Momentos económicos… e não só


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Sobre “Disruptive Innovation” em saúde, para discussão pública

documento disponível aqui, do Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health.

Sumário:

Disruptive innovation is a concept that has been developed for analysing ways to improve health outcomes and reduce costs in the US health care system. The Expert Panel on Effective ways of Investing in Health (EXPH) was requested to focus on the implications of disruptive innovation for health and health care in Europe.

The Expert Panel understands “disruptive innovation” in health care as a type of innovation that creates new networks and new organisational cultures involving new players, and that has the potential to improve health outcomes and the value of health care. This innovation displaces older systems and ways of doing things.

The Expert Panel conceptualizes disruptive innovations as complex and multi- dimensional, categorising five levels of disruptive innovations: typology of business model, fluency of implementation, health purposes, fields of application and pivoting values.

The Expert Panel identified five strategic areas for disruptive innovation: translational research, access to new innovative technologies, precision medicine, health professional education and health promotion.

The implementation of any (disruptive) innovation should carefully address the issues of relevance, equity (including access), quality, cost-effectiveness, person- and people centeredness, and sustainability. Health policy should be designed to encourage enablers for developing and implementing disruptive innovations and reduce the potential barriers.

While disruptive innovation can be an important concept for policy analysis, it does not mean that other types of innovation are less desirable. Incremental innovation can be very important, as well as more radical innovations that may not be classified as disruptive.

Disruptive innovations can be an important mechanism for improvement of health and health care in Europe. Disruptive innovations provide new and different perspectives that, in the long run, tend to reduce costs and complexity in favour of improved access and the empowerment of the citizen/patient. Policy makers should thus, see disruptive innovations as possible new ways of developing sustainable European health systems.


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barreiras de acesso ao SNS (6)

Ainda sobre as barreiras de acesso ao Serviço Nacional de Saúde, um dos (supostos) sinais indirectos apontados como reflexo de aumento das barreiras de acesso no SNS foi o aumento da actividade dos hospitais privados, nomeadamente nos grandes centros urbanos. A hipótese implícita parece ser (porque não é realmente explicitada claramente) a de um aumento das barreiras de acesso ao Serviço Nacional de Saúde “empurrar” os cidadãos doentes para os hospitais privados, e além disso até ficar mais barato ir ao hospital privado tendo cobertura da ADSE do que ir a uma urgência num hospital público do SNS.

Para verificar este tipo de argumento, é útil olhar para os resultados dos dois inquéritos realizados (um em 2013 e outro em 2015), onde se perguntava às pessoas que tipo de auxilio tinham procurado no sistema de saúde, com possibilidade de indicarem mais do que uma resposta. O resultado está no quadro seguinte.

Conseguem-se encontrar diversos aspectos interessantes. Em 2015 há maior utilização da actividade programada, com decréscimo do recurso às situações não programadas. A utilização do sector privado é sensivelmente a mesma num e noutro ano, tendo como grande diferença o aumento da utilização dos hospitais privados (o que está de acordo com a percepção geral do aumento do seu papel) tendo como contrapartida a redução da actividade dos consultórios privados (individuais ou de pequenos grupos). Ou seja, mais do que uma “fuga” dos cidadãos do SNS para os hospitais privados porque existem barreiras acrescidas no SNS tem-se uma situação de reconfiguração da actividade do sector privado.

Resta saber qual o papel da ADSE, e fazendo o mesmo quadro, apenas os beneficiários da ADSE, encontra-se uma vez mais confirmação da percepção geral de uma maior utilização dos hospitais privados por parte dos beneficiários da ADSE, em detrimento dos cuidados de saúde primários. Mas na população em geral não se encontra de modo algum esta característica.

Como resultado, não se pode concluir que pelo mero aumento da actividade dos hospitais privados tenha ocorrido uma situação de maiores barreiras de acesso ao SNS, empurrando os cidadãos para esses hospitais privados. Existe até um efeito contrário, e desejável do ponto de vista de funcionamento do sistema de saúde e do Serviço Nacional de Saúde, de maior utilização de situações programadas (marcação de consultas) em lugar de utilização não programada (ida às urgências).

Por outro lado, torna-se claro que a percepção geral sobre a utilização dos hospitais privados está ligada ao comportamento dos beneficiários da ADSE, mas esse padrão de utilização não pode ser generalizado à população.

Sendo estes os resultados de dois inquéritos, com cerca de 1250 pessoas em cada ano, amostras representativas da população portuguesa, será útil que haja replicações do mesmo, obtendo maior precisão estatística, e que podem vir a confirmar, ou não, estes resultados.

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barreiras de acesso ao SNS (5)

Uma outra forma de olhar para as barreiras de acesso ao SNS (a cuidados de saúde, de uma forma mais geral) é ver onde se encontram as despesas das famílias, em termos dos seus orçamentos. Infelizmente, a informação mais recente disponível é referente ao inquérito às despesas das famílias de 2010/2011 (encontra-se actualmente um novo inquérito em curso).

Desse inquérito, é possível construir o seguinte quadro, mostrando onde os agregados familiares nos 20% mais baixos de rendimento e nos 20% mais elevados fazem despesas próprias (sendo que algumas são determinadas por decisões do SNS, como o consumo de medicamentos prescritos no SNS e onde uma parte do custo é paga pelo cidadão).

Ressalta daqui uma vez mais o papel dos medicamentos, sobretudo para os agregados de menor rendimento, e o papel privado na medicina dentária (sendo que nos agregados de menor rendimento, se traduz, muito provavelmente, em necessidades não satisfeitas). Esta caracterização é similar à encontrada para vários outros países europeus.

O elemento importante é o papel dos medicamentos, embora aqui expresso ainda antes da redução de preços nos medicamentos genéricos nos anos mais recentes. Reforça-se, também a partir destes números, a evidência construída com os inquéritos mais recentes do papel das comparticipações no campo do medicamento como sendo o aspecto central de barreiras de acesso a cuidados de saúde em termos financeiros (haverá outras barreiras, ligadas à disponibilidade de equipamentos e ao conhecimento de como utilizar o sistema de saúde, por exemplo).

20% menor rendimento 20% maior rendimento
internamento hospitalar 1,10% 11,40%
Meios de diagnóstico 4,50% 13,70%
Medicina dentária 7,10% 40,30%
serviços médicos em ambulatório 9,70% 6,90%
outros produtos e equipamentos 8,60% 5,90%
medicamentos 69,00% 21,60%


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Barreiras de acesso ao SNS (4)

No desenvolvimento do acesso a cuidados de saúde primários é importante conhecer o que sucede com os utentes sem médico de família. Sendo evidente que o objetivo proclamado de todos os residentes em Portugal terem um médico de família, importa saber o que foi a evolução recente. Em termos de informação estatística há ainda uma tradição de ter mais inscritos em centros de saúde do que habitantes em Portugal, mostrando um problema de registos. A evolução recente de redução de inscritos nos cuidados de saúde primários não é assim um bom indicador. O progresso conseguido tem sido baixo, sendo que a  dificuldade de contratação de novos médicos e a reforma de um número considerável de médicos de família são apontados pelo Ministério da Saúde como contrariando um desejável mais rápido progresso. A criação de USF tem sido indicada como uma forma de aumentar a cobertura de médicos de família, pois à partida todos os utentes abrangidos pela USF terão de ter médico de família. Em termos estatísticos, essa característica tem permitido aumentar o número de pessoas com médico de família mas também leva a que os utentes sem médico de família se concentrem mais nas unidades tradicionais de cuidados de saúde primários.

Além de conhecer os valores globais, é relevante conhecer a sua distribuição. Uma forma de o fazer é através de curvas de concentração. Optou-se aqui por relacionar a proporção de utentes sem médico de familia em cada unidade funcional (qualquer que seja a sua natureza) e poder de compra da zona onde está situada (como forma de aproximar diferenças de rendimento entre zonas). Criaram-se gráficos, usando informação detalhada por unidade funcional cedida pela ACSS, que ligam a frequência relativa acumulada das unidades funcionais, ordenadas crescentemente com o poder de compra da população que é servida com a frequência acumulada da proporção de residentes sem médico de familia.

As figuras para os anos 2009, 2011 e 2014 mostram uma aproximação à diagonal principal, indicando que há uma menor relação entre aspectos de rendimento (medidos pelo poder de compra) e a cobertura por médico de família. Observa-se também que as unidades funcionais localizadas em zonas de menor rendimento não têm um tratamento desigual. O afastamento da diagonal surge sobretudo para unidades de cuidados de saúde primários que servem zonas geográficas de rendimentos médios-altos (mas não os mais elevados), indicando que há uma menor cobertura por médicos de família nessas zonas de poder de compra. As zonas de maior poder de compra voltam a ter uma situação basicamente de cobertura de médicos de família não relacionada com esse poder de compra. Note-se que aqui cada unidade funcional tem o mesmo peso, qualquer que seja a população servida. É também claro que a aproximação à diagonal, redução de desigualdades ligadas a este poder de compra, ocorre sobretudo entre 2011 e 2014, não havendo grande evolução entre 2009 e 2011. Claro que uma menor desigualdade poderia ser obtida havendo mais utentes sem acesso a médico de família, afectando apenas de forma mais uniforme todas as zonas. Os valores agregados de evolução entre 2011 e 2014 sugere que não será essa a situação.

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 18 – Outubro 2015)

Apesar do furacão político em curso (quase a rivalizar com o furacão Patricia), há que manter alguns hábitos, e um deles é a actualização do Observatório Mensal da dívida dos hospitais EPE. O mês de Setembro mostra a continuação da tendência decrescente, inversão desde Fevereiro de 2015 da situação anterior. A estimativa de decréscimo mensal da dívida dos hospitais EPE é, de acordo com estes números, de 14M€ por mês.

Os dados das dívidas hospitalares da APIFARMA mostram também o mesmo tipo de evolução. Os dois gráficos seguintes ilustram estes dois comentários.

O maior risco neste momento está na mudança de Governo (qualquer que ele seja), uma vez que se esta evolução se dever a acompanhamento da gestão por parte da equipa ministerial, poderá ter um interregno (ou mesmo nova inversão, desta vez para subida). Em contrapartida, se estivermos na presença de uma tendência mais estrutural, o ritmo de redução das dívidas deverá manter-se. Veremos daqui a um mês o que os números nos reserva,

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(fonte dos dados: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental)


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Barreiras de acesso ao SNS (3)

O INE publicou, a propósito do dia internacional da erradicação da pobreza, um destaque associado com os resultados definitivos do Inquérito às Condições de Vida e Rendimento (EU-SILC) realizado em 2014, sobre rendimentos de 2013, cobrindo pessoas com 16 ou mais anos.

Sobre a parte de barreiras de acesso a cuidados de saúde, o destaque refere:

As dificuldades financeiras foram a principal razão para a não satisfação dos cuidados de saúde

O acesso aos cuidados de saúde constitui uma variável importante para a avaliação da inclusão social e bem-estar das pessoas. Em 2014, 5,5% da população com 16 ou mais anos referiu que, em pelo menos uma ocasião, necessitou de cuidados médicos e não os recebeu, e 18,8% necessitou de cuidados dentários e não os recebeu.

A falta de disponibilidade financeira foi a principal razão apontada para a não realização dos exames e tratamentos médicos (53,5%) ou dentários (82,5%) necessários.

Ou seja, das pessoas que tiveram necessidade de cuidados médicos e não os receberam, apenas 2,94% são devido às condições financeiras dos inquiridos (2,94=53,5%*5,5).

No caso dos exames e tratamentos médicos (de acordo com a pergunta do inquérito, é realmente necessidade de ver um médico), os 2,94% da população referidos no destaque no INE correspondem, no inquérito realizado em 2015 que tenho vindo a analisar, às perguntas “Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro” e “Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte”, que têm uma resposta de existência de dificuldades financeiras por parte de 8,94% e 6,76% da população. A junção das duas categorias de resposta dá um total de 10,68% em 2015 (há pessoas que apresentam ambos os motivos, pelo que o total não é a soma das duas percentagens anteriores). Os valores para 2013 nas mesmas perguntas, o ano do inquérito de base ao destaque do INE, são 8,68% para ida a consultas/urgências, 5,05% para dificuldades com custos de transporte e 10,47% no agregado das duas. Ou seja, um valor superior ao que foi encontrado pelo INE.

Tal poderá dever-se à forma como a pergunta é feita, “durante os últimos 12 meses necessitou realmente de consultar um médico?”, que é mais forte do que “se sentiu limitado por questões financeiras”, mas menos restrito do que perguntar sobre a última vez que se sentiu doente (que pode ter sido ou não afectada pela limitação financeira).

Usando a última situação em que as pessoas inquiridas referem ter-se sentido doente, terem optado por não ir ao sistema de saúde nessa ocasião e referido que não iniciaram esse contacto com o sistema de saúde por causa das taxas moderadoras e custos de transporte, surge um valor de 2,03% para as dificuldades financeiras (condicional a ter-se sentido doente), dividido entre “não valia pagar a taxa moderadora” (3% dos que se tendo sentido doentes não contactaram o sistema de saúde), “não tinha capacidade de pagar a taxa moderadora” (2,04% dos que se tendo sentido doentes não contactaram o sistema de saúde)  e “não tinha capacidade de pagar o custo de transporte” (0%).

Completamente distinta é a situação dos cuidados de saúde oral, a recurso aos dentistas, que são tradicionalmente uma actividade sobretudo privada (normalmente, acima dos 95%). É uma área que claramente necessita de uma outra atenção. As informações disponíveis sobre despesas das famílias (o último inquérito disponível refere-se a 2010/2011) revelam que as despesas com dentistas surgem sobretudo nos níveis de rendimento mais elevado, não estando presente nos grupos de rendimento mais baixos. Admitindo que esta situação não se tenha alterado substancialmente, mesmo com a existência do chamado “cheque dentista”, significa que haverá necessidades não satisfeitas neste campo com uma relevância maior do que no acesso a cuidados de saúde / médicos de forma mais geral.

Para o caso de querer responder às perguntas do Inquérito às Condições de Vida e Rendimento associadas a estes aspectos, vá aqui.

Concluindo, os resultados do inquérito utilizado pelo INE e referente a 2013 (realizado em 2014), com um maior número de observações, são grosso modo consistentes com os que encontramos, e as diferenças são provavelmente devidas à forma mais ou menos ampla como se faz a pergunta.


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Barreiras de acesso ao SNS (2)

A avaliação de barreiras no acesso a cuidados de saúde pode ser feita de formas diversas, sendo útil ter modos complementares para tratar o mesmo problema, para maior consistência das conclusões que se possam retirar.

Conhecer as despesas das pessoas da última vez que foram aos cuidados de saúde fornece informação sobre a dimensão das barreiras de acesso em termos financeiros. O quadro seguinte apresenta os valores que foram indicados no inquérito realizado quanto à despesa que se teve na última vez que a pessoa inquirida foi aos serviços de saúde públicos.

As perguntas concretas podem ser respondidas por quem quiser e estão aqui disponíveis. (se forem em número suficiente que o justifique daqui a uns dias farei um quadro semelhante com a amostra dessas respostas, apesar de não ter representatividade e ser uma amostra enviezada).

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Os valores mostram que os custos de transporte e os custos com taxas moderadoras são relativamente moderados quando comparados com os custos com medicamentos que as pessoas têm posteriormente, em resultado desse contacto. Sugere, numa primeira leitura, que as barreiras de acesso, na sua componente financeira, não estão concentradas nos aspectos que maior visibilidade mediática têm e sim nas decisões sobre nível de comparticipação em medicamentos. Este resultado é de algum modo uma surpresa, dada a descida de preços dos medicamentos, sobretudo dos genéricos, ocorrida desde meados de 2010.

Note-se também que estes valores são referentes à última ida aos serviços de saúde públicos, e não se referem ao total mensal médio ou valor acumulado anual que a pessoa possa ter gasto. O valor mensal médio implicaria conhecer quantas vezes cada inquirido em média vai por mês ao centro de saúde ou ao hospital público.