Momentos económicos… e não só

OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (10)

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O capítulo 2 do relatório é dedicado aos cuidados de saúde primários. Onde logo na introdução é reconhecida a liderança em termos internacionais – bons resultados, baseados num sistema abrangente de indicadores. O desafio é agora alargar o campo de intervenção dos cuidados de saúde primários. Há uma excelente descrição do que foi a evolução dos cuidados de saúde primários em Portugal desde a criação das USF – unidades de saúde familiar – terminando com a recomendação da sua expansão a todo o país, de forma administrativa se necessário, por contraponto à natureza voluntária, por proposta dos profissionais de saúde, que foi adoptada. Aqui, há um aspecto relevante que o relatório não aborda: em que medida a natureza voluntária da transição para o modelo USF foi determinante para o seu sucesso. Se foi, e a minha conjectura é essa, então a obrigação administrativa de mudança poderá produzir menores resultados do que se antecipa.

É igualmente feita referência ao modelo C das USF, modelo híbrido de gestão pública e gestão privada. Para este modelo, será necessário estabelecer de forma muito clara quais os mecanismos de regressar ao modelo anterior sem interromper serviços. É um aspecto a merecer muita e detalhada atenção. O risco de estabelecer modelos em que os benefícios são privados e os custos são públicos é sempre grande, sobretudo quando depois se invoca o interesse das populações para partilhar os custos de más decisões privadas. Não é um problema insolúvel, mas claramente tem que ser tratado antes e não quando surgir.

Ainda neste capítulo dedicado aos cuidados de saúde primários é focado o problema da distribuição dos recursos humanos. Como seria de esperar, o ponto central é o desafio dos “desertos médicos”, em zonas pouco populosas, geograficamente de acesso difícil, com uma população envelhecida. São mencionadas iniciativas de chegar a essa população, embora não haja uma discussão detalhada de qual a melhor forma de contacto (ou que formas podem ser ensaiadas e de que dependem). Por exemplo, há provavelmente um papel para a linha Saúde24, que está frequentemente ausente destas discussões.

A parte final do capítulo trata dos desafios aos cuidados de saúde primários, em particular a pressão que decorre do envelhecimento da população, que necessitará de um acompanhamento diferente, para controlar os riscos para a saúde. Apesar dos ganhos em termos de longevidade, há ainda muito a fazer em termos da qualidade de vida. Na discussão feita pela OCDE, falhou apenas a referência ao cidadão como parceiro decisor dentro do sistema de saúde. A pouca participação do cidadão foi referida no relatório a propósito de queixas, mas não ainda numa visão mais alargada. A prevenção que é advogada depende quer dos serviços de saúde quer das pessoas, e se estas forem parte do processo de decisão, não só se terá melhores resultados como se identificará melhor o que realmente é necessário fazer. Aliás, no campo da prevenção conhecem-se informações sobre o processo, mas muito pouco sobre os resultados (ter sucesso em prevenção é evitar, que depois não se observa, logo não se sabe se foi por prevenção ou devido a qualquer outro elemento).

Igualmente com espaço neste capítulo está a utilização das urgências, onde a proposta de resposta fornecida pela OCDE é a aumentar a resposta dos cuidados de saúde primários nos locais onde as pessoas estão habituadas a ir. Dão como exemplo a colocação, no Reino Unido, de médicos de clinica geral em serviços de urgência, e da importância de ter serviços com a capacidade de resolver os problemas imediatos e inesperados num único local. Infelizmente não dão mais sugestões, e é possível pensar em instrumentos de outro tipo. Por exemplo, pensar no mecanismo de pagamento que dê vantagem aos cuidados de saúde primários de evitar um recurso sistemático dos cidadãos à urgência hospitalar para situações que podem ser tratadas nos cuidados de saúde primários.

Em termos de recomendações que são feitas neste capítulo, a transformação em USF dos centros de saúde tradicionais, por imposição administrativa, é, aparentemente, a recomendação mais forte. A forma de o fazer deverá passar por anúncio de uma data futura dessa transformação e até lá fazer um acompanhamento com utilização do mesmo conjunto de indicadores para todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde primários dentro do Serviço Nacional de Saúde. Aliás, essa utilização de um conjunto comum de indicadores deverá ser um passo a adoptar desde já, qualquer que seja o caminho seguinte de desenvolvimento.

No final, constato que não há uma referência a cuidadores informais ou a práticas de auto-gestão de condições crónicas do cidadão. Será a falha mais importante neste capítulo, sendo que tudo o resto está bastante interessante e útil.

Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

One thought on “OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (10)

  1. Caro Professor Pedro Pita Barros,

    Acompanhamos com interesse a sua intervenção na “coisa pública” da economia e da saúde, com especial inclinação para esta última, por (d)efeito de profissão.

    O exercício da cidadania na área da saúde é um tema que nos atrai. Por isso, quando lemos as suas rubricas sobre o Relatório da OCDE sobre a Saúde em Portugal, orientamo-nos nessa perspetiva.

    Neste sentido, atrevemo-nos a partilhar aqui consigo, esta nossa análise e reflexão.

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    Um olhar sobre o exercício da cidadania em saúde no Serviço Nacional de Saúde

    A discussão que se pretende aprofundar neste tema retoma alguns aspectos referidos nos “Momentos Económicos, mas não só” que em boa hora Pedro de Pita Barros nos ofereceu, como aliás tem sido o seu hábito. Despertam interesse os pontos que se identificam em três dos seus artigos, e serão eles que conduzirão para as notas que se acrescentam.

    3ºArtigo, de 22-julho-2015
    Pedro Pita Barros refere no seu 3º “momento” o Relatório da OCDE quando analisa o exercício da cidadania nos Serviços de Saúde assinalando “E aqui é apontada uma fragilidade ao sistema de saúde português: o envolvimento dos doentes nos processos de decisão do sistema de saúde aparenta ser fraca.” Pedro Pita Barros logo de seguida complementa afirmando que “Envolvimento dos doentes não é ter uma caixa de reclamações permanente, a tendência natural, e sim desenvolver uma parceria no processo de decisão.”

    9ºArtigo, de 31-julho-2015
    No “momento” 9, é retomada a análise da cidadania referida no 3º. Identifica-se que “No ponto 1.9 há o desenvolvimento das ideias referentes à (fraca) participação dos cidadãos que estavam referidas no sumário inicial. Diz-se que o envolvimento destes parece estar limitado à revisão de propostas de legislação.”
    Mais à frente refere-se que “É reconhecido que Portugal tem um sistema de reclamações que o cidadão pode usar, mas é dito que é um mecanismo relativamente fraco e que são necessários outros instrumentos para obter a visão do cidadão.”

    10ºArtigo, de 3-Agosto-2015
    Este artigo aborda o capítulo 2 do Relatório, sobre os Cuidados de Saúde Primários. No que se refere ao exercício (ou a falta dele) da cidadania e da participação do cidadão como parceiro decisor, Pedro Pita Barros encontra limitações naquele documento da OCDE afirmando “Na discussão feita pela OCDE, falhou apenas a referência ao cidadão como parceiro decisor dentro do sistema de saúde. A pouca participação do cidadão foi referida no relatório a propósito de queixas, mas não ainda numa visão mais alargada.”

    Neste particular não se pode estar mais de acordo com Pedro de Pita Barros, e, a este propósito, será relevante trazer à colação nesta discussão o momento histórico que a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários prometia em 2008 e que terá passado despercebido por muitos, inclusive pelos peritos que têm produzido os sucessivos relatórios sobre a Saúde em Portugal e sobre os Cuidados de Saúde Primários portugueses em particular. De facto, um aspeto fundamental do actual Plano Nacional de Saúde (PNS) é o conceito da centralidade do cidadão no Sistema de Saúde. A “Cidadania em Saúde” constitui um dos quatro eixos estratégicos que suportam o PNS. O PNS pretende recuperar o conceito de cidadania em saúde que resultou da Declaração de Alma-Ata em 1978, e que reconhece “o direito e dever das populações em participar individual e coletivamente no planeamento e prestação dos cuidados de saúde”.

    A reforma ocorrida em 2008 na organização da rede do serviço público dos Cuidados de Saúde Primários explorou este conceito a um nível nunca antes tentado. Pela primeira vez, num órgão executivo de uma instituição pública de saúde tem assento um representante da comunidade. Com aquela reforma foi criado o Conselho da Comunidade que reúne representantes das principais forças vivas da comunidade.
    O Capítulo III do Decreto-Lei Nº 28/2008 de 22 de Fevereiro que cria os Agrupamentos de Centros de Saúde, e no que diz mais respeito à participação do cidadão, identifica como órgãos dos ACES, entre outros, o Conselho Executivo (alínea b) e o Conselho da Comunidade (alínea d). O alcance desta medida pode ser aferido pela constituição e pelas funções atribuídas àqueles dois órgãos.

    A Subsecção IV elenca de modo exaustivo em onze alíneas a constituição do Conselho da Comunidade reconhecendo-se a intenção do legislador de considerar trazer as forças vivas da comunidade para pensar e participar na “coisa pública” que são os cuidados de saúde primários.
    No artigo 32º consegue-se vislumbrar o potencial para o exercício da cidadania através das competências atribuídas a esse órgão que passa a contribuir de forma muito íntima para o dia-a-dia dos cuidados de saúde primários.
    Por fim, colocar o presidente do Conselho da Comunidade no centro de decisão estratégica do ACES é responsabilizar a comunidade pelo destino dos seus cuidados de saúde primários. Por força de lei, o presidente do Conselho da Comunidade integra o Conselho Executivo dos ACES e a este órgão compete aprovar os planos de atividade das várias unidades funcionais, elaborar os relatórios anuais de atividade, e um conjunto de atribuições definidas no artigo 24º daquele diploma legal.

    Por isso defende-se, como Pedro Pita Barros, que quando se avalia o desempenho dos cuidados de saúde primários, este aspeto da intervenção da comunidade na gestão dos serviços deveria constituir-se como um objeto de estudo a merecer uma análise e reflexão.

    Emanuel Vital
    e
    Andreia Rocha

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