Momentos económicos… e não só


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a propósito da distribuição de médicos,

três mapas retirados da PORDATA, com a comparação entre 2001 – 2009 – 2014 do número de utentes por médico – quanto mais clara a cor, mais médicos por habitante (menor número de habitantes por médico). Em geral, a situação foi melhorando de mapa para mapa (ficando mais claro), incluindo mesmo os anos mais recentes. Nem todos os concelhos melhoraram é certo, mas a evolução global tem sido positiva. Quem quiser ver o seu concelho, basta ir à PORDATA.

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Isenções de taxas moderadoras – uma actualização

Em 2011, no início dos tempos da Troika, foram revistas, com alargamento, as isenções de taxas moderadoras, ao mesmo tempo que o valor destas era praticamente duplicado. Enquanto a troika “andou por aí” foram sendo feitas actualizações regulares ao número de cidadãos isentos, que deixou de ser publicamente divulgado logo que a troika saiu (Verão de 2014), e só agora com o novo portal da saúde teremos aparentemente informação regularmente actualizada (também divulgada no site da ACSS). A promessa da ACSS é de divulgação mensal.

Olhando numa comparação temporal das situações, encontra-se nos últimos anos um efeito associado com a alteração do limite de isenção para jovens, que passou para os 18 anos, abrangendo por isso mais isentos nessa categoria.

Fora esse efeito, que provavelmente captura por transferência alguma diminuição de situações de isenção por desemprego, é apenas notável que o número de doentes crónicos registados com isenção seja precisamente de 890 120 desde 2011. Fica a sensação que se fez uma estimativa na altura de revisão das isenções (está assinalada no gráfico abaixo como “previsão”) e depois não houve forma de fazer aí qualquer actualização. Não é credível que o número de doentes crónicos tenha permanecido inalterado em cinco anos.

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Fonte: Recolha própria por print screen ao longo dos anos…

taxas moderadoras 2016

Fonte: Página da ACSS,


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Entrevista do Ministro da Saúde – um comentário

No fim de semana que passou, houve uma primeira grande entrevista do Ministro da Saúde, Adalberto Campos Fernandes. Como é natural, além de responder às perguntas, há mensagens que procura passar. O tom geral é de prudente firmeza nas ideias. Há uma continuidade em várias matérias (tal como em muitos aspectos os governos anteriores continuaram medidas dos seus antecessores, no campo da saúde há uma maior continuidade de visão e de políticas do que noutras áreas da governação).

O que retirei do que foi afirmado, juntando algumas das afirmações (e comentário quando houver algo a comentar):

  • desmaterialização de processos e receita sem papel
  • centralização das compras e negociação com fornecedores
  • luta contra a fraude
  • reforço da quota de mercado dos genéricos – o comentário aqui é que não é só a quota que conta, se um medicamento original tiver preço similar ao dos genéricos deve contar como genérico (pseudo-genérico, numa proposta de terminologia) para efeitos de impacto sobre o mercado; num inquérito realizado em 2015, um número substancial de pessoas já pedia substituição por genérico na farmácia – acima de 40% nos grupos sócio-económicos mais elevado e mais baixos, sendo menor esse pedido para quem se encontrava no meio da classificação sócio-económica
  • tornar as farmácias menos dependentes dos preços dos medicamentos para ter margem – embora seja certo que os tempos de grandes lucros nas farmácias não retornarão, é correcto procurar este caminho para que não se perca a rede de farmácias (sabendo que inevitavelmente a dinâmica normal leva a que umas fechem e outras abram em substituição; a preocupação deve ser com a rede em geral)
  • Dividas dos hospitais do SNS – parte será uma questão de dotação orçamental, mas parte é uma questão de gestão; não há uma resposta clara, veremos o que se conseguirá fazer.
  • Reforço dos cuidados de saúde primários e linha saúde24 – é consensual que as urgências, nomeadamente as hospitalares, não deverão ser o primeiro ponto de contacto do cidadão com o Serviço Nacional de Saúde. É continuar um movimento que já se notou entre 2013 e 2015 de maior recurso dos cidadãos a situações de consultas programadas. O papel da linha saúde24 tem sido menor do que devia.
  • Redes de referenciação e competição pela qualidade – a qualidade da intervenção pode exigir prática em muitos casos que só se consegue com concentração de actividade (sobretudo nas situações mais raras), mas mais qualidade vai ser também argumento para maior pagamento (e logo maior despesa), será uma tensão a ter em conta certamente.
  • Liberdade de escolha de hospitais – o exercício de liberdade de escolha é mais delicado do que possa parecer em termos de equilíbrio do sistema. O ponto de vista do doente é o mais fácil. Mais complicado será gerir o que sucede se houver um desvio de procura muito significativo de uns hospitais para outros – os que perdem procura, perdem orçamento? os que ganham procura, ganham o orçamento dos que perdem procura? É dito que haverá liberdade de escolha, mas não como se organizam os fluxos financeiros associados (“money follow the patient?”) E se houver excesso de procura num hospital, como são geridos os diversos pedidos?
  • A equidade trata-se na contribuição não no momento de necessidade – de acordo.
  • Relação público – privado – é expresso o receio da relação “predadora do SNS” por parte do sector privado. Aqui creio que será relevante ter em conta que parte do crescimento do sector privado organizado em grupos com hospitais de grande dimensão se deveu também (e em grande medida?) à redução da actividade privada de pequeno consultório privado. Pelo menos, em termos agregados, esse reajuste dentro da esfera privada pareceu estar bastante presente.
  • Parcerias público – privadas – à espera da avaliação da Entidade Reguladora da Saúde. Vale a pena notar aqui que o modelo de parcerias adoptado em Portugal não gerou os problemas que foram encontrados noutros países (incluindo Inglaterra).
  • Papel dos cuidados informais – a concretizar-se as intenções será uma mudança importante no Serviço Nacional de Saúde, no caminho de uma nova visão, que irá ser sobretudo desafiadora no campo de organização (mais do que no campo financeiro).
  • Prevenção e estilos de vida saudável – na linha do ponto anterior, será uma mudança relevante, em termos de filosofia, e na linha do que era proposto no Relatório Gulbenkian liderado por Nigel Crisp.
  • ADSE – não me pronuncio (fica lá para o Verão).

Globalmente, sem anúncios dramáticos, com uma visão (adequada) de evolução em algumas áreas. Dos problemas complicados, como os recursos humanos, a referência à necessidade de reforço de equipas quando os horários voltarem às 35horas, o que também significará, subentende-se, reforço orçamental. A exigência sobre capacidade de entendimento das oscilações de orçamentos para o Serviço Nacional de Saúde daqui a uns anos quando se olhar para esta década vai ser grande.

 

 

Declaração de interesses: Nomeado para a comissão que olha para a situação da ADSE a pedido do atual Ministro da Saúde.


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Patriotismo, preços e comportamento económico

O prémio da melhor frase da semana passada vai directa para o Ministro da Economia, que “pede aos Portugueses que não abasteçam em Espanha” por civismo e para pagarem impostos em Portugal em lugar de os dar ao Governo espanhol. Até se compreende a preocupação. Mas ao mesmo tempo levanta duas preocupações. A primeira é sobre a compreensão do comportamento económico. Não deveria haver qualquer espanto por parte do Ministério da Economia (ou de qualquer economista) sobre o ajustamento de comportamento dos consumidores – procurar adquirir o produto que pretendem onde for mais barato, ponderando preços e custos de deslocação. Antecipar a reacção natural dos consumidores a alterações de preços é essencial. O patriotismo não faz parte das escolhas económicas de consumo.
A segunda preocupação é saber se as estimativas de receita que estavam previstas como resultado do aumento de tributação sobre combustíveis nas contas do Governo tiveram em conta este ajustamento (que naturalmente reduz a receita fiscal por comparação com uma situação de procura fixa e aumento do imposto). É que a redução dos preços internacionais do petróleo baixa o preço da gasolina em Portugal e em Espanha. Se Portugal decide manter o preço ao consumidor subindo o imposto e a Espanha não o faz, o preço em Espanha torna-se obviamente mais atractivo e irá buscar procura a Portugal, fazendo com que as receitas fiscais em Espanha aumentem.

Além de pedir aos Portugueses que não procurem adquirir combustível onde for mais barato, outros elementos da wish list do Ministro da Economia poderão ser (a) pedir ao Governo espanhol que por solidariedade mande para Portugal as receitas adicionais de imposto que os portugueses a comprar em Espanha irão provocar; ou (b) pedir ao Governo espanhol que também aumente os impostos em Espanha.

Este episódio faz relembrar os problemas que houve no passado sempre que se tentou interferir de forma permanente nos preços dos combustíveis não se obteve bons resultados (há quinze anos, num dos  Governos de António Guterres também foi uma tentação a que não resistiu – noticia aqui e aqui – com resultados que foram depois desastrosos; também o choques petrolífero dos anos oitenta e a forma como se tentou (não) ajustar criaram problemas à economia portuguesa).


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o que nos diz o crescimento dos países da troika + 1

Portugal, Grécia e Irlanda foram países que tiveram resgates internacionais, a Espanha “apenas” ao seu sector bancário, como é conhecido. A base de dados AMECO da Comissão Europeia realiza dois cálculos que ajudam a ver as diferenças entre estes países, antes e depois, dessas situações – o primeiro é o cálculo do PIB potencial, que em termos simples é o que a economia poderia produzir de forma estável e regular com base nos recursos disponíveis e eficiência na sua utilização, e o segundo o gap entre o PIB observado e o potencial (quando o gap é positivo, a economia consegue estar acima do seu potencial, logo terá pressões de inflação e salarial; quando é negativo está-se em períodos de recessão).

O primeiro dá uma ideia da capacidade estrutural de produção da economia, enquanto o segundo mostra a distância a que se está desse potencial. Olhando para os valores destes quatro países desde 2000, vemos que a Irlanda apesar do sobressalto dos anos da troika, acaba por retomar uma linha de crescimento forte do PIB potencial. E apesar de tudo, o seu afastamento do PIB potencial durante os anos de crise foi de curta duração. A estrutura produtiva da Irlanda recuperou sem grande problema. A Grécia por seu lado teve um “afundamento”, em termos de crise/recessão mas também em termos de potencial.

Portugal, neste panorama, e apesar das dificuldades sentidas, teve uma quase estabilidade do PIB potencial, e a recessão não foi tão forte quanto o verificado em Espanha e na Grécia. Mas a preocupação aqui não é tanto efeito de ciclo (gap do PIB) e sim a falta de crescimento esperado no PIB potencial.

A discussão do orçamento português, interna e externamente, não se pode esquecer deste aspecto – não é apenas um problema de dinamizar a procura interna (que actuará sobretudo no gap) como não é apenas um problema de cumprir regras orçamentais. A questão foi, é e vai ser nos próximos anos como é que dentro das regras orçamentais se consegue melhorar o crescimento do PIB potencial. Para planos A e planos B (ou C…) que sejam discutidos, fazer sempre a pergunta “como é que afecta o PIB potencial?”. Só mantendo essa preocupação presente teremos possibilidade de melhorar a economia, e o nível de vida da população.

 

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gap do PIB

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PIB potencial


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“Reforma da ADSE: uma nomeação inaceitável”, por João Semedo

Não é meu costume responder a ataques com motivações políticas, mas por esta vez abro uma excepção.
Por duas razões. Primeiro, para informar João Semedo do que ele não sabe, e do triste que é criar processos de intenções nos outros. Segundo, porque não há de facto nada a esconder, e se João Semedo quisesse realmente conhecer a situação em vez de a aproveitar para jogos políticos inconsequentes, e tivesse perguntado um pouco mais, talvez todos tirássemos mais benefício da sua atenção.

É verdade que o Ministro da Saúde me nomeou para presidir a uma Comissão para apresentar propostas de evolução da ADSE.
O trabalho realizado por essa Comissão ainda agora se inicia, e é menorizar os restantes membros da Comissão sugerir
que tudo ficará condicionado ao que o presidente quiser. Ademais, haverá clareza nos trabalhos da Comissão, com consulta pública do relatório que vier a ser produzido, e sua (eventual) revisão face a essa consulta pública. Espero que a presteza de atenção de João Semedo a criticar lhe permita também fazer uma análise técnica do que vier a constar desse documento. De outro modo, ficará apenas a tristeza da critica pela crítica. Conforme consta do despacho de nomeação da Comissão, o exercício desta função é não remunerada.

É verdade que o Reitor da Universidade Nova de Lisboa me nomeou para pertencer ao conselho directivo do consórcio TANK – Tagus Academic Network for Knowledge, que é criado em conjunto com a José de Mello Saúde. Não é uma parceria público – privada, e sim uma parceria para potenciar o ensino e a investigação em diferentes áreas (medicina, direito, gestão, engenharia, entre outros). Tem o mesmo espirito de outras parcerias de outras Universidades públicas.  Esta posição surge por inerência da minha situação de vice-reitor na Universidade Nova de Lisboa. A presidência do conselho directivo do consórcio TANK tem a duração de um ano e é não remunerada (isto é, faz parte das minhas funções oficiais na Universidade). A minha presença é de representação da Universidade Nova de Lisboa.  Não há qualquer função de gestão no grupo José de Mello Saúde.

Compreendo que seja tentador encontrar conspirações em todo o lado, até para ter textos citados nos media. Neste caso, gostaria que João Semedo visse primeiro o resultados dos trabalhos da Comissão, e falasse depois. Prefiro ser avaliado nos méritos do trabalho desenvolvido, e espero por isso honestidade de quem criticar quando vir os resultados do trabalho realizado pela Comissão. 

Claro que pode haver aqui outras intenções, mas não tendo sido declaradas por João Semedo, não vou imputar qualquer outra que não seja a reacção de quem procurou o pior dos mundos nestas duas situações. E não deixo de ficar surpreendido com a atenção que João Semedo me dedica, uma vez que não sou, nem pretendo ser, político no activo. 


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Gastos na saúde, desperdício e fraude

Numa recente notícia, aqui, são atribuídos 800 milhões de euros/ano a despesa em saúde desnecessária, por desperdício e fraude. Lendo a noticia percebe-se que houve uma referência a 10% como valor genérico e depois a extrapolação do valor absoluto com base no valor global de transferência do Orçamento do Estado para o Serviço Nacional de Saúde.

A preocupação com a fraude foi iniciada de uma forma mais acentuada a partir de 2011, enquanto a discussão sobre o desperdício vem de mais longe. Em qualquer caso, convém desde logo distinguir as duas situações, fraude e desperdício.

No caso da fraude, há um comportamento deliberado de prejudicar o “outro lado” (o Serviço Nacional de Saúde, que paga), e como tal há uma dimensão legal importante, sendo necessário detectar a situação de fraude, corrigir e coligir os elementos que permitam uma intervenção legal apropriada.

No caso do desperdício, é menos simples. Pode surgir apenas de forma involuntária, resultado de más decisões de organização e gestão, sem haver necessariamente uma intenção de prejudicar. E as situações de ineficiência não se limitam à noção de desperdício. O tipo de intervenção para “combater o desperdício” (frase habitual nestas circunstâncias) deve tocar também nos restantes aspectos de ineficiência.

A relevância da distinção não é semântica. Obriga a pensar no tipo de intervenção. Uma tradução simples de desperdício será ter situações em que com menos recursos usados se conseguem obter os mesmos resultados. E os recursos então poupados podem ser utilizados para conseguir melhores resultados, ou serem usados noutras áreas de intervenção. Mas esta é apenas uma noção de eficiência. Na realidade podem existir, para se alcançar o mesmo objectivo assistencial, várias formas de combinar recursos, várias maneiras de organizar o que seja preciso fazer. Para reduzir (eliminar totalmente será bem mais difícil) o desperdício, basta analisar os recursos e os processos usados.

Havendo diversas alternativas de organização que tenham a característica de não terem desperdício, há que proceder a uma escolha entre elas. E para fazer essa escolha entra necessariamente em campo a ideia de custos – para obter um certo resultado assistencial, deve-se procurar a que tem menor custo. Este princípio é mais forte do que apenas “combater o desperdício”, pois eliminar ou reduzir o desperdício reduz custos, mas não leva necessariamente à situação de menor custo possível para o objectivo pretendido. A dificuldade de passar a este segundo plano tem levado à apresentação e divulgação de conceitos como “value for money”, “value-added healthcare” (à la Porter e amigos), ou “custo-efectividade” (numa aplicação mais ampla do que apenas no campo da avaliação económica de medicamentos).

E há depois ainda um terceiro plano. Se o “combate ao desperdício” e o escolher a opção de menores custos para alcançar objectivos são dois passos de melhorar a despesa do Serviço Nacional de Saúde, o plano seguinte é saber quais os objectivos assistenciais que se tem. E tendo formas mais eficientes de prestar cuidados poderá ser bom fazer-se mais, mesmo que no final a despesa acabe por subir. Ou seja, ganhar eficiência pode resultar em ter mais despesas, apenas porque vale a pena fazer mais (no sentido em que o benefício gerado, digamos medido em ganhos em saúde, compensa o custo associado, que agora será menor por unidade de ganho em saúde).

Estes diferentes planos acabam por estar presentes nos diferentes anúncios que têm sido feitos sobre as intervenções que a actual equipa do Ministério da Saúde pretende fazer. E a avaliação do que forem os resultados dessas intervenções terá de o ter em conta. Desde o início se deve ter em conta que a despesa em saúde não poderá ser a única métrica de avaliação, sendo necessário desde já definir o que será ou não sucesso, como pode ser medido e montar desde o início da intervenção os mecanismos de recolha de informação que serão necessários para saber no final.

Vejamos com um exemplo, o dos cuidados de saúde primários – se conseguirem mais eficiência, menor desperdício, etc., o resultado de sucesso poderá ser, desejavelmente, cada residente em Portugal ter médico de família atribuído. O que poderá no final significar mais despesas em saúde nos cuidados de saúde primários. E até maior despesa total em saúde. Ou menor despesa total em saúde, por compensação de menor despesa em saúde noutras áreas do Serviço Nacional de Saúde (por exemplo, evitando o recurso aos serviços de urgência hospitalar).

Não creio que se venham a conseguir reduzir em 800 milhões de euros a despesa do Serviço Nacional de Saúde, nem creio que o Ministério da Saúde se tenha colocado perante esse objectivo em termos de despesa. Mas o “combate ao desperdício” e à fraude deve ser enquadrado num objectivo mais genérico de eficiência, obrigando a que a sua avaliação venha a ser feita em termos de benefícios gerados e de custos tidos, olhando para nível de actividade assistencial, custos gerados e utilização desnecessária de recursos.