Momentos económicos… e não só


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Sobre utilização de urgências

Na semana passada surgiram notícias sobre a proporção de “falsas urgências” nos hospitais (aqui e aqui). Esta questão não é nova. Por exemplo, no ano passado, em Julho de 2015, no Público, Romana Borja-Santos, retomava o tema.  E em 2011, no último relatório de proposta de reforma hospitalar que está publicamente disponível (pelo menos enquanto a comissão criada pelo atual Governo não tornar públicos os resultados do seu trabalho) esse aspecto era explicitamente referido. O então Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar escrevia propunha usar mais a Linha Saúde 24 e colocar mais meios nos cuidados de saúde primários.

O problema central é o que devem fazer as pessoas quando se sentem doentes, e que informação têm para poder tomar a sua decisão. E apesar da percentagem das ditas “falsas urgências” continuar em cerca de 40%, entre 2013 e 2015 houve uma alteração no padrão de utilização, com um maior recurso aos médicos de família e consultas programadas e menor recurso às urgências hospitalares no SNS (ver aqui).

Resolver as “falsas urgências” implica que haja confiança noutras respostas à necessidade sentida, que haja o conhecimento dessa disponibilidade, e que a utilização dessas alternativas seja satisfatória. A medida adoptada de não pagamento de taxa moderadora quando há referenciação da linha saúde 24 é um bom exemplo de organização do sistema de saúde que vai nesse sentido. E sobretudo é preciso conhecer as razões desse recurso às urgências hospitalares. Para ajudar na construção desse conhecimento, se tiver disponibilidade para responder a um conjunto rápido de perguntas, agradeço, e mais tarde colocarei aqui no blog o agregado das respostas conseguidas, e sua comparação com as mesmas perguntas feitas no passado: responder aqui.

Os resultados de 2012 e 2014 desta amostra “via internet” estão disponíveis nos seguintes posts deste blog: (1), (2), (3), (4) e (5), caso tenha curiosidade.


O que dizia em 2011 o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar:

“Estimular a utilização da Linha Saúde 24 bem como dotar, progressivamente, os CS dos recursos humanos e técnicos necessários para disponibilizarem consultas aos cerca de 40% de doentes, em cuja triagem nas urgências hospitalares tem sido atribuída a classificação de verde ou azul, garantindo um tempo de resposta de consulta não superior a 12 horas. (p.18)

5. Atender os Doentes triados como “Não Urgentes” fora das Urgências Hospitalares

_I. Justificação

Sabemos há anos que nem todas as idas às urgências correspondem a verdadeiras necessidades de tratamento urgente conforme definido tecnicamente.

As urgências hospitalares vêem-se assim confrontadas com um volume enorme de doentes, que exigem por sua vez um grande número de profissionais disponíveis para os atender. Esta exigência tem enormes custos em recursos humanos para os hospitais. No entanto, se não oferecermos alternativas às populações, a situação manter-se-á.

O primeiro objectivo do sistema deve ser o de conseguir evitar que os doentes não urgentes se desloquem às urgências. Isto só acontecerá se tiverem alternativas satisfatórias noutros níveis de cuidados, nomeadamente nos Cuidados de Saúde Primários. Não vamos pronunciar-nos sobre as alterações a promover neste nível de cuidados, visto haver um grupo de peritos designados para o fazer especificamente, ao mesmo tempo que existe um grupo nomeado para estudar as urgências de forma global.

O objectivo fundamental é, portanto, evitar que as populações se desloquem às urgências hospitalares, e não necessariamente “devolvê-las” uma vez que lá se encontrem (embora entendamos que não se deva excluir igualmente essa hipótese).

Portugal usa há anos em grande parte das suas urgências hospitalares o sistema de triagem de Manchester. Com todos os problemas que possa ter, o sistema resolveu um problema gravíssimo antes da sua entrada em vigor: os utentes eram tratados simplesmente por ordem de chegada, sem qualquer critério clínico

Uma solução possível, preconizada inclusivamente pelo grupo de triagem de Manchester (Mackway-Jones et al., 2006), passa pelo direccionamento dos doentes menos urgentes para outros níveis de cuidados. Estes têm necessariamente que estar disponíveis. Há que decidir adicionalmente que protocolos orientarão o reencaminhamento: os utilizados no sistema de triagem de Manchester? Os utilizados na Linha de atendimento telefónico Saúde 24 (que, note- se, em muitas circunstâncias já aconselha os doentes a não ir a urgências hospitalares, sugerindo antes o recurso ao Centro de Saúde ou inclusivamente aconselhando o doente a ficar no domicílio)?

_II. Descrição

Urge, antes de mais, caracterizar, por área geográfica, a população triada como menos urgente nas urgências hospitalares: que patologias têm? De que áreas geográficas vêm? Este conhecimento permitirá planear programas de gestão clínica dirigidos a patologias e grupos populacionais específicos.

Em segundo lugar, urge promover a utilização pelos cidadãos da Linha de atendimento telefónico supracitada.

Depois, conforme previsto já na legislação que organiza os serviços de urgência, e sem prejuízo do que venha a propor o grupo de trabalho nomeado especificamente para estudar as urgências, para descongestionar serviços centrais, temos que garantir a funcionalidade de Serviços de Urgência Básicos, que consigam resolver a maior parte das questões minor.

A medida exige a revisão da rede de SUB existentes e a dotação de cada um com as condições mínimas para funcionar (para além da capacidade de realizar exames complementares de diagnóstico simples, como análises, ECG e RX, é fundamental dotar estas unidades de profissionais com o know-how e o à-vontade suficiente para dar de facto resposta cabal às solicitações, nomeadamente médicos de MGF com experiência de serviços de urgência hospitalar e/ou especialistas hospitalares, incluindo internistas, cirurgiões gerais e/ou pediatras).

_III. Impactos

Esta medida terá sobretudo impacto em termos qualitativos, reduzindo o tempo de espera nas urgências hospitalares. Tem também enorme impacto sobre os doentes, que não precisam de se deslocar a serviços de urgência mais distantes e/ou congestionados. Em termos financeiros, os investimentos à periferia terão que ser compensados por ajustamentos a nível central (nas urgências a descongestionar).

_IV. Fases de implementação e calendarização

Está em curso a revisão da actual rede de urgências. O 1o semestre de 2012 deverá permitir a realização de estudos de caracterização do problema a nível local e a garantia de condições nos diferentes SUB para que até final de 2012 estejam a funcionar em pleno, descongestionando as urgências mais centrais. Deve começar igualmente, no 1o semestre de 2012, uma campanha de sensibilização da população para as vantagens e a segurança de utilizar a linha de aconselhamento telefónico. Quanto ao eventual reencaminhamento de doentes para outros níveis de cuidados, pode começar-se apenas pelos menos urgentes (cor azul), por serem os que apresentam menor risco.

_V. Entidades envolvidas

Para além do trabalho de fundo a ser desenvolvido pelo grupo de trabalho supracitado, cabe aos hospitais a análise da realidade em cada local, e às ARS a supervisão do funcionamento da rede a nível regional.

_VI. Monitorização e acompanhamento

A monitorização do volume de doentes por urgência permitirá acompanhar o desenvolvimento das capacidades sub-regionais. É importante monitorizar igualmente as taxas de eventuais complicações (por exemplo, a necessidade de internamento a posteriori de doentes triados como não urgentes). (p.135-138)”


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“Senhorio de cariz social”

Ontem surgiu a noticia da intenção de criação do “Senhorio de cariz social” (ver aqui). O objectivo aparenta ser reduzir as rendas do segmento médio-baixo. Ora, de um ponto de vista de funcionamento económico, há um problema de falta de oferta de rendas num segmento do mercado de arrendamento. Problemas de falta de oferta não se resolvem com redução de preço (neste caso, redução das rendas). Forçar administrativamente rendas mais baixas leva a uma redução ainda maior da oferta, saindo casas do mercado de arrendamento e aumentando as dificuldades das famílias que se pretende apoiar em encontrar uma casa. E estas alterações também não terão a capacidade de levar a que haja mais investimento no mercado de arrendamento (dada a incerteza que cria sobre decisões futuras penalizadoras de um investimento que é essencialmente fixo e de longo prazo).

Seria mais natural procurar uma solução que aumentasse a oferta, em vários segmentos, e com esse aumento de oferta ter um maior leque de rendas e mais baixas. É um processo que leva tempo, e claramente não há uma visão consistente e de longo prazo para o funcionamento do mercado de arrendamento.

A importância do bom funcionamento de um mercado de arrendamento não é só para os senhorios e para os inquilinos, é igualmente importante para a mobilidade dentro do país, facilitando a procura de trabalho e permitindo que se aproveitem oportunidades laborais noutras zonas do país.

Se o problema é falta de capacidade de pagamento da procura, então as medidas adequadas deveriam tratar directamente do problema. Claro que apoiar famílias na renda que pagam implica despesa. É assim mais tentador impor regras que implicam uma redistribuição de valor, mas que dificulta o desenvolvimento de um mercado de arrendamento que há décadas está ausente de Portugal.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 28 – Agosto 2016)

Tendo saído na semana passada o boletim de Agosto da execução orçamental, é possível fazer uma atualização da evolução da dívida dos hospitais EPE. Nos números “em bruto”, o valor de Julho de 2016 é mais baixo do que o valor de Junho anterior. Apesar de esta ser uma noticia obviamente melhor do que um aumento da dívida dos hospitais EPE, na verdade altera pouco a tendência que vem desde o verão passado de crescimento. Nos últimos três meses ocorreu um crescimento mais acelerado da dívida dos hospitais EPE, depois do que também tinha sido um mês de decréscimo. E no último ano todos os meses em que houve uma descida da dívida dos EPE face ao mês anterior, rapidamente se retomou pelo menos o ritmo anterior. Ou seja, os factores pontuais que justificam uma descida da dívida dos EPE num mês normalmente perdem efeito muito rapidamente.

Realizando as contas habituais de determinação da tendência de médio / longo prazo de crescimento da dívida, constata-se que o valor de Julho de 2016 está sobre a linha de tendência histórica, e que o de Junho tinha estado acima dessa tendência.

Não há, pois, qualquer boa novidade no valor deste mês quanto aos factores estruturais subjacentes à dívida dos hospitais EPE, pois apesar de o valor ser mais baixo, tal revela apenas que a aceleração do crescimento da dívida nos últimos três meses foi pelo menos momentaneamente contida.

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novela Caixa Geral de Depósitos, episódio ??

Mais um comunicado do Ministério das Finanças (aqui) dando conta do acordo com a Comissão Europeia. Mas há algo que preciso de perceber melhor. Segundo o comunicado:

“O acordo assenta num plano de negócio que garante a competitividade da CGD, reorganizando o banco com o objetivo de recuperar a rentabilidade de longo-prazo através de um aumento de eficiência, redução do custo do risco de crédito e corte de custos.

Do plano de negócio para a recapitalização da CGD faz ainda parte um novo modelo de governação da instituição financeira, bem como uma equipa de gestão com experiência no setor financeiro.

O Plano vai assegurar um retorno adequado para o Estado, em condições idênticas às que seriam aceites por um investidor privado.”

Afinal, os membros da nova equipa que foi anunciado nos media terem que ir fazer cursos de gestão bancária numa instituição fora do país, afinal têm experiência no sector financeiro ou não?

Mas mais importante é outro aspecto: as linhas apontadas no acordo são as mesmas que surgiriam num banco privado; ou seja, pretende-se que as decisões da Caixa sobre crédito – por exemplo – sejam iguais às que seriam tomadas caso o banco fosse privado (“seriam aceites por um investidor privado”); só que então os projectos que serão financiados pela CGD também podem ser financiados pelos bancos privados, pelo que não há qualquer “falha de mercado” que a CGD venha resolver neste aspecto de crédito à economia. E assim sendo, ou é “instrumento de política pública” como alguns defendem que deve ser e não respeita este acordo, ou deixa de ter sentido ser uma instituição pública.

Ou seja, a pergunta que gostava de ver respondida é: qual  a margem para a CGD se comportar diferente de uma instituição privada caso este acordo com a Comissão Europeia seja respeitado?

 

 


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CGD e administradores não executivos

A “emoção” do dia de hoje foi criada pelo comunicado do Ministério das Finanças (disponível aqui), sobre a nova administração da Caixa Geral de Depósitos. O que está escrito no comunicado é muito menos do que tem sido transmitido por vários órgãos de comunicação social, e só o conhecimento do texto total da decisão do Banco Central Europeu poderá esclarecer.

O que o comunicado diz é

a) o BCE prefere um modelo com separação entre presidente da comissão executiva e presidente do conselho de administração, mas que aceita uma solução transitória (6 meses) de acumulação.

b) o BCE verificou que em vários administradores não-executivos propostos se tem uma situação de acumulação de “funções desempenhadas em órgãos sociais de outras sociedades”, limite que é mais baixo em Portugal do que na directiva comunitária relevante (e que por esta noticia motiva uma intenção de alteração legislativa desse limite para que as pessoas escolhida possam ser consideradas).

Dado que no passado o modelo de “duas cabeças” foi utilizado na caixa com insucesso, primeiro, e sem problemas, cerca de 10 anos mais tarde (ver aqui um resumo dos modelos de governação da CGD), tudo aponta para que o bom (ou mau) desempenho do modelo dependa bastante das pessoas que são escolhidas. Em particular, que cada um perceba o seu papel nessa estrutura é central para funcionar ou não.

No caso dos administradores não-executivos, a preocupação com “turbo-administradores” é razoável, tanto mais se há a pretensão de que exerçam efectivo controle sobre a comissão executiva. E é aqui que será curioso ver que solução será encontrada. O ter administradores não executivos em muitos órgãos sociais de outras entidades levanta problemas de potenciais conflitos de interesses – sobretudo se essas outras entidades forem fornecedoras ou clientes da CGD, e mesmo noutras situações poderá ser delicado. Se, hipoteticamente, for dada informação ao conselho de administração sobre operações envolvendo concorrentes de empresas onde administradores não-executivos da CGD tenham participação em órgãos sociais, tal poderá ser um problema (?). Portugal é um país pequeno, e teias cruzadas de interesses são fáceis de criar e de subverter a lógica de modelos de governação que funcionam bem noutros contextos.

O segundo aspecto é se os administradores não-executivos com muitas acumulações de cargos terão tempo para dispensar à CGD para poderem ter uma função de controle efectiva. Por outro lado, ter experiência de outras entidades até pode ser útil, e limitar a capacidade da gestão executiva em “capturar” os administradores não-executivos. Há um balanço a ser conseguido. E deveria ser completamente claro que o único critério relevante para as nomeações para estas posições é a capacidade de cumprir as funções de controle que se esperam destes administradores não-executivos, e não se constituem “prémios de carreira” (ou outros) para os nomeados.

Toda esta “confusão” à volta dos nomes – quantos são, quem são, que faziam, porque são nomeados – aliada à imprecisa (mas perigosa) ideia de que a CGD deve ser um instrumento  para financiar a economia conforme o Governo a entenda sugere que o papel de controle dos administradores não-executivos terá também, quase inevitavelmente, uma dimensão política.

 

 

 


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Amartya Sen em experiência directa no SNS italiano

Um amigo e colega, Francesco Franco, chamou-me a atenção para um recente texto de Amartya Sen, prémio Nobel da Economia em 1998, publicado no Corriere della Sera (quem não souber italiano, pode abrir o link no browser Chrome e ter uma tradução aceitável para perceber o texto), onde descreve a experiência da sua mulher numa ida de emergência ao Serviço Nacional de Saúde italiano, relatando como foi operada a meio da madrugada por um cirurgião que provavelmente não estaria disponível aquelas horas no sector privado em Boston (onde Amartya Sen reside). O interessante da história é Amartya Sen, que tem também experiência de viver em Inglaterra com um Serviço Nacional de Saúde, se ter dado ao trabalho de agradecer de forma tão pública, fazendo o contraponto tão claro com o que teria nos Estados Unidos, com uma outra forma de organização da prestação de cuidados de saúde. Curiosamente, a mulher de Amartya Sen foi tratada no hospital Gemelli em Roma, que está ligado ao Vaticano, e que presta serviços ao Serviço Nacional de Saúde italiano. A satisfação de Amartya Sen com o Serviço Nacional de Saúde italiano é não só mérito do sector público, mas também de como o sector público, neste caso, se associou com um hospital que não é público para a disponibilização de serviços. Há provavelmente mais nesta história do que apenas o confronto público em Itália – privado em Boston.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 27 – Julho 2016)

Com algum atraso, devido ao momento do ano, a análise do dívida dos hospitais EPE com base na execução orçamental de Julho mostra uma aceleração dessas dívidas, claramente visível no facto dos três últimos valores conhecidos terem um crescimento médio mensal em valor absoluto superior ao que é a tendência histórica (juntando os períodos de crescimento da dívida dos hospitais EPE desde Janeiro de 2013).

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Há, no texto de análise da execução orçamental, uma potencial justificação: a “evolução no 1º semestre não reflete ainda as ações desenvolvidas no sentido de regularizar as dívidas a fornecedores, nomeadamente a utilização de saldos de gerência de 2015 (até junho foram utilizados 70 milhões de euros para este fim).”

Se passado meio ano ainda não foi feita essa utilização, a questão que se coloca é saber porquê. O aspecto preocupante contudo não é o nível absoluto, mas o ritmo de crescimento. Estando os hospitais neste momento já a operar com o orçamento de 2016 (ou deveria ser esse o caso), então se este orçamento fosse suficiente para cobrir as suas despesas não deveria haver mais crescimento da dívida dos hospitais EPE (a dívida passada lá estaria à espera de ser paga com os saldos de gerência). Havendo esse crescimento, ou a despesa dos hospitais EPE está em crescimento acima do orçamento razoável, ou o orçamento inicial não era razoável. Mas qualquer que seja a resposta, há um problema que não foi ainda resolvido. De acordo com a estimativa englobando a informação mais recente, o ritmo de crescimento das dívidas dos hospitais EPE é de cerca de 30 milhões euros por mês.

Com o novo portal do SNS e a sua área dedicada ao tema “Transparência” é possível olhar para a dívida total, vencida e pagamentos em atraso. Os valores apresentados são essencialmente os mesmos que estarão na base do valor global divulgado pela Direção-Geral do Orçamento na Execução Mensal (encontrei uma diferença de 0,06%). Desta informação, referente a Maio de 2016, 5 hospitais eram responsáveis por 60,35% dos pagamentos em atraso, e o top 10 correspondia a 80,91% do total dos pagamentos em atraso. Ou seja, o problema aparenta estar concentrado num grupo pequeno de hospitais (alguns são hospitais grandes, outros nem tanto).

 

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