Momentos económicos… e não só

Médicos de familia, consultas e unidades ponderadas

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(alerta: este é um texto técnico)

Num esforço interessante, o Sindicato Independente dos Médicos disponibilizou um documento entitulado “dimensão ponderada das listas de utentes dos médicos de família” (ver aqui). Este documento pretende introduzir uma formula de ponderação dos diferentes tipos de pessoas que vão às consultas com os médicos de família, por forma a definir uma carga adequada de trabalho, face ao que consideram estar a ser um aumento excessivo “na carga de trabalho dos médicos de família”.

Foi solicitado apoio externo para a análise de dados correspondentes a 85.150 utentes e 227.930 consultas do ano de 2016. É uma excelente iniciativa, e por isso mesmo merece ser discutida também num plano técnico. E neste campo há um conjunto de passos que necessitam de ser clarificados, e hipóteses de análise alternativas que vale a pena explorar antes de entrar na discussão política.

O elemento base da construção das ponderações é um modelo linear para “explicar” o número de consultas, em função de classes etárias e de existência de condições como hipertensão, depressão e diabetes (e suas interações) nos utentes.

O meu primeiro comentário vai para a opção de ter classes etárias como única variável (tomando suponho valor 1 na primeira classe, valor 2 na segunda classe etária, etc). Esta opção obriga a que o aumento de consultas por utente da classe 1 para a classe 2 seja igual ao aumento da classe 2 para a classe 3, e da classe 3 para a classe 4 – aliás bem visível nos gráficos produzidos. Será mais flexível ter um identificador próprio de cada classe e deixar que sejam os dados a dizer se este aumento entre classes etárias é linear ou não (duvido que seja, pois os erros de previsão constantes dos gráficos sugerem que os desvios à previsão são sistemáticos e similares em direção nas primeiras classes, por um lado, e nas últimas classes, por outro lado). Antes de adoptar os ponderadores resultantes deste modelo, há que ensaiar outras alternativas. É possível também pensar noutros factores que influenciam o número de consultas: educação dos utentes, distância ao local de atendimento, ambiente em que vivem, isenção ou não de taxa moderadora, horários do local de atendimento, transportes disponíveis, etc. A carga de trabalho para um médico de família de um utente poderá também depender desses factores (um utente que demora uma hora a chegar ao local de atendimento exercerá menor carga do que um utente que viva a dez minutos a pé, mas poderá o primeiro utente exigir mais tempo por consulta por acumular queixas (?)).

O segundo comentário vai para a capacidade de explicação do modelo, com um R2-ajustado de 0.196 – o valor máximo para esta medida é de 1 quando há capacidade de prever exactamente (o que normalmente não acontece), e 0.196 não sendo um valor elevado não é anormal neste tipo de análises, mas levanta a óbvia questão de saber que outros factores estão envolvidos na necessidade de consultas que possam ser previsíveis. Ou havendo natural imprevisibilidade, de que modo podemos validar se este modelo é adequado ou não. Por exemplo, dentro de cada classe etária, a agregação de um número que possa ser razoável para uma lista de um médico de familia tem muita variabilidade ou uns casos compensam outros? sem responder a esse tipo de verificações, é difícil dizer se este é um bom ou mau ponto de partida para estabelecer ponderações.

O terceiro comentário é para a eventual relevância de fazer testes de forma funcional dada a opção sobre tomar classes etárias como variável continua no modelo usado. A opção por considerar outra forma de ter as classes etárias, tendo apenas variáveis 0/1 como factores explicativos, evita essa questão da forma funcional por ser muito flexível (basicamente o modelo calculará nesse caso médias por “células” de cruzamento, que poderão ter qualquer padrão, sem impor acréscimos idênticos de classe etária para classe etária).

Também resulta do modelo que ter hipertensão e diabetes (ou depressão) requer mais consultas do que ter apenas uma das condições mas a carga adicional, em consultas, de ter uma condição adicional é menor quando se já tem hipertensão. Fica-se sem saber se há efeitos de classes etárias que interajam com estas condições – por um exemplo, um diabético nas classes etárias mais elevadas tem mais ou menos consultas do que um mais novo (e podemos argumentar em qualquer direcção apelando para a capacidade de gerir a sua condição de diabético).

Por outro lado, não é nada claro de onde surge o factor de ajustamento que passa de consultas para unidades ponderadas (1,703), e de como 1500 utentes correspondem a 2538 unidades ponderadas. Há mais hipóteses usadas do que aquelas que são explicitadas no documento. Se estou a ler bem, usando a formula de unidades ponderadas, um doente sem hipertensão, sem depressão e sem diabetes, pertencendo à classe etária 1, terá um valor de unidades ponderadas de 0,169 + 0,479 = 0,648. Se um médico de família tiver apenas utentes destes, 1500 deles, então as unidades ponderadas são 972, muito longe das 2538. Isto significa que as 2538 têm uma distribuição subjacente de utentes de acordo com as várias características. Pelo que facilmente os 1500 utentes não terão aquelas 2538 unidades ponderadas.

Pensando no que fazer, se as unidades ponderadas corresponderem a carga de trabalho, então deve-se definir a carga global de unidades ponderadas que é atribuível, e o preenchimento dessa carga pode implicar mais ou menos do 1500 utentes.

E atribuir a carga de trabalho em unidades ponderadas ou consultas é igual porque é aplicado um factor de conversão de 1,703, sendo que a atribuição em número de consultas depois para se transformar em número de utentes tem que atender ao seu tipo (características usadas no modelo)

O que estava à espera de ver era algo como: qual a carga de trabalho adequada a um médico de família em termos anuais (número de consultas ou número de unidades ponderadas)? e depois ver qual a forma de preencher essa carga, reconhecendo que diferentes utentes têm diferentes necessidades, e  como tal o número de utentes na lista será condicional à composição da lista de cada médico de família. E a carga de trabalho possível dependerá de variáveis tempo de trabalho do médico de família e tempo médio de cada consulta (ser 20 minutos ou 15 minutos ou 10 minutos faz muita diferença, e pode depender também das necessidades do utente de forma sistemática).

Sem estas informações adicionais não é possível perceber como se aplicam as unidades ponderadas definidas, nem como estas determinam as listas, ou que ajustamentos se devem realizar a partir das listas observadas. Globalmente, é um bom ponto de partida para discussão e exploração, mas não está ainda, com base na informação publicamente disponível, na fase em que possa ser usado, a meu ver, para a decisão política.

 

 

 

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Autor: Pedro Pita Barros

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

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