visão estratégica (provavelmente desde o início) dos accionistas da Oi para o papel da PT Portugal. É por isso saudável que o actual presidente da PT Portugal tente desenvolver uma visão estratégica, embora se possa questionar da sua verdadeira utilidade com a venda iminente da PT Portugal. Ainda assim, deixar a empresa num limbo até se decidir a venda teria depois grandes custos de recuperação de posição concorrencial. A seguir nos próximos tempos.

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fui rebaptizado

passei a Paulo nesta notícia do Jornal de Notícias…. mas pelo menos o link para o blog está certo!


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Na urgência, por Joana Bénard da Costa

Ontem tive a oportunidade de comentar o novo livro da Joana Bénard da Costa, jornalista especializada em saúde, sobre a realidade das urgências.

Deixo aqui um resumo do meu comentário:

Na urgência,

Por Joana Bénard da Costa

A Joana é uma jornalista de saúde de longa data, e com o seu jeito para a escrita e com o conhecimento que tem do sector, não será surpresa para ninguém que a leitura deste “Retrato” seja agradável e levada de uma ponta à outra de uma só vez.

A Joana encontra, na sua observação, muito do que conhecemos sobre as urgências, adicionando à crueza dos números e das estatísticas o rosto humano presente em cada lado, de quem lá vai e de quem lá está a receber.

Nas urgências de um grande hospital como o Hospital de Santa Maria, acontece um pouco de tudo, e é a ver esse “tudo” que Joana Bénard nos leva.

Há falsas urgências? Há, mas a triagem procura estabelecer as regras – quem é mais grave é atendido mais cedo, o que rapidamente leva à aprendizagem de como “bater o sistema” – “quem costuma recorrer à Urgência sabe como o sistema funciona e como o subverter. Se o doente mentir ou exagerar as queixas” passa à frente – tão português a procura do benefício individual imediato, em que o custo é “empurrado” para outro cidadão – mas se todos aprenderem, e todos fizerem assim nada muda em termos de tempo de atendimento, apenas se prejudicando quem disser a verdade.

Há muito tempo de espera, já dentro, depois de ser visto por um médico, e iniciar o “roteiro” dos exames? Há, sim, e as queixas surgem, mas não sabemos quantos desses casos poderiam ter seguido um caminho diferente fora do Hospital, quanto tempo demoraria a fazerem os mesmos exames se não tivessem ido à urgência. Não se querendo arriscar esperar, a urgência garante tudo, as 13 horas aí passadas em vez dos dias para fazer as análises noutro lado qualquer, e ainda ter que depois ir mostrar ao médico.

Do lado de lá, de quem nos recebe nas urgências, temos uma breve visão do que fazem médicos e enfermeiros, de como lidam com quem por lá passa, cada doente uma vida diferente, o pulsar dos que gostam mais e a ansiedade dos que gostam menos da pressão inerente, de a qualquer momento poder surgir um caso dramático.

Nas urgências, não contam apenas os médicos, ou os enfermeiros. A descrição da Joana Bénard leva-nos a conhecer que os vigilantes ajudam os utentes perdidos, quem faz a segurança tem que saber conhecer os sinais de quando faz sentido ou não ser mais forte. E também os acompanhantes – os casos relatados pela Joana Bénard têm sempre um, a irmã ou um filho, alguém que partilha o caminho para e pelo hospital com o doente, que o apoia e contraria, que lhe serve de escape para as queixas e desabafos.

Podemos retirar algumas ideias para explorar, que possam ajudar o próprio hospital?

Duas surgiram-me com a leitura, é possível e provável que outros olhos consigam identificar mais possibilidades:

  1. encontrar sinalética e circuitos de circulação dos doentes que os façam andar “menos perdidos” (não é que os sinais não estejam lá, nem sempre são é facilmente percepcionados ou compreendidos – de experiência própria – mandar subir num elevador número qualquer coisa, e estar à procura desse número – se estiver pintado nas portas do elevador em formato garrafal é mais fácil)
  2. “a médica (…) escreve sem parar no computador durante meia hora” – fará sentido ter assistência que alguém cujo papel é escrever o que ditar? Registar digitalmente para alguém logo de seguida introduzir? Ou quem sabe, falar com um departamento de uma universidade que a partir do reconhecimento de voz escreva diretamente, sendo depois revisto por alguém que pedirá clarificação apenas se for necessário?

Várias outras passagens do texto da Joana poderiam ser destacadas como refletindo uma realidade que se encontra nos números frios das análises estatísticas, como os tempos de espera, a distribuição dos doentes por cores, a (não) utilização da linha Saúde24, os casos sociais, a violência doméstica, as flutuações associadas de afluência com os jogos de futebol, as dificuldades de articulação com outras entidades, etc.

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Braço de ferro energético

A decisão da REN e da GALP de não pagarem a taxa energética levanta diversas questões (ver aqui uma descrição rápida do que é a taxa). Algumas são económicas, outras legais, outras são de sensibilidade face à sociedade.

Começando por estas últimas, num contexto em que o salário mínimo se encontrou congelado por vários anos, em que foi imposto um aumento “enorme” de impostos, em que houve redução de salários na função pública, em que as pensões foram reduzidas, haver empresas que se recusam a pagar uma contribuição extraordinária cria, obviamente, um sentimento negativo a essas empresas, e de revolta com o Estado se este mostrar que tem dois pesos e duas medidas. Não será compreensível que a mesma administração fiscal que obriga o cidadão primeiro a pagar e depois a reclamar, mesmo quando é ela que erra, aceite que estas empresas não paguem primeiro e contestem depois. A ilustrar esta reacção, o texto de João Miguel Tavares e a posição de José Gomes Ferreira. A decisão da REN e da GALP empurra o Estado para uma posição de força inevitável. Essa posição de força passa, segundo se percebe, por iniciar já procedimentos de fiscalização. Que é uma reacção perigosa se for apenas retaliação, não cabe ao Estado usar a máquina fiscal para intimidar os agentes da sociedade. Contudo, neste caso de desafio claro, não poderia o Estado deixar de dar um sinal do seu compromisso firme com a cobrança desta contribuição inscrita em Orçamento do Estado, tal como todas as outras medidas similares que incidem sobre os cidadãos. No caso da GALP, a exposição pública negativa que está e vai ter poderá vir a ter reflexos sobre a sua actividade. Aliás, será curioso saber se num quadro concorrencial em que com os mercados liberalizados de energia (electricidade e gás natural) os consumidores poderão passar a preferir a EDP (que pagou a contribuição) à GALP, ou numa versão mais simples, os consumidores que ainda estão com a EDP por inércia tomarem a decisão de manterem os seus contratos na esfera da EDP (agora na EDP Comercial) e não considerarem a GALP como alternativa.

A REN é diferente pois não vende directamente à população, e tem um monopólio legal na actividade de transporte de energia e gestão do sistema (electricidade e gás natural).

Sobre as questões legais, não tenho conhecimento dos pareceres jurídicos. Da GALP não encontrei comunicado, apenas menção na TSF (aqui) “após cuidada análise suportada em pareceres jurídicos de reputados jurisconsultos, decidiu não proceder à auto liquidação da contribuição extraordinária sobre o setor energético, em virtude da ilicitude deste tributo”. O comunicado da REN (aqui) refere que não paga “na medida em que continua a avaliar a legalidade daquela contribuição.”  E para esta frase da REN gostava de ter a opinião de juristas sobre as condições que um agente económico, individual ou colectivo, pode não pagar algo inscrito no Orçamento do Estado por estar a avaliar a legalidade dessa medida, ou por ter um parecer jurídico de sentido contrário à norma. A resposta não é irrelevante na medida em que durante 2014 muitos cidadãos pagaram taxas ou tiveram reduções de salários que foram depois  efectivamente declaradas inconstitucionais. Isto é, podem as medidas do Orçamento do Estado ser contestadas por pareceres pedidos privadamente e quem os pediu recusar-se a cumprir as medidas baseado nesses pareceres?

Sobre as questões económicas, é relativamente claro que as empresas pretendem evitar o que é uma transferência de valor das mãos dos seus accionistas para o Estado. Sendo apenas uma transferência que não afecta, não distorce, as decisões operacionais das empresas, deve ser julgada nos seus méritos distributivos. E sendo uma contribuição lançada sobre os activos das empresas tem a característica de não levar as empresas a ter comportamentos de fuga à contribuição (será difícil esconder os activos, sobretudo no caso da REN em que sendo uma empresa regulada, a remuneração que recebe está associada ao valor dos activos – reduzir o valor dos activos reduziria a contribuição mas reduziria num valor maior a remuneração que recebe); tem também vantagem face a uma contribuição que fosse lançada sobre o volume da actividade das empresas e susceptível de ser facilmente repercutida sobre os consumidores.

Num outro plano, este braço de ferro poderá ser o anúncio de uma posição mais agressiva das empresas. Penso em particular na REN que é e será uma empresa regulada pela natureza da sua actividade. O regulador sectorial deverá a partir daqui ficar mais preparado para lidar com uma entidade privada que defende os seus accionistas (e não o valor social da actividade desenvolvida). É também de considerar que o regulador e o Estado deverão evitar o recurso aos escritórios de advogados que aconselham estas empresas. Não numa perspectiva de perseguição por estarem a dar pareceres contrários ao Estado, mas porque não é razoável que uma mesma entidade possa estar dos dois lados. No caso das consultoras de auditoria, já se viu os problemas que resultam de uma proximidade grande às empresas auditadas. No caso dos pareceres jurídicos, há que eliminar à partida qualquer tentação ou conhecimento privilegiado na elaboração de diplomas ou enquadramentos legais (seja em que sentido for).

 


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mercado, médicos e contratualização

A Ordem dos Médicos divulga no seu site um manifesto subscrito pela própria Ordem, pela Associação Nacional das USF, pela FNAM e pela Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (que naturalmente também disponibilizam o manifesto).

Da sua leitura, são possíveis alguns comentários rápidos:

a) a lógica de contratar serviços está estabelecida, o que se coloca em cima da mesa é o processo pelo qual é realizada

b) é saudável que haja aqui uma preocupação expressa para 2015 antes de entrarmos em 2015 – na verdade, para todo o sistema fazer sentido, tem que ser estabelecido antes, e até seria preferível que estabelecesse um quadro de referência para 3 anos (por exemplo), que não é incompatível com mudanças de exigência ou de evolução de regras e indicadores, que deverão ser anunciadas desde já e cumpridas no momento de aplicação.

c) nota-se uma tensão entre indicadores de resultados (ganhos em saúde são referidos frequentemente) e indicadores de processo (o que se faz). Há aqui uma necessidade geral de clarificação adicional, mesmo em termos conceptuais, que faz sentido neste momento em que a noção de contratar (contratualizar, se preferirem essa palavra) se encontra assimilada. Por exemplo, basta que haja diferentes formas de gerar os mesmos resultados em saúde que insistir em certos indicadores de processo obrigam a que se opte por uma dessas formas. Ou se quer valorizar o que é feito pelos resultados (e deixar ao critério de quem está no terreno a melhor forma de lá chegar), ou se quer valorizar a forma como se faz (e nesse caso é importante olhar para o processo como sendo o aspecto central).

d) encontra-se a preocupação sobre a forma como são definidos os indicadores – de forma simples, exigir melhoria permanente significa que quem já for eficiente não tem as mesmas possibilidades que quem for ineficiente. É uma velha questão – pagar pelo nível absoluto do indicador já alcançado ou pagar pela melhoria que for conseguida? é que as propriedades de cada tipo de pagamento não são as mesmas em termos de motivação de esforço. Embora não com estas palavras, esta preocupação está perfeitamente explicitada e é legitima.

e) a forma de encontrar os objectivos para indicadores que irão alicerçar sistemas de remuneração tem diversas dificuldades – deixada apenas a quem paga pode resultar em objectivos pouco sensatos, mas se deixada apenas a quem recebe resultará em objectivos pouco sensatos em sentido oposto, pelo que a “negociação” deverá estar sujeita a alguns princípios e talvez seja a altura de encontrar mecanismos diferentes de ajudar a estabelecer esses objectivos. Por exemplo, definir o que sejam valores de referência resultantes da melhor prática observada (digamos que se num determinado indicador, hipoteticamente, a taxa de melhoria das unidades que apresentam melhor desempenho é inferior a 2%, então exigir 10% de melhoria é absurdo para quem tem esse melhor desempenho, mas colocar em 0% poderá ser demasiado fácil). A utilização de factores de comparação, definidos à priori, e imunes a manipulação por qualquer das partes, poderá ser um desses mecanismos.

Temos uma discussão interessante pela frente, assim seja realizada de forma séria por todas as partes envolvidas, no sentido de procurar encontrar uma soluçar realizável, credível e que seja passível de ser colocada em prática rapidamente, neste “mercado interno ao SNS regulado”.