Momentos económicos… e não só

OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (11)

1 Comentário

O capítulo 3 é dedicado à qualidade dos cuidados de saúde nos hospitais.

Também nos hospitais são destacados os bons resultados, mas…

De qualquer modo, a conclusão sobre o período de austeridade é elogioso para a capacidade do Governo em equilibrar as diferentes exigências que se colocavam, uma vez que os indicadores de desempenho não mostram um colapso do Serviço Nacional de Saúde.

Na parte dos serviços hospitalares, há o reconhecimento da oferta privada e da oferta pública de serviços. No caso do Serviço Nacional de Saúde, há uma referência ao modelo de pagamento, embora seja de adicionar que os reforços orçamentais para regularização de dívidas tendem a minar o que é o sistema de incentivos introduzido por pagamentos prospectivos. De notar que nem todo o pagamento prospectivo no SNS é relacionado com a actividade – o sistema de capitação utilizado nas Unidades Locais de Saúde é exemplo disso.

Um dos destaques deste capítulo é a redução do número de camas e de hospitais ao longo do tempo. Não é claro aqui qual o papel que é atribuído à criação de centros hospitalares, que reduzem formalmente o número de entidades mas sem fecho das instalações geograficamente dispersas. Por outro lado, o número de camas cada vez define menos o que um hospital pode e deve fazer. É altura de investir na definição e cálculo de um indicador de capacidade de intervenção do hospital mais adequado. Não se pode querer ao mesmo tempo dizer que o número de camas é o melhor indicador da dimensão do hospital e querer um aumento das actividades de ambulatório reduzindo os internamentos.

Outro destaque, que também teve lugar no sumário, é a elevada demora média dos episódios de internamento. Aqui, repetindo o que referi a propósito do sumário, não vejo que o argumento seja completo: se tivermos um sistema de saúde que leva a poucos internamentos hospitalares e apenas dos casos mais complicados, é natural menor actividade hospitalar com tempos de internamento mais longos. Se os cuidados de saúde primários conseguirem tratar de casos que não chegam aos hospitais, estes terão menos actividade mas a que lá chega vai exigir em média tempos de internamento mais prolongados.

No campo da prestação de cuidados e qualidade, é apontada a diferença entre os hospitais PPP e os outros hospitais do Serviço Nacional de Saúde, ressaltando a existência de indicadores de desempenho e qualidade diferentes para os dois grupos, e penalização em caso de incumprimento no caso dos hospitais em PPP. Aqui é preciso ainda adicionar que os contratos estabelecidos em PPP também dão incentivos mais fortes à procura de eficiência, incluindo a credibilidade de não dar mais dinheiro em caso de maus resultados financeiros (e que nos hospitais do SNS que não estão em PPP se traduz em atrasos de pagamento, nomeadamente à indústria farmacêutica, e mais tarde regularização de dívidas).

Importante também a evolução dos sistemas de pagamento aos hospitais, embora seja difícil estabelecer qual é a combinação óptima de pagamento por actividade e pagamento por doente, ou por capitação de população coberta.

Quanto à reforma hospitalar, há sobretudo uma ressonância das posições oficiais do Ministério da Saúde, não tendo ocorrido verdadeiramente uma análise dos efeitos produzidos ou do que é ou deve ser uma reforma hospitalar. Talvez porque a própria OCDE não tem grande pensamento sobre isso nem indicadores definidos, passa com alguma rapidez pelo tema.

Sobre processos de qualidade, há um enfoque nos processos de acreditação, embora não seja claro o que a OCDE acha que mudou de facto na gestão dos hospitais e na qualidade dos cuidados que presta pela existência dos processos de acreditação.

Nas questões de segurança do doente apresenta um quadro de comparação, com Portugal em 2011 e 2014, face aos Estados Unidos, Espanha e Reino Unido. Portugal não é um caso atípico, mas piorou na maioria das dimensões analisadas. A fonte é “Information provided by Portuguese authorities”, o que não permite ir fazer uma apreciação da forma como são obtidos os scores, como são definidas as dimensões, e qual é, ou deve ser, o ponto de comparação. Nestes aspectos de segurança do doente, uma conclusão é que não se sabe com exactidão os resultados que várias iniciativas tiveram, mas vai-se continuar. Seria relevante saber quais as iniciativas que foram mais eficazes.

Sobre indicadores de desempenho hospitalar, fala-se no que é disponibilizado no site da ACSS, que tem tido soluços vários na sua actualização, e na duplicação de esforços na medição dos aspectos de qualidade (ACSS, DGS e SINAS/ERS). Embora haja essa duplicação, não a vejo necessariamente como um aspecto negativo, pelo menos até que haja uma rotina de produção e análise dessa informação. No presente momento, esses esforços até serão mais complementares do que meras duplicações.

Como preocupações expressas encontram-se as “ineficiências em alguns processos clínicos”, o que significa que há um papel importante a ter no funcionamento interno dos hospitais.

Uma afirmação interessante é “apesar dos esforços para reduzir a dependência dos hospitais através da redução da oferta de serviços hospitalares, os progressos têm sido lentos na passagem de cuidados não agudos do ambiente hospitalar para outros níveis menos consumidores de recursos” (tradução livre minha). Ora, se é uma questão das preferências dos cidadãos em procurarem o hospital, então o problema central é encontrar alternativas que as pessoas prefiram à utilização do hospital.

No campo das sugestões, encontra-se: aumentar a ligação entre as receitas do hospital e a qualidade dos cuidados que presta; ter um novo modelo para as urgências hospitalares; avaliar o impacto das reformas em curso no sector hospitalar; expansão de outros tipos de cuidados reduzindo a actividade hospitalar; estabelecer mecanismos para criar dinâmica de melhoria contínua; papel das auditorias e necessidade de dar informação de retorno às instituições. Mas o relatório indica pouco sobre o que fazer com hospitais de baixo desempenho (fechar? Retirar valências? Transformar em quê e como?).

Há uma secção dedicada à revisão do sistema de incentivos ligados ao desempenho hospitalar, dando a motivação para essa preocupação. Ou seja, pensar em sistemas de incentivos que tenham maior efeito. Mas é necessário que esses sistemas tenham credibilidade. Como controlar o risco moral de gestão menos boa resultar em mais orçamento (porque precisam para não prejudicar a população)? Primeiro é preciso conhecer um pouco mais do que é esta realidade dos pagamentos de acordo com o desempenho. Vale a olhar e documentar melhor a experiência do SIGIC (que reduziu de forma relevante os tempos de espera para cirurgia) e as experiências internacionais que vão sendo feitas.

Nas que são mencionadas no relatório da OCDE não é dito, para qualquer dessas experiências, qual a percentagem do orçamento ou das receitas do hospital que é obtida com estes mecanismos.

Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

One thought on “OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (11)

  1. Boa tarde,
    Se os doentes com patologia crónica têm um follow-up nos CSP mais próximo e consistente, quando sofrem agudizações parece-me que resulta em internamentos hospitalares mais curtos, porque será mais fácil compensá-los.
    Se os hospitais ficam com maior disponibilidade para doentes com pior seguimento nos CSP é de esperar internamentos mais prolongados; por um lado aumenta o risco de infeções hospitalares, o que presume-se consistir a principal preocupação com a elevada demora média, por outro maior tempo de internamento permite melhor compensação da(s) patologia(s) de base, com ganhos de saúde para o futuro a partir do momento da alta para ambulatório. Esta situação até é fácil de monitorizar, recorrendo aos indicadores taxa de readmissões precoces e tardias após alta hospitalar.

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