Momentos económicos… e não só


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Saúde e crescimento económico

Tem vindo a surgir, com frequência crescente, que as despesas em saúde devem ser vistas como um investimento e como um contributo para o crescimento económico. Os argumentos variam entre o lado da oferta (despesas em saúde promovem o desenvolvimento produtivas em saúde) e o lado da procura (despesas em saúde promovem um melhor estado de saúde da população, que por sua vez origina uma população activa mais produtiva e disponível).

Embora o argumento seja atractivo, requere uma validação empírica que tem sido difícil de conseguir com a confiança que o argumento parece conquistar enquanto tal. Um recente trabalho, disponível aqui, faz uma meta-análise de vários estudos.

O principal resultado, referente às despesas públicas em saúde, é que apresentam um efeito negativo sobre o crescimento económico, em regularidade estatística. Utilizam como medida das despesas públicas em saúde o rácio despesa pública em saúde – PIB, e o seu grau de associação com o crescimento do PIB. O efeito negativo encontrado é sobretudo encontrado nos países desenvolvidos. A justificação deste efeito não foi explorada, e a sua existência em média não impede que num país em particular possa haver uma relação positiva.

E, por outro lado, não é pelos efeitos sobre o crescimento económico que se realizam despesas públicas em cuidados de saúde, pelo que este resultado nada diz sobre o nível adequado, ou desejado, de despesas públicas em saúde.

Em qualquer caso, os resultados encontrados obrigam que antes de se argumentar que fazer despesa pública em saúde é também bom para o crescimento económico, se pense na evidência que existe, para cada país em particular.

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 22 – Fevereiro 2016)

Para subtítulo do observatório mensal da dívida dos hospitais deste mês, hesitei entre “Ano Novo, Vida Nova”, ou “Uma herança renovada”. O motivo está em que o valor de Janeiro de 2016 para a dívida dos hospitais EPE, tal como publicado na execução orçamental (disponível publicamente como usual no site da Direcção-Geral do Orçamento) apresenta uma subida face ao mês anterior, e mais importante segue uma tendência de subida desde Setembro/Outubro de 2015. O final do ano, com regularizações várias e descontos de preços, acaba por fazer baixar a dívida mas de uma forma temporária.

Olhando para o gráfico contendo os valores da dívida, constata-se que os sinais de uma inversão de tendência podem já ser encontrados no final do Verão, possivelmente numa antecipação de menor pressão sobre o controle da despesa hospitalar com o aproximar das eleições (que tiveram lugar no início de Outubro de 2015). Desde Outubro até Janeiro, o crescimento médio das dívidas hospitalares foi de 18 milhões de euros/mês (se colocarmos o início da inversão de tendência de descida em Setembro, o aumento médio mensal é de cerca de 15 milhões de euros/mês).

A ser confirmada esta situação, significa que o alívio da pressão política para controle da despesa se faz sentir de forma quase imediata num aumento desta, mesmo que temporariamente ocultada pelos efeitos de fim de ano. Significa também que a menos que essa pressão política seja internamente resposta no Ministério da Saúde, a proposta de Orçamento do Estado terá que vir a lidar com esta pressão (inesperada?).

Os valores agregados da DGO não permitem saber se este aumento está concentrado num conjunto pequeno de hospitais, ou se é generalizado, mas claramente deverá ter lugar uma intervenção de gestão entender este efeito.

O gráfico seguinte apresenta os valores observados e com tendências admitindo que a tendência desde Janeiro de 2015 se mantém. Torna-se claro que Janeiro de 2016 está acima dessa linha de tendência (o que daria lugar ao subtítulo “Ano Novo, Vida Nova”, com mais dívida). O segundo gráfico coloca o início da nova tendência em Outubro de 2015, e daí se observa como tem sido crescente, descontando o mês de Dezembro de 2015, logo “uma herança renovada”.

E os tempos voltam a ter novidades no seguimento da dívida dos hospitais EPE.

graf1

Sem considerar inversão de tendência desde Fevereiro de 2015

 

graf2

Com inversão de tendência a partir de Outubro de 2015


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EconomiaViva: Saúde

O painel de conferências EconomiaViva, organizado pelo Nova Economics Club e pela Associação de Estudantes da Nova SBE, teve na saúde o último tema. Deixo aqui as minhas notas da sessão, que o moderador introduziu falando nos desafios da saúde.

Fernando Leal da Costa: Começou por reconhecer o consenso generalizado sobre os princípios base de direito à saúde e à protecção da saúde, consagrado na Constituição, e exercido pela existência de um Serviço Nacional de Saúde (SNS) tendencialmente gratuito. Tomou como as diferenças fundamentais entre “direita” e “esquerda” do espectro político a) o querer “dar tudo a todos” (para a “esquerda”) ou querer dar “apenas o que é comportável” (para a “direita”); e b) como ser o “tendencialmente gratuito”, ou seja, as taxas moderadoras, eventualmente diferenciadas de acordo com o rendimento. Um dos desafios globais para os sistemas de saúde é saber o que se vai incluir dentro da “protecção à saúde”, dada a necessidade de responder financeiramente aos preços crescentes da tecnologia, sendo que há um número crescente de pessoas a necessitar de mais cuidados. É necessário melhorar os aspectos da esperança de vida livre de doença. Aqui introduz-se o problema do financiamento e saber se o modelo baseado em impostos é sustentável, ou se terá de haver um aumento dos seguros privados. Vê como um caminho possível a evolução para sistemas mistos.

[Comentário: não é o modelo de financiamento que faz a diferença no longo prazo sobre a sustentabilidade do sistema de saúde. Um mau modelo de financiamento das despesas de saúde destrói a sustentabilidade do sistema, mas um bom modelo de financiamento não garante por si só a sustentabilidade do sistema de saúde (ou do Serviço Nacional de Saúde em particular). ]

Jorge Simões: Não tem grandes pontos de discordância. Vê o consenso sobre o Serviço Nacional de Saúde como tendo pelo menos 20 anos, desde 1995. Introduz como base para este consenso político sobre o SNS o “transvase ideológico” que teve lugar na década de noventa (do século passado), caracterizado por a “direita” ter aceite o SNS, e  “esquerda” ter aceite a introdução de mecanismos que aproximam o funcionamento de mercado dentro do SNS. Referiu  que os problemas e os desafios do sistema de saúde e do SNS são muito similares aos enfrentados pela maioria dos outros países, nomeadamente no problema da despesa pública em saúde e seu crescimento.

[Comentário: A noção de “transvase ideológico” como base do consenso político sobre o SNS é bastante feliz, e ajuda a perceber porque no essencial o SNS em Portugal tem mantido uma clara estabilidade. No problema da despesa pública em saúde, além de termos problemas similares aos outros países, é de assinalar como facilmente se salta de um problema de decisão que pode ser simplisticamente caracterizado como obter a melhor saúde para a população dados os recursos existentes para um problema de reduzir custos, dê por onde der. ]

Maria do Céu Machado: Falou sobre como assegurar o direito à saúde, e como o estabelecimento de prioridades acaba por ser uma realidade (dando como exemplo situações no SNS inglês de preferência  dada a não fumadores face a fumadores). Referiu que o dever de cuidar da (própria) saúde é algo que depende da literacia da população, que é em baixa em Portugal. Introduziu a questão de haver em Portugal um fraco investimento na prevenção, como resultado do tempo dos resultados que tal produz irem muito além do horizonte político do decisor de cada momento. Relembrou dois temas relevantes na discussão recente das políticas de saúde: saúde em todas as políticas e investir na saúde como forma de promover o desenvolvimento de um pais (também na sua componente de crescimento económico). O conceito de saúde em todas as políticas significa que se deve fazer a avaliação do impacto na saúde das políticas adoptadas, qualquer que seja a área de aplicação da política. Referiu ainda a importância dos meios digitais para a saúde, e como “pequenas” utilizações das tecnologias de comunicação podem alterar de forma importante os comportamentos individuais. Por fim, introduziu o tema da inovação tecnológica e dos aspectos éticos que lhe estão associados em termos de acesso às terapêuticas.

Jorge Simões em comentário reforçou a ideia de um dos desafios do sistema de saúde português ser melhorar a esperança de vida saudável no final da vida. Referiu como exemplo, a diferença de dez anos de vida saudável a mais que os noruegueses têm em relação aos portugueses, para uma esperança de vida aos 65 anos que não é assim tão diferente.

[Comentário: No caso da prevenção, não será apenas o tempo político a determinar o baixo nível de investimento; o facto de ser difícil observar o que é o resultado da prevenção – é observar o que não acontece – e essa falta de observabilidade tornar complicado “pagar” de outra forma que não seja pelo “processo”, pelo que se faz, sem se ter exacta noção do que é o resultado – também contribui para que seja uma área onde “cortar” a utilização de recursos se torna normalmente mais simples.]


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EconomiaViva: Sistema político

Uma das conferências de ontem na Nova SBE, organizada pelo Nova Economics Club e pela Associação de Estudantes, foi sobre o sistema político, com alguns destaques para:

a) Pedro Magalhães – a desafeição política e a insatisfação com o sistema político, traduzido no declínio da participação política, em Portugal estará mais associado com a qualidade do Estado e do seu funcionamento do que com aspectos de estrutura do sistema político. Ou seja, reformar o sistema eleitoral, criar um senado, mudar o papel do presidente (para mais ou para menos interventivo) tem pouca relação com essa participação política dos cidadãos. O que conta é a qualidade da legislação produzida, da transparência da política orçamental, a abertura ao feedback dos cidadãos, o bom funcionamento dos serviços do estado.

b) Marina Costa Lobo: Portugal tem um sistema que não é muito distante dos outros países europeus, escolhendo ter uma lista fechada nas eleições para a Assembleia da República. Apresentou os resultados de uma experiência de votação a 4 de Outubro de 2015 com lista aberta. Além das sondagens habituais à boca das urnas, pediu-se às pessoas que votassem no que seria um hipotético boletim de lista aberta dentro de cada partido (com os candidatos que este escolheu apresentar), ou seja, permitir que fosse o cidadão a escolher dentro do partido em que vota qual o nome que prefere para deputado. Os resultados mostraram que os cidadãos não têm dificuldades em votar em boletins com mais candidatos, que há uma questão de notoriedade dos candidatos e que os candidatos “pára-quedistas” são penalizados. A alteração do voto para um sistema de lista aberta (ou mais aberta) do que é hoje não necessita de revisão constitucional e depende apenas da vontade política dos partidos. Como comentário meu, a julgar por esta primeira experiência, que talvez seja salutar repetir noutras eleições para confirmar resultados, não há razão para o paternalismo de se dizer que os portugueses não têm capacidade para votar em lista aberta.

c) Alexandre Soares dos Santos: questionou a inércia da intervenção cívica em Portugal e a falta de capacidade nacional de olhar para o mundo, numa visão prospectiva.

d) Luis Campos e Cunha: focou na lógica de regras que criam incentivos que levam a comportamentos, que por sua vez geram resultados. Tomou como referência os países nórdicos, com os quais podemos aprender. Em termos de sistema político, colocou para discussão três pontos: financiamento estritamente público dos partidos políticos, remuneração dos detentores de altos cargos políticos (de eleição ou nomeação política) com base nas respectivas declarações de rendimentos dos três ou cinco anos anteriores, ter um sistema de eleição para a assembleia da república em que os votos brancos e nulos se traduzissem em cadeiras vazias (e os respectivos ordenados destinados a apoiar, como logo se veria, novos partidos)  e em que os partidos pudessem facilmente alterar um ou dois deputados, como forma de manter as direcções dos partidos políticos permanentemente representadas na Assembleia da República.


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o futuro da união bancária

conferência da série economia viva, com Pedro Santa Clara, Mariana Mortágua, João Duque e Nuno Silva, na Nova SBE. Relato do que me chamou a atenção, com algumas questões finais:

Pedro Santa Clara iniciou o debate chamando a atenção para a união bancária como processo de construção europeia em que queremos participar, e não como uma imposição a que somos alheios. Neste processo é preciso reconhecer que os bancos na Europa são em média maiores do que nos Estados Unidos. Há também um maior financiamento das empresas via bancos na Europa. O sistema bancário europeu como está não tem condições para financiar o investimento e o crescimento económico. Há uma falta de capitalização dos bancos. Segundo Pedro Santa Clara começou-se pelo telhado: regulação relativamente agressiva, deixando para o fim os seguros de depósitos, que são a base da confiança bancária. Há razões políticas para se ter feito desta forma, mas não dá os incentivos certos à banca para se capitalizar. Não se consegue cortar a relação entre risco soberano e risco bancário com o sistema como está desenhado. Os maiores bancos na Europa têm muito investimento em dívida desses países. E esses bancos são demasiados grandes para serem salvos por cada país. Deu o exemplo de Porto Rico como um exemplo em que a insolvência do estado não coloca em questão o sistema bancário do país. De “too big to fail” para “too big to save” poderá ser o próximo passo, como consequência da grande dimensão que os bancos europeus têm vindo a ganhar.

Mariana Mortágua questionou se união bancária está, ou não está, a funcionar. A crise de 2007/2008 deveria ter servido para “limpar o sistema”, e nada disso sucedeu. Quase dez anos depois, o sistema bancário continua bastante alavancado, com muitas das características que existiam em 2007. Continua a ser necessário fazer a alavancagem. Como há falta de coordenação e capacidade de integração económica, o aprofundar da união bancária não irá resultar. A solução não poderá ser criar bancos grandes demais para falir. Há uma contradição de base entre criar bancos demais para descolar da economia e do risco soberano. Não será, na sua opinião, fazer essa separação. Há uma distorção nas funções do banco central europeu, ao tirar-lhe instrumentos como a compra de dívida. O problema está do lado da procura e não do lado da oferta. Estamos dentro de uma armadilha de liquidez. Há também um problema de supervisão, nomeadamente não se discute o que deve ser a atividade bancária. Há um problema com o fundo de resolução europeu, porque não há um compromisso europeu com o seu financiamento.

Para João Duque, a união bancária surge já tarde. A construção europeia obrigava a que ela existisse, dada as características da atividade bancária. É relevante levar a que banca seja mais financiada por mecanismos de mercado de capitais. É possível fazer um caminho de reforma, é difícil, é necessário ser engenhoso. É necessário não perder de vista que mesmo quando há introdução de capitais públicos estes também têm custo de oportunidade, e necessitam de ser remunerados através dos resultados dos bancos.

Para Pedro Santa Clara, todos chegamos a acordo sobre o diagnóstico: bancos demasiado alavancados, e a solução tentada não funciona. A dificuldade está em encontrar o caminho para sair daqui. Diferentes caminhos têm diferentes impactos sobre a economia. Criar um BCE que financie os estados, então os comportamentos destes poderão não ser os mais desejáveis. Nacionalizar a banca, não resolve o problema. Uma possibilidade é estimular a que os bancos vendam ativos, nomeadamente a fundos de private equity. A banca não tem incentivos para isso porque teria que reconhecer perdas e com isso surge a necessidade de aumentar os capitais. A solução proposta é separar a desalavancagem da capitalização dos bancos. Há que deixar emagrecer os bancos da forma mais saudável possível. Há perdas potenciais que ainda não foram reconhecidas. Se não se resolver, teremos bancos semi-zombies.

Segundo Nuno Silva, o rendimento dos bancos é baixo porque os ativos não foram reavaliados, o que baixa a rentabilidade esperada. Há sobretudo um problema de incerteza, e não de rentabilidade do sector. É mais um problema do acionista do passado do que do acionista que investe hoje. Irá haver a maior concentração, mas não teria que haver. Se houvesse uma boa regulação de securitizações, poderia ser útil para ter uma maior diversificação dos balanços dos bancos, que têm um enviesamento muito grande para os mercados locais (dívida pública, mas também dívida privada de particulares e de empresas). A união bancária tem vários pilares: supervisor único (BCE) na área do euro, mesmo que os bancos mais pequenos sejam supervisionados pelos bancos centrais nacionais e o mecanismo de resolução europeu e fundo de resolução (vai ter um período de transição de oito anos, a partir do qual existirá uma mutualização total da garantia de depósitos). Vai haver no futuro menos intermediação bancária. A confiança no sistema aumentou, dada a independência que é dada e reconhecida ao Banco Central Europeu. Reduziu-se a incerteza quanto ao que se faz quando um banco entra em problemas, face ao que era há alguns atrás. Falta ainda resolver: incentivos para diversificação geográfica das aplicações dos bancos; continuamos com sistemas bancários dominados por bancos domésticos; é um sistema híbrido, com BCE responsável pela supervisão mas muito dos riscos permanecem nos países; capacidade do fundo de resolução (1% dos depósitos cobertos no espaço europeu); complementar a regulação atual com maior papel para os valores de mercados dos ativos (e perdas potenciais em caso de resolução).

Na discussão aberta ao público:

Três problemas: dificuldade das PME em conseguir empréstimos bancários; contratação pública, incluindo Portugal 2020, é excessivamente burocrática (as empresas têm que se socorrer das consultoras para conseguirem responder).

A união bancária é essencial para a construção europeia. Não podemos focar toda a dimensão financeira do mercado único nos bancos. Na Europa não há um mercado de “controle empresarial” (a bolsa como mecanismo de financiamento e mecanismo de disciplina empresarial).

Questionou-se da audiência se o rendimento nos bancos é baixo porque os ativos não dão rendimento (elevado peso do crédito imobiliário)? Não prejudica os bancos portugueses? Papel dos fracos acionistas dos principais bancos portugueses?

Na resposta, João Duque refere que a solução seria em grande medida a securitização (retirar dos balanços o crédito imobiliário, passando o risco para outro lado). A regulamentação bloqueou completamente esse mercado. Está em discussão conseguir-se fazer operações simples nesse campo.

Para Mariana Mortágua, usar os mesmos instrumentos da crise do passado não permite sair dos problemas. Há um problema nas carteiras dos bancos. Os bancos estão a vender carteiras de ativos com grande desconto. Já existe isso. Não parece que vender simplesmente carteiras obrigando a reconhecimento de perdas vá resolver o problema. Proteger os bancos de registarem as perdas não vai resolver o problema de fundo. Securitizar as carteiras de crédito não vai resolver. Só irá problema de confiança sistémica se algo rebentar. Esta não foi uma lição da crise de 2007 e deveria ter sido. Devíamos pensar como mudar as regras de funcionamento da banca. Ajustamento dos bancos está a ser feito progressivamente, mas não se pensou que os ajustamentos orçamentais iriam afectar esse ajustamento do sector bancário. Referiu ainda as vantagens que vê num sistema bancário totalmente público.

Para Pedro Santa Clara, falta financiamento às empresas; houve um excessivo recurso à dívida como fonte da crise, as empresas têm que usar mais fundos próprios para fomentarem o seu crescimento.

Da audiência foi feita uma proposta de se ter divida indexada ao crescimento da economia, como ideia para complementar a securitização.

Aproveitando a proposta/questão, Mariana Mortágua questiona porque não é desejável ter obrigações com taxa indexada ao crescimento da economia? O que impede que essa solução seja ensaiada? É apenas uma questão de vontade política de o fazer? e sugere que essa solução poderia ser enquadrada num contexto mais vasto de reestruturação da dívida pública.

Novamente da audiência é referido que é má ideia ligar novo instrumento à reestruturação da dívida; é preciso pensar numa complementaridade diferente.

Como questões que me ficam depois desta sessão: a) deve-se retirar como conclusão das intervenções que deveria haver uma intervenção das autoridades de defesa da concorrência para promover menor concentração (olhando para a conduta concorrencial, evitando mais concentrações)?

Outra questão, não ficou claro o que os oradores fariam se pudessem escolher a configuração do sistema bancário europeu, o que seria a sua escolha? (para perceber para onde se quer ir).

 

Questão não abordada: é mau os bancos falirem? E a resposta a essa questão não é indiferente para a discussão de bancos públicos vs bancos privados. A questão, parece-me, não estará na propriedade por si, e sim no enquadramento em cada caso. Um banco privado que tenha a certeza, ou quase certeza, que não pode falir é assim tão diferente de um banco público? A possibilidade de falência é também um mecanismo disciplinador de abusos de conduta, mas só funciona se houver realmente capacidade de accionistas controlarem gestores, o que levanta a questão dos modelos de governação das instituições bancárias (que não foi igualmente tocada) numa união bancária a nível europeu.

 

 


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Duas resoluções

da Assembleia da República:

“Resolução da Assembleia da República n.º 28/2016

Recomenda ao Governo a identificação das consequências dos cortes orçamentais no Serviço Nacional de Saúde

A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que proceda à identificação, em todas as áreas, das consequências das políticas de desinvestimento público e de sucessivos cortes orçamentais, no financiamento e no investimento público, no funcionamento dos estabelecimentos públicos de saúde que integram o Serviço Nacional de Saúde, nos profissionais de saúde e na prestação de cuidados de saúde aos utentes.

Aprovada em 29 de janeiro de 2016.

O Presidente da Assembleia da República, Eduardo Ferro Rodrigues.”

 

“Resolução da Assembleia da República n.º 29/2016

Levantamento de necessidades no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e intervenção urgente em serviços com falhas graves ou em situação de potencial rutura

A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que:

1 — Proceda ao levantamento de todas as necessidades existentes no SNS, em particular nos hospitais e serviços onde existam falhas na capacidade de resposta ou onde se esteja a operar no limite da capacidade.

2 — Atue de imediato sobre essas falhas — com prioridade para aquelas que impossibilitam respostas em casos urgentes, permitindo o reforço de equipas e criando condições para a fixação dos profissionais no SNS.

Aprovada em 29 de janeiro de 2016.

O Presidente da Assembleia da República, Eduardo Ferro Rodrigues.”

Estas duas recomendações são interessantes se expurgadas do jargão própria da luta política que está claramente envolvido. Sendo muito genéricas permitem respostas muito amplas também. Mas não deixará de ser útil saber as consequências, boas e más, da despesa pública realizada (claro que não terá sido dessa forma que os proponentes destas recomendações pensaram). Há vários exemplos de aspectos que deveriam ser focados em qualquer relatório que queira dar resposta a estas duas recomendações que devem ser vistas em conjunto. Por exemplo, foi todo o investimento realizado nos últimos 10 ou 15 anos em equipamentos de saúde útil? qual a taxa de retorno social do movimento assistencial à população que daí resultou? Este aspecto torna-se relevante quando se volta a falar na construção de novos hospitais. Outro exemplo é conhecer o que sucedeu à manutenção e operacionalidade de equipamentos que existam, o que resulta da sua falta de operacionalidade em termos de saúde de população. E há que evitar uma armadilha – se houvesse mais recursos ter-se-ia feito mais? claro, mas isso é sempre verdade. Logo, as perguntas interessantes não são as que questionam se com mais dinheiro, mais fundos, mais profissionais, mais equipamentos se teria podido fazer mais.

Alguns dos efeitos são triviais de adivinhar. Os cortes nos salários não deixaram os profissionais de saúde mais satisfeitos. Mas menos óbvio será saber se a necessidade de gastar menos em pessoal levou a reorganizações do trabalho dos profissionais de saúde que permitiram atingir os mesmos objetivos assistenciais com menores custos.

Por outro lado cortes nos preços dos medicamentos podem permitir maior consumo com menor despesa. O que significa que o SNS e os cidadãos gastam menos para mais resultados, e a fileira farmacêutica recebe menos.

Note-se que sempre que se gasta menos por redução de preços ou custos, para um mesmo movimento assistencial, se tem algum prestador que recebe menos, mesmo que os cidadãos recebam os mesmos cuidados de saúde. Estas recomendações não podem servir apenas para dar voz a quem recebeu menos por se ter gasto menos em despesas públicas com saúde.

Numa interpretação possível, estas recomendações deveriam levar à identificação das situações de “value for money” no sistema de saúde português, e no Serviço Nacional de Saúde. Ter esse conhecimento permitiria dizer que cortes orçamentais, e em que medida, tiveram efeitos negativos sobre a capacidade de assistência à população, e qual o espaço que agora existe para que com os mesmos recursos o Governo possa fazer diferente (creio que tem sido esta a ideia transmitida pelo Ministério da Saúde, ver aqui). Aguardemos então se o trabalho de resposta a estas recomendações vai ser de teor técnico ou de retórica de combate político.


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (11 e 12)

Tempo de olhar para os dois últimos trabalhos da reforma hospitalar. Como penúltimo na lista dos “12 trabalhos da reforma hospitalar” surge “Promover uma utilização racional dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica”. Este é um trabalho que surge com recorrência nas várias propostas de reforma hospitalar ao longo dos anos, e que na verdade está mais na mão do que cada hospital fizer do que na criação de quadros normativos. O primeiro passo poderá ser mesmo um “mapa” das variações de utilização de meios de complementar de diagnóstico e terapêutica, para se perceber em que áreas há maior variação, e que diferenças existem. E note-se que tanto pode haver sub como sobre utilização.

Por fim, o último na lista dos “12 trabalhos da reforma hospitalar” é “Analisar a estratégia de contratualização e financiamento hospitalar, propondo alterações que promovam uma orientação eficiente dos recursos às necessidades.” Neste campo abre-se a possibilidade de pensar de uma forma diferente o financiamento hospitalar, sendo três elementos especialmente importantes: a) as instituições terem um plano estratégico plurianual; b) o respectivo orçamento ter uma natureza plurianual coincidente com o seu plano estratégico; c) serem definidas de forma apropriada a que necessidades deve acorrer cada hospital. Estes elementos são o ponto de partida, e devem estar definidos antes do período correspondente se iniciar (isto é, em 2016 “fechar” as regras para 2017 – 2019).

No ponto de chegada, será necessário avaliar em que medida os resultados obtidos correspondem a uma utilização eficiente dos recursos, o que significa conseguir distinguir o que são resultados consequência da acção da gestão e o que são resultados decorrentes de factores aleatórios e fortuitos (que no campo da saúde é natural que existam). Por fim, para o exercício de contratualização fazer sentido, é necessário que haja recompensas e penalizações de acordo com o desempenho obtido por cada hospital.

Não serão aspectos fáceis de definir adequadamente, nem é certo que possam ser feitos de igual modo em todos os hospitais – basta pensar que há hospitais inseridos em Unidades Locais de Saúde pagas por capitação (ajustada), o que desde logo significa uma situação diferente de hospitais que não são parte de qualquer ULS. Até mesmo aspectos simples como pagar um preço igual por um mesmo serviço em todo o país pode não ser adequado, apesar do apelo intuitivo que tal possa ter – se houver economias de escala, e se for exigido que o serviço seja prestado sempre que solicitado, então hospitais em zonas com menos casos terão custos médios superiores, e uma regra que faça preço igual a custo médio do serviço (ou similar) implica preços diferentes (ou então que um hospital esteja sobrefinanciado se o preço for elevado para cobrir o custo médio do que tenha menor actividade, ou que esteja subfinanciado, se o preço for aferido pelo custo médio mais baixo, que o é apenas por motivos de escala). Aqui a discussão entra num campo mais técnico, e não é possível explorar completamente neste texto, mas fica a nota de nem sempre o que parece ser a solução fácil e intuitiva ser a mais apropriada tecnicamente.

Nota final: já depois de ter escrito este post, tomei conhecimento de que afinal não serão os 12 trabalhos de António Ferreira, que sai depois de 2 meses de trabalho (notícia aqui)