Momentos económicos… e não só

Pacto para a saúde (3)

4 comentários

O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.

Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.

Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.

Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.

Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.

A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.

Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.

A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.

Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).

Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.

Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.

A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.

Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?

Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?

Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?

Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.

A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.

A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.

Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.

Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.

 

o slide 28

o slide 28

Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

4 thoughts on “Pacto para a saúde (3)

  1. Olá Pedro,

    O conjunto de ideias é muito interessante. Junto apenas alguns comentários marginais:

    1. O ciclo de prescrição de patentes iniciado em 1995 continua a fornecer novas moléculas livre de protecção de propriedade industrial, ao mesmo tempo que o aparecimento de novas moléculas se faz a um ritmo extremamente lento, mais ou menos na relação de 1:3, significa isto que o arsenal terapêutico de “moléculas em serviço” é constituído cada vez mais por moléculas em mercado livre, e por isso com preços médios decrescentes.

    2. A forma que a industria tem encontrado para parcialmente contornar esta situação, que a olhar para o pipeline divulgado se manterá pelo menos na década que há pela frente, é a de apostas em “me too’s” cuja valia clínica é despiciente na maioria dos casos, podendo ser por isso objecto das metodologias de avaliação que mencionaste, e simultaneamente, inflacionar até ao absurdo o preço dos medicamentos efetivamente inovadores e importantes como forma de gerar margens seguras e altas.

    3. Grande parte da verdadeira inovação assenta em moléculas desenvolvidas pelo tecido universitário ou por PME’s de inovação (ver os exemplos das empresas de biotecnologias da região de Prato na Toscânia, ou dos parques biotecnológicos holandeses), a qual depois é comprada no final da fase I por empresas farmacêuticas que assumem risco e os custos das fases II e III que são muito elevados. Contudo o essencial do know-how é injectado nas fases I e de pesquisa fundamental suportadas com custos públicos.

    4. Significa isso que há a possibilidade do Estado intervir de diferentes formas como regulador ou mesmo como investidor. A questão essencial é portanto definir que nível de Estado se deseja para a problemática da gestão do medicamento. Se uma Nacionalidade se uma Supranacionalidade.

    5. As formas de regulação estão adquiridas há muito embora sejam ódios de estimação da indústria:

    5.1. Regulação em função de lucro justo. Com o seu arquétipo no caso Estado Britânico vs Roche com a molécula de Lorezepan em 1972, no qual se pôde apurar uma margem efetiva de 94%, porque eram atribuídos aos custos da investigação toda uma panóplia de despesa fixa e da alta administração. A definição de lucro justo, isto é o que fica depois de amortizada a totalidade dos custos VERDADEIROS de desenvolvimento da molécula, + custos industriais + custos comerciais + margem média de lucro do setor, pode reduzir drasticamente o custo de muitos dos medicamentos inovadores.

    5.2. Regulação da propriedade industrial. Ver casos de regulação da azitromicina pela África do Sul, e mais tarde pelo Haiti e India. Se tomarmos a perspectiva histórica, não há a tradição da patente farmacêutica por principios éticos. Apenas em 1956 se fez o registo da Eritromicina dado os elevados custos e daí em diante registou-se tudo. Até então apenas se registavam marcas e logos. É discutivel se um produto do qual depende a vida humana deve ter as mesmas regras de comercialização e propriedade que um guardanapo de papel ou telefone. Serve o exemplo para alertar para o facto de que na ausência de patente de medicamento não se afeta a produção de inovação. Pelo contrário, desde o estabelecimento das patentes medicamentosas baixou a taxa de inovação de modo sustentado até à atualidade. Não se pode contudo estabelecer relações de causa-efeito porque muita da lentificação é devida à necessidade de apresentar provas de segurança antes ausentes. Entre os extremos representados pela ausência de patente e a ditadura cega atual poderá haver espaços de equilibrio onde o valor da vida Humana tenha lugar na formulação da equação de constituição de preço.

    5.3. É discutível a justiça da legitimidade de um laboratório comprar uma molécula por valores próximos do zero, ou pura e simplesmente apropriar-se como tantas vezes acontece, para depois a revender por centenas de milhões de dolares. O que se passa é tão só o efeito do diferencial de informação e de capacidade financeira entre as instituições. A regulação pode levar a muita redução de custos no preço final.

    5.4. Uma possibilidade em aberto é a de os Estados em regime de supranacionalidade (porque o consumo também o é) investirem diretamente nas moléculas com bom prognóstico no final da fase I, custeando as fases II e III, para depois, como detentor do dossier de patente, revender a fabricação e exploração comercial a terceiras empresas. Em vários produtos isto pode significar uma redução entre 75 e 90% no custo dos medicamentos verdadeiramente inovadores, ao mesmo tempo que pode estimular imenso o aparecimento de medicamentos vocacionados para a cura e não para a cronicidade da doença conforme hoje acontece.

    6. Termino com a questão de fundo. A partir do momento em que a industria assenta toda a sua ação na lógica do monopólio, isto é, da patente, o equilibrio deve ser restabelecido pelo oligopsónio representado por associações de países compradores.

    Abraço

    Henrique Lopes

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  2. Caro Henrique
    obrigado pelo comentário, pelo detalhe e pelas ideias nela contidas.
    Em termos de soluções, a supranacionalidade deverá vir a ser inevitável. Não sei é se o “empreendedorismo público” conseguirá ser solução com vários países a investirem até porque depois ficariam uns países a “lucrar” com os pagamentos de outros países, aspecto que poderá ser criador de tensões.
    Abraço

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  3. comentário recebido: “Julgo que o Infarmed devia alterar a legislação e permitir que as empresas pudessem disponibilizar os fármacos inovadores por um período de 1-2 anos em que os doentes eram seguidos como se de um ensaio clínico se tratasse. Permitia ver os resultados em doentes da vida real, e permitia saber qual o impacto orçamental que essa medida teria, e com esses dados poderíamos negociar um melhor preço para portugal. Esse ano ou dois anos seria gratuito. Fatos este tempo a aprovação ou não teria que ser rápida. Seria uma partilha de risco. Uma vez que as empresas já devolvem dinheiro ao estado, este dinheiro podia servir de bolsa, ou fundo em que os novos fármacos seriam financiados pelas próprias empresas, contribuíam todas as que tivessem farmacos inovadores.
    É só uma ideia. “

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  4. Recebido via linkedin “O modelo de financiamento da inovação será provavelmente reconfigurado com a criação de centros de referência na UE, e com a evolução do processo de HTA em curso.”

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