Momentos económicos… e não só


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“Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos”

Tive a oportunidade de participar numa sessão sobre “Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos“, inserida numa campanha mais geral.

Houve vários aspectos interessantes na sessão, e sem preocupação de exaustividade, aqui ficam alguns pontos centrais do que foi falado (outras pessoas provavelmente escolherão outros):

a) continuamos a chamar troika à troika (não adoptamos a versão grega de lhes chamar “instituições”)

b) a “via verde” para a entrada de genéricos melhorou a rapidez com que entram no mercado

c) há a capacidade e a preocupação de seguir a quota de mercado de genéricos por farmácia – que tem grande variação dentro da área geográfica de cada ARS (voltarei a este ponto adiante)

d) redução de preços dos genéricos foi muito acentuada desde 2010, começou a descida antes do resgate internacional, por via das alterações legislativas que promoveram a concorrência em preços, e aparenta ter agora estabilizado

e) importância do acordo da ANF com o Governo não só para o incentivo aos genéricos, mas também para o desenvolvimento de serviços de saúde pública como mais valia a ser remunerada às farmácias.

f) a evidência de igual qualidade dos genéricos face aos medicamentos originais, avaliada pelo Infarmed

g) a defesa de a vantagem dos genéricos não estar só no preço mais baixo mas também em criar estímulo às empresas que fazem investigação em garantirem um fluxo regular de novos produtos, que terão de ser mesmo novos produtos pois as estratégias anteriores de “me-too” foram rapidamente ultrapassadas pelas entidades que cobrem essa despesa

h) a qualidade dos genéricos é também uma preocupação das próprias empresas que os fabricam, pois qualquer pequeno problema é ampliado, de uma forma que não sucede com os medicamentos originais

i) no geral, o mercado está a funcionar de forma saudável, não havendo motivo para regular aspectos como o número de genéricos no mercado

j) numa pergunta sobre se o período da troika não implicou uma “dose excessiva”, a resposta foi que não se chegou à “dose tóxica”

Sobre a qualidade dos genéricos, foi referido que no plano de comprovação de qualidade, por substância activa, levado a cabo pelo Infarmed na análise de todos os medicamentos (genéricos e não genéricos), as taxas de conformidade e os tipos de não conformidade não são diferentes entre genéricos e não genéricos. Alguns números rápidos que foram apresentados: genéricos analisados: 1884; não genéricos analisados: 2515. Taxa de não conformidade: 7,3% nos genéricos e 7,5% nos não genéricos. Tipo de não conformidade que implica recolha: 1,7% nos genéricos e 1,6% nos não genéricos.

Sobre a variabilidade da quota de mercado entre farmácias, duas observações: 1) se o medicamento original tiver o mesmo preço (ou andar perto) do preço dos genéricos, a quota de mercado é um indicador irrelevante, uma vez que não há distinção substantiva entre as alternativas; 2) em termos de variabilidade, quanto mais fina é a unidade de observação (de mercado total para mercado de cada substância para mercado de cada farmácia) maior será a variabilidade encontrada e menos provável será que as condições de procura de cada farmácia sejam similares às da média – ou seja, haverá variabilidade, que também será devida às características da população que é servida, logo a quota de mercado de genéricos não seria igual em todas as farmácias mesmo que todas fizessem exactamente o mesmo esforço de venda de genéricos. O que vai mais cedo ou mais tarde vai obrigar a cuidados adicionais na análise quando se quiserem fazer comparações.

Sobre o papel da farmácia, no que toca ao uso racional do medicamento e lugar para os genéricos, há diversas intervenções: substituição a pedido dos cidadãos, motivar a adesão à terapêutica, acompanhar a polimedicação, auto-medicação, e outros dois aspectos que não sendo usuais poderão ter um papel: sinalização de descompensações em doentes crónicos e detecção de restrições financeiras no acesso. Globalmente requer capacidade técnica, capacidade de gestão da farmácia e capacidade de inserção no sistema de saúde (interacção com os restantes parceiros, incluíndo os doentes).

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e o prémio da polémica da semana vai para

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lopestegui


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sobre “Uma década para Portugal” (2)

Entrando agora no texto do relatório, secção a secção, o Sumário Executivo é demasiado genérico, e sobretudo não há uma clarificação dos tempos de intervenção – fala-se de uma década para Portugal, mas dá a sensação de as propostas serem para tomar medidas nos primeiros dois anos e nos outro oito esperar que resultem. E não vai acontecer assim, de certeza. Há uma urgência permanente dos Governos e das oposições “mostrarem serviço” com a aplicação sucessiva de medidas, e à falta de melhores ideias basta procurar o contrário do que outros fizeram antes. Este aspecto do tempo político de intervenção merecia também ele uma reflexão no relatório, e no sumário executivo, que reúne os aspectos mais relevantes do documento.

Na verdade, este sumário executivo fica muito aquém do interesse que algumas das propostas depois revelam.

A primeira secção, “1 Princípios de governação económica pela confiança no futuro” traz considerações gerais e preocupações à luz das quais deve ser lido o resto do relatório. São apontados princípios gerais com os quais é fácil ter concordância. E são introduzidos aspectos que melhor ficariam na secção seguinte dedicada ao diagnóstico, pois deles deveria-se retirar implicações mais fortes do que realmente sucede nas propostas apresentadas.

Uma frase importante, que destaco “Face a um problema de oferta, que poderia ser resolvido com uma adequada reafectação dos factores produtivos, gerou-se uma crise de procura (…)”. Significa que há na economia portuguesa um problema de longo prazo na oferta, e do qual os autores retiram que houve uma crise da procura. Mas não é nada claro que resolvendo a “crise da procura” se resolva o problema da oferta. Não há uma clarificação do que entendem os autores do relatório por crise da oferta. A meu ver, essa crise de oferta está na baixa produtividade das actividades económicas em Portugal e da incapacidade que houve nos últimos 30 anos em alterar a forma como a maior produtividade é conseguida de forma sistemática e generalizada – os ganhos de produtividade obtidos depois da adesão às Comunidades Europeias resultaram sobretudo de redução da utilização de trabalhadores em lugar de aumentar o valor acrescentado do que é produzido, e essa forma de aumentar a produtividade tem limites naturais, e em grande medida foi isso que travou em substancial medida o crescimento económico desde o início do século. Além desse aspecto, do ponto de vista geral da economia, uma forma de aumentar a produtividade média é fazer crescer as actividades económicas com maior produtividade reduzindo o peso das que apresentam menor produtividade, ou seja, como é correctamente identificado pelos autores do relatório “uma adequada reafectação dos fatores produtivos”. É por isso de esperar que as propostas procurem solucionar estes dois aspectos do lado da oferta.

Quanto à “crise da procura”, o termo seria inevitável no relatório dadas as posições públicas de economistas ligados ao PS, contudo é importante distinguir entre o que é crise de procura por ser falta de procura que deveria existir hoje, e crise de procura que corresponde a um excesso de procura injustificado no passado. A distinção é crucial para saber se se pretende uma “procura adequada à capacidade produtiva do país” ou uma “procura igual à que já tivemos”, independentemente da capacidade de gerar riqueza nacional.

As prioridades de actuação governativa são organizadas em seis eixos, que podem ainda ser sumariados (a meu ver) em quatro ideias base:

a) recursos produtivos: investimento que gere produtividade; reforço do capital humano dos recursos humanos e inovação (no que são as três componentes da “contabilidade do crescimento”)

b) protecção social

c) melhor funcionamento das instituições (incluindo o “mercado” como forma de organização da actividade económica)

d) sustentabilidade das finanças públicas

A estabilidade do quadro institucional é vista como importante para ter investimento, mas não é claro como é possível assegurar essa estabilidade. Por exemplo, seria interessante saber quais os aspectos do actual quadro fiscal que sugerem não ser alterado – isto é, que fique estável tal como está; pois focando apenas no que se pretende mudar, sem explicitar qual o pensamento quanto ao que não é mencionado deixa a incerteza sobre se será mudado também mais tarde ou não; não basta dizer que a estabilidade do quadro institucional é importante, é necessário mostrá-lo com compromissos.

Um outro ponto de reflexão que teria lugar na discussão desta secção é a importância relativa dos diferentes objectivos traçados, relevante para saber que caminhos poderão ser seguidos quando houver medidas que impliquem custos num objectivo para obter benefícios noutro objectivo. Basta pensar nos objectivos de sustentabilidade das contas públicas e as propostas de intervenção que envolvem mais despesas públicas.

Interessante também que neste capítulo não seja feita qualquer referência à segurança social, que depois surge como uma das partes com maior peso e mais interessantes do relatório.

(pode ser que depois haja uma versão 2.0 do relatório, por isso aqui irão surgir elementos de uma “lista de desejos” para uma eventual revisão do documento)


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sobre a evolução das dívidas dos hospitais EPE,

ontem fiz a habitual análise da evolução mensal, sendo que estatisticamente março de 2015 surgia como uma boa novidade,  a ser ou não confirmada nos próximos tempos. Um leitor amigo deste blog identificou na Síntese da Execução Orçamental Mensal a justificação, pontual, para esta melhoria:  lê-se na página 42 da Síntese de Execução Orçamental, março de 2015, “Os pagamentos em atraso  das entidades públicas situaram-se em 1.491 milhões de euros no final de março, representando uma diminuição de 55 milhões de euros face ao final de 2014, tendo contribuído, principalmente, a Administração Regional (-30 milhões de euros), os Hospitais EPE (-22 milhões de euros) e a Administração Local (-17 milhões de euros). Em março registou-se uma redução de 112 milhões de euros a qual se deveu, essencialmente, aos Hospitais EPE que utilizaram o reforço do capital realizado no final de 2014 para regularizar pagamentos em atraso.

Ou seja, com a redução da dívida a ser devida à utilização do reforço de capital, é muito provável que a dinâmica subjacente não se tenha alterado (ou até se tenha agravado face a estas disponibilidades), aspecto que só surgirá mais à frente, quando as disponibilidades financeiras criadas por estes reforços de capital se extinguirem. Há por isso que continuar à procura de uma solução, que terá de possuir várias componentes, como discutido há tempos neste blog.

(nota 1: o post original foi actualizado)


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sobre “uma década para Portugal” (1)

Lido o Relatório “Uma década para Portugal” há alguns comentários gerais, antes de entrar numa discussão mais detalhada. Na leitura, procurei encontrar os objectivos que os autores pretendem alcançar e os instrumentos que pretendem usar, bem como a forma como quantificarão a forma como os instrumentos permitem ou não alcançar esses objectivos.

A primeira impressão global é a de ter havido um esforço grande para apresentar propostas complexas de forma simples, mas mais nuns campos que noutros, e por isso mais interessantes numas áreas e menos outras. A segunda observação envolve alguma desilusão, sobretudo com a falta de detalhes que algumas propostas mereciam em termos de impacto e com a forma como o impacto é medido quando se fala em quantificação. Lembro-me que em declarações para as quais não consigo agora precisar o autor, alguém referiu num jornal (creio) que o relatório teria uma “ferramenta” de avaliação de impacto. Honestamente, não a encontrei, pois apenas estão disponíveis umas figuras e uns números, e seria muito mais estimulante que houvesse um link para uma folha excel onde se pudesse seguir e fazer as simulações das políticas propostas. Ou então haver anexos técnicos que detalhassem os efeitos isolados de cada política proposta e depois o seu efeito cumulativo.

Terceira observação, em vários aspectos é pena que os autores não tenham ido mais longe na identificação de outras reflexões nas áreas de intervenção, e sobre elas construído também pensamento. A tentação na escrita foi sempre a de dizer que as políticas do governo nos últimos 4 anos são más e que estas agora são boas. O que pode ou não ser eficaz do ponto de vista de luta política (outros o saberão melhor), mas que de um ponto de vista de análise técnica das propostas cansa um pouco.

Quarta observação, a principal preocupação do relatório é com o crescimento económico. E logo no comentário introdutório são focados 5 elementos: 1) “facilitação do investimento privado”; 2) “internacionalização das empresas portuguesas”; 3) “reforço das qualificações” (suponho que dos trabalhadores); 4) reforço da “capacidade científica e tecnológica”; e 5) “promoção de uma melhor utilização dos recursos e funcionamento dos mercados”. Adiciona-se ainda a preocupação com o “combate à pobreza e à exclusão”.

Uma primeira ideia que me surgiu para ajudar à leitura do documento foi a de ver como cada proposta contribui, na visão dos autores, para cada um destes factores, e qual o impacto no crescimento económico. Não é muito fácil, pois a apresentação das várias propostas difere no grau de profundidade da respectiva justificação. E ao longo do texto é adicionada uma preocupação, a de criação de emprego, embora não seja claro o que dominará quando houver que fazer escolhas entre mais emprego e menor crescimento económico (ou mais emprego e menos de alguns ou algum dos factores apontados acima).

Nota final: a minha pretensão inicial era a de ir comparando estas propostas com as dos documentos produzidos pelo Governo (“Proposta de Programa Nacional de Reformas 2015” e “Proposta de Programa de Estabilidade 2015 – 2019”), mas a falta de tempo para ler tanta página levou a que esse objectivo tenha ficado adiado até os conseguir ler. Documentos aos quais se acrescenta o Parecer do Conselho das Finanças Públicas “Previsões macroeconómicas subjacentes ao Programa de Estabilidade 2015 – 2019”.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 13 – abril 2015)

Saiu sexta-feira, 24 de abril, o boletim com a execução orçamental referente a março. Traz, no caso das dívidas da saúde, boas novidades, ainda que limitadas de momento a uma única observação, com a redução da dívida dos Hospitais EPE em -104,6. Olhando para o aspecto puramente financeiro da evolução da dívida dos hospitais, este valor sai fora de um intervalo de previsão baseado nas tendências passadas (ignorando os períodos de regularização de dívidas). É também uma descida mais acentuada do que a tendência de decréscimo da dívida que se verificou no Outono de 2014.

Este aspecto puramente financeiro tem que ser avaliado numa outra dimensão. Com as várias reportagens e notícias sobre urgências desde o início do ano, incluindo reportagens de câmaras ocultas, interessa saber mais sobre se a contenção do crescimento da dívida se está a fazer com limitações excessivas na prestação de cuidados de saúde, argumento que certamente surgirá para encontrar um lado negativo nesta redução da dívida dos hospitais.

Com uma observação não se pode saber se o crescimento da dívida está ser resolvido, tal como não se sabe se a redução observada surgiu por melhor gestão cumprindo-se os mesmos objectivos assistenciais, ou se está a ser alcançada com cortes nos objectivos assistenciais dos hospitais. Olhar apenas para o valor agregado da dívida não permite retirar conclusões sobre esse aspecto, só análises hospital a hospital, relacionando a evolução da respectiva dívida com a sua actividade. Infelizmente o site de comparação de hospitais construído pelo Ministério da Saúde não tem informação económico-financeira actualizada (parou em 2013, e pelo menos a dívida dos hospitais podia lá estar, já que é divulgada publicamente pela Direcção-Geral do Orçamento), nem em formato fácil de trabalhar (ao contrário da informação da Direcção-Geral do Orçamento, que está disponibilizada em ficheiro Excel).

Actualização (28 de Abril): Por indicação de um leitor do blog, lê-se na página 42 da Síntese de Execução Orçamental, março de 2015, “Os pagamentos em atraso  das entidades públicas situaram-se em 1.491 milhões de euros no final de março, representando uma diminuição de 55 milhões de euros face ao final de 2014, tendo contribuído, principalmente, a Administração Regional (-30 milhões de euros), os Hospitais EPE (-22 milhões de euros) e a Administração Local (-17 milhões de euros). Em março registou-se uma redução de 112 milhões de euros a qual se deveu, essencialmente, aos Hospitais EPE que utilizaram o reforço do capital realizado no final de 2014 para regularizar pagamentos em atraso.”

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e desta vez ninguém ligou às taxas moderadoras,

saiu recentemente a decisão de atribuir isenção de taxas moderadoras a todos os jovens (idade inferior a 18 anos) sendo que previamente tal ocorria para idades inferiores a 13 anos. Num país em que as taxas moderadoras recebem uma atenção desproporcionadamente maior, em geral, do que a sua importância efectiva em termos de fluxos financeiros, não houve qualquer reacção ou análise desta decisão.

Há duas justificações básicas apresentadas no Decreto-Lei que aprova esta expansão da isenção das taxas moderadoras: a primeira, referente ao estimulo à natalidade, a segunda, a obrigatoriedade  de realizar consultas médicas, numa “óptica de prevenção e promoção da saúde” em idades que não estavam abrangidas por isenção de taxa moderadora.

Para a primeira justificação, não conheço e não consegui encontrar qualquer evidência que ligue as taxas moderadoras nestas idades à natalidade. É por isso um argumento baseado na fé, e no princípio “mal não pode fazer”.

Para a segunda justificação, tem sentido que se há consultas “obrigatórias”, então para essas consultas não há procura a moderar, e logo não deveriam pagar taxas. A questão é saber se a isenção deveria ser só para essas consultas ou alargada a todas as utilizações do Serviço Nacional de Saúde que os menores de 18 e maiores de 12 (o grupo afectado pela nova isenção) possam ter.

Em termos metodológicos, se quisermos identificar qual o problema que leva a esta resposta, importaria identificar qual o contributo das taxas moderadoras nestas idades (13-17 anos) para esse problema, e avaliar depois as alternativas disponíveis para resolver esse problema. No caso da natalidade, essa é uma tarefa que vai muito além do papel das taxas moderadoras. Já no caso das consultas, há espaço e até informação para uma análise mais cuidada.

Se este grupo populacional não utilizar muito os serviços de saúde, e se tiver uma baixa sensibilidade às taxas moderadoras, então a isenção não provocará a utilização desnecessária (que está subjacente à ideia do efeito do preço da consulta ou da urgência reduzir essa utilização desnecessária).

A este respeito, há dois trabalhos interessantes que olham para a utilização de cuidados de saúde nestas idades e sua relação com as taxas moderadoras. O mais antigo, de Maria Ana Canedo, “How demand for medical care responds to user charges: a quasi-experiment for Portugal”, de 2012, tese de mestrado defendida na London School of Economics, e o mais recente é uma análise feita por Helena Tavares, em 2014, no contexto do seu mestrado na Universidade de Coimbra (aqui).

As metodologias são distintas. O primeiro trabalho foca-se, além disso, num hospital do Norte do país, e o segundo numa amostra de conveniência da população escolar em Coimbra. Em qualquer dos dois trabalhos, a conclusão é similar: a existência de taxa moderadora não afecta a procura de cuidados de saúde (consultas nos cuidados de saúde primários ou episódios de urgência) nesta faixa etária. Esta conclusão surge mesmo depois do aumento das taxas moderadoras em 2012.

Ou seja, esta nova isenção terá uma implicação financeira, que deve ter sido estudada pelo Ministério da Saúde, igual à redução da receita da taxa moderadora. Com base nestes dois estudos, e seria conveniente ter uma base de evidência mais abrangente, não haverá um acréscimo de custos para o Serviço Nacional de Saúde resultante de uma maior utilização dos serviços por terem passado a ser gratuitos financeiramente (o aspecto do tempo de espera, no estudo que incidiu sobre a zona de Coimbra, surgiu como mais relevante na determinação da procura de serviços do SNS).

E claro será bom que daqui a uns meses se procure ver qual o efeito (e para isso bastará que sejam disponibilizados dados à comunidade académica, pois como se viu tem procurado gerar conhecimento sobre este aspecto).