Momentos económicos… e não só

o regresso aos “casos” da saúde

5 comentários

Os últimos meses estão a ser complicados para o Ministério da Saúde e, em particular para os seus responsáveis políticos, Ministro e Secretários de Estado.

Olhando retrospectivamente para os últimos seis meses encontramos aí mais “casos” do que em todo o resto do mandato. Casos que têm colocado à prova tanto a gestão técnica como a gestão política num período que foi notoriamente o mais complicado.

Os três “casos” importantes foram, pela sua ordem de impacto mediático, o surto de Legionella, a situação das urgências hospitalares e o tratamento para a hepatite C.

No caso da Legionella, houve um eficiente tratamento técnico e político do problema de uma forma que se poderá considerar exemplar. Desde cedo houve a sensação de que os meios necessários e as medidas requeridas em termos técnicos, foram colocados a trabalhar de acordo com o que é sempre de esperar em situações de emergência e suportada por comunicação sóbria e eficaz. A presença política foi de apoio discreto. O surto, dos piores a nível mundial, acabou por ser controlado rapidamente. A mortalidade não foi evitada é verdade. Mas houve a sensação que foi feito o que era preciso fazer para debelar os vários aspetos controláveis numa situação destas , desde o aparecimento do surto até ser declarado o seu controlo e extinção.

No caso das urgências, pela época em que caiu, conjugado com factores conjunturais, criou um alerta mediático que levou a tempo de resposta técnica e política na condução da situação mais demorado do que o desejado e aconselhado.

A intervenção desenvolveu-se com anúncios sucessivos de medidas ditadas centralizadamente, reactivas e sem se ser completamente clara a identificação do problema e de como é que cada medida concorria para solucionar esse problema (que pode ser diferente de urgência para urgência). A imagem de intervenção sistémica pensada e bem gerida não foi bem conseguida.

Aparentando ser este um problema de gestão local (situações muito heterogéneas num Pais tão pequeno), foram evidenciando serem surpreendentemente poucas as soluções locais que foram apresentadas como pensadas e bem coordenadas.

Caiu-se no erro habitual em situações de emergência com muito eco mediático, de esperar que se solucionasse centralizadamente um problema que tem de ser resolvido localmente. E em rede estreita de cooperação regional. Com apoio central e regional é certo, mas de solução local. Os sucessivos anúncios de “mais e mais”, feitos como o foram deixaram certamente na população a percepção de que algo estava mal preparado antes, apesar de já não ser a primeira vez que surgem picos de utilização das urgências. A condução política desta situação foi pouco eficaz por razões da dificuldade de ação e comunicacional conhecida por envolver as três dimensões local, regional e central.

No caso do medicamento para hepatite C, é conhecido que desde há alguns anos que iam surgindo avisos da classe médica do que estava para surgir em termos de necessidades, primeiro, e de novos medicamentos muito caros, depois. Durante o ultimo ano houve negociações com a empresa que disponibiliza o medicamento. Mas tal processo só agora ganhou evidência mediática, porque se viveu um momento dramático com um primeiro doente a morrer por falta de acesso, como se veio a saber nestes últimos dias.

E o assunto tem obrigatoriamente que ser mais profundamente analisado e sobretudo gerido.

Primeiro porque se há motivos para negociar os preços, a pressão pública sobre o acesso ao medicamento iria sempre deixar mal ambos os lados. Mas o tema de fundo que é o “pagar a inovação” não pode corresponder a transferir todo o valor do medicamento em termos monetários para a indústria farmacêutica (num processo que não é apenas o deste medicamento, mas de todos os que se aproximam, sobretudo na área de oncologia).

A necessidade de se encontrarem mecanismos para que as negociações de preços de novos medicamentos não se traduzam em situações dramáticas para os doentes é clara. Mas algumas das soluções sugeridas e tentadas noutros países, como a criação de fundos especiais de acesso, estão a ser reavaliadas (como o Cancer Drug Fund no SNS inglês), pois não vão ao elemento central do tema – como se reparte o valor gerado pela inovação entre as empresas e os pagadores.

Aos poucos este problema irá entrando na discussão, também e sobretudo, mediática (ver artigos no Observador e no Jornal i).

Neste caso, o Ministro da Saúde esteve sempre presente na condução política, acompanhado pelo Presidente do Infarmed, com uma posição essencialmente firme e voltada para a negociação do preço, sem prejuízo de acesso imediato mediante pedido em processo de gestão controlada sempre difícil em situações complexas.

A companhia farmacêutica mais visada disponibiliza tratamentos gratuitos até um certo limite de doentes e até estar concluída a negociação. Os circuitos formais burocráticos de garantia de acesso aos doentes mais necessitados parecem ter falhado.

A preocupação de garantir as vidas em risco aparenta ter estado sempre presente nos dois lados, mas algo falhou e parece ter sido de caracter processual.

No final, a imagem pública de ambos os lados sofre danos e tal não era de todo desejado. Mas tem de ser ultrapassada em nome da proatividade, rigor técnico e humanista que caracteriza muito o SNS.

Muito deveria ter sido evitado com um acordo mais cedo sobre o preço e condições de acesso.

Como chapéu comum de todos destes casos, surge novamente a acusação de se ter cortado mais do que a troika exigia, e que a fonte de todos os problemas esteve aí. E é neste aspeto multifacetado que é fácil entrar em discussões menos informadas.

A redução da despesa pública em saúde pode ser feita por 5 vias:

redução do número de pessoas cobertas pelo SNS , redução dos serviços cobertos pelo SNS , redução dos cuidados de saúde efetivamente prestados pelo SNS , redução dos preços e/ou custos dos cuidados de saúde prestados, e/ou redução da participação pública nesses custos / preços (tendo como contrapartida o aumento da participação privada, nomeadamente no momento de consumo). Destas 5 vias, a que mais teve expressão efectiva nos últimos três anos, foi a de redução de preços no que o SNS adquire (destaque para medicamentos e salários).

Afirmar que tal foi mau é dizer-se que afinal a despesa que havia era adequada, pois em termos de alternativas, essas parecem ser piores como opção de redução imediata de despesa.

Fica então a parecer que o que falta neste momento é um roteiro mais claro do que se pretende fazer até ao final da legislatura. O caminho dado pelo Memorando de Entendimento e as revisões periódicas da troika davam a todos os agentes do sector um mapa comum da estrada a percorrer (concordando-se ou não). Com o fim desse mapa caminho, retoma-se alguma confusão habitual da discussão sobre as políticas de saúde.

O plano nacional de saúde poderia ser um outro mapa da estrada que tem de ser continuada a percorrer. Mas não se tem conseguido afirmar nesse sentido. A proposta de um pacto para a saúde apresentada pelo Ministro da Saúde não teve acolhimento político para uma discussão pública que seria útil. Sem um mapa da estrada da Saúde, as políticas de saúde tenderão, de novo, a ficar resumidas aos casos mediáticos e à luta política que os mesmos fomentam. Temos o desafio de evitar esse caminho mais confuso e a obrigação de definir com clareza uma visão de futuro e as estratégias para lá chegar.

Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

5 thoughts on “o regresso aos “casos” da saúde

  1. Texto Lapidar e com a clareza fria do tempo que faz.Será bom que esta abordagem gele alguns “quentes ânimos políticos do “agora é que é” e aqueça outros que consideram” tem sempre de ser melhor programadamente”.
    Gostei!!
    Abraço roxo (de frio e de nome)

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  2. Caro Pedro Pita

    A vida de qualquer ser humano deve ser a primeira prioridade, toda e qualquer narrativa sobre sobre a gestão dos dinheiros públicos é no mínimo atroz, revelando o egoísmo do ser humano, um individualismo que aniquila qualquer humanidade. Não venham com a história da falta de dinheiro, pois começando pelos submarinos, pela renovação da frota automóvel do Estado, pelos desvios de dinheiros públicos que o Doutor Paulo Morais faz questão de denunciar( e que são poucos os indignados), ora no mínimo isto roça a uma barbaridade. A questão ética de fundo é: se eu posso salvar vidas humanas mas, não o faço porque estou a negociar preços, ou por alheamento alheio, pois se” batesse à sua porta”, naturalmente reagia de imediato para se salvar.nesta atitude radica uma insensibilidade, e um total desrespeito pela lei universal: ” Não faças aos outros aquilo que não queiras que façam a ti mesmo”.
    Tudo o resto são narrativas, argumentos que acicatam o individualismo mas, que nada tem de humanidade. Julgo, que existe uma classe em Portugal que pensam que tiveram tanto mérito na sua ascensão,que por esse facto merecem tudo, os outros porque tem profissões menores( não tão bem pagas)que foi por falta de mérito, e, assim sendo, devem ter o mínimo, saúde reduzida aos cuidados mínimos, escola profissional sem qualidade, ou se a tem, poderão auferir pouco mais do salário mínimo etcetc. Ainda que fosse exatamente assim, seria uma grande injustiça, pois todos nós contribuímos com o nosso trabalho para um país melhor, inclusive, para que muitos ganhem muito e a maioria com salários de sobrevivência. Ora, como pode toda esta gente pagar saúde, educação, transporte, alimentação? Ainda por cima, um medicamento de vinte e quatro mil euros, se não for com a solidariedade de um povo?
    Mas, a realidade é bem mais sombria, pois temos políticos que a sua ascensão nunca foi baseada no mérito, nunca trabalharam efectivamente( sobretudo, irem à luta, procurarem emprego, criarem o seu emprego que não fosse através de amiguismo e do dinheiro de todos nós, pois é , o seu valor, mérito radica da gestão do dinheiro público que fazem, dinheiro de todos nós, que é instrumentalizado para ascenderem economicamente alienando os direitos do povo. É engraçado, que são esses que tem a narrativa que não há dinheiro para a saúde, que temos de negociar com os credores, com as farmaceuticasetcetc

    Basta, o vosso valor é bem menor do que aqueles que toda uma vida trabalharam arduamente para criarem os seus filhos, ajudaram a enriquecer para quem trabalharam, e dessa forma ajudaram todo o nosso país. Só porque vivem ou viveram no limiar da pobreza
    não tem direito a um medicamento por ser caro?????
    Terão os outros direito ao medicamento que continuamente roubaram um povo???
    Ainda assim, a minha ética obrigava-me a dar lhes o medicamento…. Valor que essa gente não conhece, pela sede de ganância.

    Não há narrativa que justifique, a não ser o que o ser humano comece a alienar a sua própria ética, pois muitos já não a têm.

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  3. Caro Prof. Pita Barros,
    Em relação à questão da hepatite C, gostaria de ver um Avaliação Económica de Saúde através de uma análise de custo-utilidade (ACU) assinada pelo seu punho, adaptada à realidade portuguesa e com a sua reconhecida credibilidade. A farmacêutica em questão com certeza já a realizou nos EUA, puxando a brasa à sua sardinha, o que poderá explicar os lucros pretendidos além da questão da patente. Assim, deveriam ser considerados três ramos: a) doentes tratados com terapêutica standard; b) doentes a receber associações com o novo medicamento; c) doentes transplantados. A questão é complexa, uma vez que muitos doentes são simultaneamente HIV+ e existe uma classificação com critérios de risco evolutivo para carcinoma hepatocelular e falência hepática com morte ou transplante subsequente: tratar todos os 35.000 (?) infectados, porque o medicamento cura 95% dos casos, ou apenas os prioritários? Como economista, esqueça inimizades com a classe médica e reúna com um painel de especialistas em infecciologia/hepatologia. Elabore um relatório legível para a imprensa séria e não séria. Depois, com os resultados obtidos cabe ao poder político, deste ou de um próximo governo, decidir timings de despesa dentro do modelo kafkiano que é a Saúde em Portugal.
    Cumprimentos.

    PS: A Prof. Denise Santos, que me deu aulas de AES, acha que eu sou um “banana”. Mesmo assim, fica aqui a minha visão Drone da questão: existo mas não conto ou days are numbers

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  4. Recibidos via facebook:

    “[1] Excelente análise ,a que já estamos habituados pelo professor.

    [2] Prof. Pita Barros: quer comentar a acusação, que me parece populista, de margens de lucro de 5000% (de onde vem isto???) à Gilead, por parte do MS? Ou a afirmação que a empresa com os 9 mil milhões de euros de vendas no 1º ano já pagou os custos de de desenvolvimento (não será lícito procurar a maximização do lucro, para um tratamento que cura, não trata apenas, fazendo grandes poupanças nos anos seguintes?).

    Pedro Pita Barros: Caro [2] , sabemos pouco sobre os custos de produção das empresas, estimativas feitas de fora – http://cid.oxfordjournals.org/…/01/06/cid.ciu012.abstract – indicam um custo relativamente baixo, que até dará margens superiores a isso; por outro é certo que há que remunerar o esforço de investigação. Mas não é só Portugal que tem que pagar esse custo, é repartido entre todos os países. Não é lícito a maximização do lucro além da justa remuneração do esforço desenvolvido – mais do que isso é prejudicial do ponto de vista de bem estar da sociedade. Não há razão para que todo o valor gerado seja apropriado pelas empresas. Não sucede nos outros sectores de actividade – não pagamos pela água o valor que ela tem para assegurar a vida por exemplo (o exemplo é um pouco demagógico, mas tem o elemento essencial – não pagamos pelo valor total que cada bem ou serviço tem para nós, se houver concorrência tendemos a pagar o valor de produção)

    Minimum costs for producing Hepatitis C Direct Acting Antivirals, for use in…
    CID.OXFORDJOURNALS.ORG

    [3] este medicamento creio estar a ser vendido no Egipto a 800 Euros em vez dos 42000 euros exigidos na europa. Estará a empresa a vender no Egipto por misericordia, ou estará a fazer uma comercialização rentável q.b.?

    Pedro Pita Barros segundo a empresa, num texto que li, o preço no Egipto faz parte da sua política de responsabilidade social.

    [4] No Egipto a empresa tem uma escala de negócio muito superior, no Egipto 10% da população tem hepatite C.

    [5] Mais uma vez e sempre a mesma necessidade de reflexão (que não só para este exemplo) sobre se, face à alteração rápida e profunda das patologias, “os produtores de medicamentos”, empresas normais no mundo dos negócios, que parte devem assumir no esforço de responsabilidade social efectiva, para além das brochuras bonitas a “falar de responsabilidade social”. Os investigadores e os Laboratórios são nesta fase, tendo até por base a referência da Ébola e da Malária, elementos incontornáveis na construção de um mundo mais solidário. Neste caso do medicamento da Hepatite C, está claramente em causa,uma insensibilidade negocial com tiques de posição dominante.Quanto ao Egipto, não sendo o tema o preço, os ganhos vieram pela quantidade.Economia simples e quantitativamente óbvia.Solidariamente derivada.

    [6] Este medicamento daqui a 1-2 anos é história, pelos novos que aí vêm. O acordo com o Egipto garante im escoamento do medicamento mais sustentado, para milhões (repito: milhões) de doentes. Parece-me que a responsabilidade social é o discurso politicamente correcto, por parte da empresa. “

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  5. @João Rodrigues – o desafio de fazer a análise de avaliação económica não está previsto; mas não tenho dúvidas de que este é um medicamento que vale a pena – é um bom medicamento que traz cura a um nível que não existia antes. O problema do preço é o princípio de que se deve pagar o máximo possível à industria farmacêutica, neste e noutros produtos, como forma de remunerar e incentivar a inovação. É esse princípio que cria os problemas com preços muito, excessivamente, elevados e não só neste produto. A análise custo utilidade na perspectiva do SNS depende do preço que seja fixado, e a tentação é de escolher o preço para que o critério de aprovação seja estritamente respeitado.

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