Momentos económicos… e não só


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Para fechar 2015 e iniciar 2016

um conjunto de fotografias de alguma memórias do ano,

Fevereiro 2015IMG_7390.jpg

Março de 2015

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Maio de 2015

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Ainda Maio de 2015

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Junho de 2015

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Agosto de 2015

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Setembro de 2015

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Dezembro de 2015IMG_2567.jpg

1 de Janeiro de 2016IMG_2591.jpg

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 20 – Dezembro 2015)

Mesmo a fechar o ano, não podia faltar o número de Dezembro deste Observatório informal sobre a dívida dos Hospitais EPE, com curiosidade de perceber se a mudança política trazida pelas eleições de Outubro de 2015 se traduziram nalguma modificação de comportamento. Com a divulgação de execução orçamental relativa a Novembro, faz-se a cobertura do período de transição entre o final do primeiro Governo liderado por Passos Coelho e a tomada de posse de António Costa. Assim, qualquer efeito que se possa encontrar estará associado com essa transição apenas. Em Outubro e Novembro de 2015 ocorre um aumento da dívida dos Hospitais EPE, em sentido contrário ao que vinha a ser a tendência desde praticamente o início do ano. O aumento não é porém ainda suficientemente forte para que se possa falar numa inversão de tendência em sentido estatístico do termo.

A preocupação com uma possível inversão de tendência terá que esperar ainda alguns meses. A execução orçamental do mês de Dezembro (que será conhecida no final de Janeiro de 2016) provavelmente beneficiará de efeitos de fim de ano em termos de descontos e paybacks de acordos que existam. E dependendo do que venham a ser os orçamentos definidos para os hospitais pelo novo Governo, os valores de Janeiro poderão vir a ser pouco informativos. A informação pública, a menos de algum efeito muito forte que venha a existir, durante os próximos meses será assim mais difícil de interpretar.

A habitual Figura com as linhas de tendência e a respectiva regressão de suporte podem ser comparadas com os do mês anterior, para se ver a atenuação da linha de tendência de descida (que permanece como não rejeitando a hipótese de estabilidade como possibilidade – coeficiente de declive não é estatisticamente distinto de zero), que passou de -14M€/mês para -12M €/mês.

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Hospitais e efeitos de fim de semana

O recente caso ocorrido no Hospital de S. José, com a morte por falta de pronto atendimento à situação crítica de um doente, criou comoção geral, e muitas reacções. É evidente que o Serviço Nacional de Saúde falhou, e aparentemente poderá não ter sido apenas desta vez. Daqui à acusação geral de ser por causa dos cortes na saúde foi um rápido passo.

Uma das reacções mais sensatas, a meu ver, foi do novo Ministro da Saúde, falando em problemas de organização, e não apenas na herança de cortes no passado. No ano passado houve também por esta altura do ano problemas nas urgências. E igualmente nesses casos, problemas de organização estiveram presentes.

Simplesmente “gritar” que a culpa é da austeridade é contribuir para que a raiz destes problemas não seja tocada. É fácil dizer que se coloca mais dinheiro no sistema de equipas em prevenção na neurocirurgia, ou noutra especialidade, mas isso não impede que daqui a um ano (ou dois, ou seis meses) surja outro problema, devido novamente a falhas de organização, noutro ponto do Serviço Nacional de Saúde.

Daí que a preocupação do Ministro da Saúde em promover diferentes formas de organização dos cuidados de emergência na zona da cidade de Lisboa seja uma resposta mais inteligente que simplesmente anunciar mais uns milhões para resolver esta situação num hospital.

Mas podemos e devemos ir um pouco mais longe. Há vários aspectos de funcionamento dos sistemas de saúde, e de Serviços Nacionais de Saúde, que requerem atenção. Não é sequer uma especificidade nacional. O caso concreto que esteve na base da actual discussão é um exemplo dramático do que tem sido chamado “efeito de fim de semana”. Tomando a situação em Inglaterra, o “weekend effect” está presente na imprensa e na discussão política sobre o SNS inglês. Mas não é problema apenas dos países com Serviço Nacional de Saúde. Uma rápida busca revelou um recente trabalho sobre os Estados Unidos, normalmente criticados pela falta de cobertura mas não pela falta de qualidade dos cuidados prestados ou pela falta de meios tecnológicos, onde se concluiu “The weekend effect is seen across many medical and surgical conditions. We have illustrated this effect for ruptured aortic aneurysms in a nationally representative population in the United States.” (ver aqui o trabalho original) E há mesmo evidência para outros países da presença deste efeito (ver aqui). Nem sequer é um efeito recente (um artigo de 2001 no New England Journal of Medicine já referenciava confirmações deste efeito). Mesmo para Portugal, um trabalho de 2014 realizado na Escola Nacional de Saúde Pública indicava a presença deste efeito de maior mortalidade ao fim de semana (ver aqui). (e uma revisão de literatura mais profunda certamente irá encontrar mais documentação do efeito de fim de semana)

Obviamente, saber que os outros países e sistemas de saúde diversos apresentam o mesmo tipo de resultados em termos de mortalidade que não deveria ter ocorrido em condições de adequado funcionamento dos sistema de saúde não resolve o problema. Mas obriga a procurar outras causas e outras soluções.

E se a resposta estará em olhar para a organização do Serviço Nacional de Saúde e como funciona versus como deveria funcionar, então aproveite-se para colocar na agenda outros aspectos similares, como a variação de prática clínica – não só existe um efeito de fim de semana adverso como existe um efeito de local onde se é atendido. E resolver estes problemas, olhando para a qualidade dos cuidados de saúde prestados, não é uma questão de deitar mais dinheiro no Serviço Nacional de Saúde.

 

 


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2015 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2015 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The Louvre Museum has 8.5 million visitors per year. This blog was viewed about 86,000 times in 2015. If it were an exhibit at the Louvre Museum, it would take about 4 days for that many people to see it.

Click here to see the complete report.


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Sustentabilidade dos sistemas de saúde (10)

Alternando o tipo de posts, agora mais um sobre a sustentabilidade dos sistemas de saúde, com o finalizar do capítulo 2 e início do capitulo 3 do documento da OCDE.

J White aborda no final do seu capítulo a decisão sobre cobertura que deve ser dada pelo sector público, para se estabelecer de forma clara o que são “necessidades” a serem garantidas por sistemas públicos de solidariedade. Aqui toma a posição de não se poder estabelecer uma resposta única, uma vez que dependerá dos valores de cada sociedade. O que reclama é a importância de expansões de cobertura dos serviços abrangidos não poderem continuar sem escrutínio. Não aborda sequer a questão da cobertura em termos de quem deve estar protegido pelos sistemas públicos. Neste campo das coberturas, de serviços e de pessoas, não há realmente nada de novo proposto, sendo também que é consensualmente aceite em Portugal a cobertura universal (todos os residentes são abrangidos pelo Serviço Nacional de Saúde) e é crescentemente aceite a utilização de mecanismos de avaliação do que é incluído.

O capítulo 3 do documento da OCDE é dedicado a revisitar as práticas de estabelecimento de orçamentos para a saúde nos países da OCDE, e tem a autoria de C Vammalle, A Kumar, C Hulbert e G van der Vlugt.

Na sua discussão consideram quatro tipos de instrumentos orçamentais: politicas do lado da oferta (mecanismos de pagamento a prestadores, por exemplo, ou compras centralizadas), políticas do lado da procura (gatekeeping – passar por um médico de família primeiro, por exemplo), gestão pública e coordenação de políticas (como fixação directa de preços de medicamentos) e políticas de financiamento (alteração das fontes de receita). Não há aqui arrojo de propor novas abordagens ou instrumentos.

Para a discussão que realizam os autores realizaram um inquérito a técnicos que participam nos processos orçamentais de 27 países da OCDE.

As principais conclusões que destacam são:

  1. as entidades encarregues do processo orçamental não indicam pouca colaboração com os ministérios da saúde [comentário: este é naturalmente o lado deles, resta saber se o mesmo sentimento existe do outro lado da relação, se os ministérios da saúde consideram boa a sua relação com os ministérios das finanças]
  2. quem está encarregue do processo orçamental vê o seu papel como de estabelecer objectivos orçamentais globais, e não a determinação da despesa exacta em cada tipo de cuidados de saúde, deixando essa decisão aos ministérios da saúde [comentário: é uma prática fácil, mas que no caso de Portugal no passado levou a orçamentos para o Serviço Nacional de Saúde que se sabia serem insuficientes, resultando depois em orçamentos rectificativos sucessivos – este mecanismo foi muito claro no início do milénio; desaparece quando há novos governos que dão reforço significativo ao ministério da saúde, normalmente no primeiro (e por vezes segundo) ano de vigência, e volta depois a aparecer. Nos tempos da troika, quase ia surgindo quando se previa um défice para o SNS que teria depois de ser coberto – houve então uma revisão sugerida pela troika para que despesas e receitas batessem certo nas previsões do orçamento). É nesta fixação de um limite orçamental pelos ministérios das finanças, sem pensarem nas despesas razoáveis que terão de ocorrer para satisfazer os compromissos de cobertura assumidos pelos Governos e desejados pela sociedade, que está o início dos processos de suborçamentação, que depois descabam em desorçamentação (fazer a despesa mas não a incluir, pelo menos nesse momento, no orçamento do estado). Terá que ser encontrado um modelo diferente para a relação entre os ministérios da saúde (procura de fundos) e os ministérios das finanças (oferta de fundos na espaço orçamental público), aspecto que parece longe das preocupações dos inquiridos.]
  3. apesar dos ministérios da saúde darem cada vez mais atenção aos aspectos de impacto económico (despesa e impacto noutros mercados, como o mercado laboral sobretudo quando as contribuições estão ligadas aos salários) as entidades encarregues dos processos orçamentais não incorporam essa informação e análise [comentário: ou seja, reforçam-se os dois comentários anteriores de apesar de formalmente as entidades do processo orçamental considerarem que se dão bem com os ministérios da saúde, essa relação é na verdade muito incompleta para ser verdadeiramente adequada às exigências colocadas ao processo orçamental pelas despesas públicas em cuidados de saúde]
  4. relevância limitada das previsões de despesa em cuidados de saúde a longo prazo para o processo orçamental, devido à incerteza que está normalmente associada com essas estimativas, por um lado, e devido ao horizonte de curto prazo (o ano imediato, ou quando muito mais um ou dois anos se o processo orçamental os incluir) que as entidades encarregues do processo orçamental possuem [comentário: a incerteza quanto às estimativas futuras de despesa em cuidados de saúde será sempre um problema a ter em conta, e haverá que lidar com ele da melhor forma possível, mas isso não deve impedir que se procure ter uma visão de mais longo prazo, sobretudo quando a evolução das despesas públicas em saúde poderá requerer um aumento imediato da despesa pública para suportar alterações que depois resultem em menor despesa futura ou menor crescimento da despesa futura. Encontrar os mecanismos que permitem fazer os “investimentos em reforma” em vez de fazer “consumos em reforma” tem que envolver quer os ministérios da saúde quer os ministérios das finanças.]


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Reforma do SNS e coordenadores nacionais

São hoje anunciados os coordenadores nacionais para a reforma do SNS:

“No dia 16 de dezembro de 2015, quarta-feira, o Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, Fernando Araújo, apresenta em conferência de imprensa os Coordenadores Nacionais para a reforma do Serviço Nacional de Saúde (SNS).


Programa

11h00
Apresentação dos Coordenadores Nacionais para a reforma do Serviço Nacional de Saúde: Prof. António Ferreira, Prof. Manuel Lopes e Dr. Henrique Botelho.

Intervenções previstas:

  • Secretário de Estado Adjunto e da Saúde
  • Prof. António Ferreira
  • Prof. Manuel Lopes
  • Dr. Henrique Botelho

Local: Ministério da Saúde, Av. João Crisóstomo, n.º 9, 3.º piso, Lisboa

Lisboa, 15 de dezembro de 2015″.

Cada ciclo político na saúde tem-se caracterizado de forma regular pela produção de documentos de reflexão sobre a reforma do SNS – em 1995 com Paulo Mendo, em 1999 com Maria de Belém Roseira, em 2006 com António Correia de Campos, em 2011 com Paulo Macedo. Todos estes ministros solicitaram reflexões sobre o Serviço Nacional de Saúde ou sobre  o Sistema de Saúde. O documento de maior fôlego mais recente é de 2014 e resultou de um esforço da Fundação Calouste Gulbenkian, que tentou também um entendimento político (fracassado).

A propósito desta iniciativa, o Público tem já um texto, disponível aqui, sobre a divisão de trabalho entre os três coordenadores.

A referência no artigo do Público às ideias de António Ferreira expressas no livro que escreveu há tempos leva-me a recuperar os comentários que então fiz, há praticamente um ano, depois da leitura do livro: ver aqui-parte I, aqui-parte II, e aqui-parte III.

Manuel Lopes no último ano foi o responsável pelo Relatório de Primavera 2015 do Observatório Português de Sistemas de Saúde, também comentado aqui no blog nos seguintes posts, em Junho de 2015:  parte (1), parte (2), parte (3), parte (4), parte (5), parte (6), parte (7), e parte (8).

Se houver produção de documentos que venham a estar publicamente disponíveis, faremos a leitura comentada.

 


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sobre o ensino profissional e o seu papel

sessão do Instituto de Políticas Públicas Thomas Jefferson- Correia da Serra.

Depois da atenção dada pelo novo parlamento a revogar decisões no campo da educação de anteriores governos, a proposta de uma discussão sobre o ensino profissional para que as decisões futuras sejam baseadas na melhor informação disponível. Copiando do anúncio:

“O papel do ensino profissional regressou ao centro do debate sobre políticas de educação. Será que este melhora ou condiciona as perspetivas de futuro dos jovens? Que impactos na economia e no emprego? Uma análise económica do impacto do ensino profissional pode ser encontrada no IPP Policy Paper 4: “O rendimento do ensino vocacional”.

Neste evento, Alexandre Homem-Cristo, Paulo Guinote, Pedro Martins, e Sofia Oliveira debatem o tema do ensino profissional e, a partir daí, as relações entre educação, economia e emprego, bem como o papel das políticas públicas de educação. A moderação estará a cargo de Pedro Pita Barros.

Alexandre Homem-Cristo é conselheiro nacional de educação, doutorando no Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa, e autor do estudo Escolas para o século XXI.
Paulo Guinote é professor do ensino básico, doutorado em História da Educação, e autor do ensaio Educação e Liberdade de Escolha.
Pedro Martins é investigador na Queen Mary University of London, e ex-secretário de Estado do Emprego.
Sofia Oliveira é economista e autora do IPP Policy Paper 4: Returns to vocational education.”

Declaração de interesses: serei o moderador desta sessão.