Momentos económicos… e não só


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ADSE, convenções e privados

O anúncio formal da rescisão/denúncia de convenções de prestadores privados com a ADSE está a gerar (mais) agitação no sector da saúde.

A principal implicação imediata é os beneficiários da ADSE, para utilizarem os serviços desses prestadores privados, terem que utilizar o regime livre. A utilização do regime livre tem dois custos para os beneficiários da ADSE face ao regime convencionado: terem que adiantar o pagamento do serviço, solicitando depois o reembolso pela ADSE (que tem o valor de reembolso pré-fixado – disponível na internet, versão de 2004!); o valor de reembolso será diferente do valor que pagariam caso fossem atendidos no regime de convenção (pressuponho que maior na generalidade dos casos, mas não tenho forma de verificar em quantos casos sucederia). Além destes custos financeiros, é provável que haja o “custo” de serem defrontados com a situação sem a esperarem, se não tiverem recebido qualquer informação sobre o assunto.

Esta decisão também tem custos para os operadores privados, na medida em que é provável que percam procura pelos seus serviços – parte pelo efeito de escolha de outros prestadores por parte dos beneficiários da ADSE (que poderão ir a outros operadores privados que mantenham convenção/acordo com a ADSE, ou poderão ir ao SNS nalguns casos), parte pelo efeito de deixarem de procurar alguns serviços. Assim, a incerteza quanto a preços e receitas dos prestadores privados na relação com a ADSE (pelo que percebi, é o argumento central para a denúncia das convenções) é suficientemente importante para abdicarem desta “segurança de procura”, e é compreensível que assim seja, do ponto de vista empresarial.

Foi também sugerido que a direção da ADSE irá procurar estabelecer acordos/convenções com outros prestadores privados. O que aliás deveria ser natural, havendo ou não esta situação de tensão com alguns dos prestadores privados.

A renegociação de acordos, e o terminar de convenções, não tem que ser uma situação de tensão e deve resultar de em cada momento as partes envolvidas encontrarem vantagens mútuas nessa relação. A atual situação de tensão poderá ser temporária, retomando-se depois relações contratuais entre a ADSE e estes operadores privados. Nem os operadores privados são obrigados a contratar com a ADSE, nem a ADSE é obrigada a estabelecer convenções com eles. E faz bem o Ministério da Saúde em deixar que o problema seja resolvido pelas partes envolvidas (até porque a ADSE é atualmente financiada integralmente pelo seus beneficiários).

A ADSE poderá ainda sentir um outro tipo de efeito – se a falta destes prestadores privados, ou se a substituição por outros, não for de modo a satisfazer os seus beneficiários, poderá haver alguma saída de beneficiários, nomeadamente os de maior rendimento, que contribuem mais, e como tal mais facilmente serão atraídos para outras formas de acesso a cuidados de saúde (como os seguros de saúde, ou os planos de saúde, ou até mesmo ficarem apenas com o SNS e fazerem pagamentos directos aos prestadores se assim o entenderem).

Esta situação de tensão é mais um passo na evolução da parte privada do sistema de saúde português, incluindo a ADSE “aprender” como deve ser boa compradora de serviços (em termos dos preços que paga e do acesso que estabelece para os seus beneficiários). Veremos que operadores privados decidem manter as convenções com a ADSE, e se há novos acordos rapidamente.

A seguir nos próximos dias…

 

Declaração de interesses: sou beneficiário da ADSE.

 

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Opinião TSF (12)

Esta semana a crónica na TSF é sobre um tema “maçador”, a produtividade. Não é um tema “socialmente fracturante” nem é um tema de “inspiração para a mudança”, mas não deixa de ser central para as condições de vida em Portugal. A preocupação para este tema surgiu-me por ao olhar para números recentes da economia portuguesa, ter encontrado uma diminuição consistente nos últimos anos do PIB por hora trabalhada. Ou seja, o crescimento do emprego não está a ser feito em sectores de produtividade elevada com capacidade de pagar salários acima da média (fazendo então subir essa média). Esta evolução deve-nos preocupar, até porque as previsões do nosso potencial de crescimento feitas pela Comissão Europeia indicam uma evolução abaixo do resto da União Europeia. Assim, vamos estar atentos ao que dizem e quando não o dizem, o que implicam os programas partidários para a produtividade em Portugal? Foi este o ponto de partida para a crónica, disponível aqui.


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More, not less, competition is needed in Europe – carta aberta

Foi conhecida esta semana a decisão da Comissão Europeia de bloquear a fusão entre a Alstom e a Siemens (press release aqui), que criaria uma empresa que a nível europeu teria capacidade de subir preços (e menor pressão para inovação), prejudicando os cidadãos enquanto consumidores de serviços de caminho de ferro (por aumentar os preços do equipamento, inevitavelmente repercutidos sobre os consumidores).

A decisão da Comissão Europeia está a ser contestada em termos politicos (ver aqui em Janeiro, em antecipação da decisão; aqui nas noticias, e aqui), onde o argumento de fazer frente à China surge como o aspecto central. Decorreu dessa discussão a sugestão de rever a legislação de defesa da concorrência europeia para tornar mais fácil a criação de grandes empresas europeias.

Este é um passo preocupante, se for dado, pois pode penalizar os consumidores europeus de forma importante em muitas áreas da atividade económica.

Tanto mais que se baseado no caso Alstom-Siemens é reflexo de deficiente entendimento da análise técnica que foi feita pela Comissão Europeia. Uma empresa maior não é necessariamente uma empresa mais eficiente, e as regras de defesa da concorrência não impedem fusões entre empresas, sobretudo se demonstrarem capacidade de beneficiar o consumidor final, o cidadão, como resultado dessa fusão. Não foi o caso.

A defesa dos consumidores face ao poder de grandes empresas ditarem preços elevados passa por regras claras, e que não estejam sujeitas ao oportunismo político de cada momento (hoje é a China a ameaça para os caminhos de ferra, amanhã será outro país noutro sector).

Deixo abaixo a carta aberta, e que também subscrevo.

More, not less, competition is needed in Europe

We have been looking with preoccupation at the political pressure on the European Commission in the context of the merger between Siemens and Alstom, and even more at the political reactions to the prohibition decision. In particular, the announcement of possible initiatives by the French and German governments to relax European competition policy so as to favour mergers among large European companies is extremely worrying. Competition policy should be independent from political interference based on perceived European industrial goals, and respond to efficiency considerations and the protection of the competitive process.

The argument that it is sufficient for two firms to merge and increase in size to become more competitive in the international markets is fallacious. Siemens and Alstom are already leading firms in the international markets, and as such already benefit from important economies of scale and scope. We have not found in the public domain any explanation of why their union should give rise to significant efficiency gains (and the European Commission states in its press release that the companies have not substantiated any such efficiency claims).

Absent efficiencies from the merger, the elimination of competition between Siemens and Alstom may well increase profits, but it would make the merged firm less competitive in international markets and harm its customers, such as train operators and rail infrastructure managers, which will likely have to pay higher prices and enjoy less innovation and quality, and ultimately final consumers. Unsurprisingly, customers have strongly opposed the transaction (had Siemens become more competitive after controlling Alstom, actual and prospective buyers would have been the first to welcome the merger).

Competition law provisions do not prevent the formation of national or European champions, as long as a merger brings about sufficiently strong synergies and complementarities between the merging parties. Indeed, the European Commission prohibits mergers only in rare occasions, when the predicted anti-competitive effects for buyers and consumers are significant and no compensating efficiency gains are likely.

If anything, the mounting empirical evidence on increased market power and concentration call for stronger competition enforcement, responding only to impartial efficiency criteria and not to political opportunism. Europe needs more efficient, competitive, and innovative firms. Sponsoring mergers which remove competition would achieve the opposite.

Massimo Motta (ICREA-Universitat Pompeu Fabra and Barcelona GSE)
Martin Peitz (University of Mannheim and MaCCI)
Natalia Fabra (Universidad Carlos III de Madrid)
Chiara Fumagalli (Università Bocconi, Milano)
Amelia Fletcher (University of East Anglia)
Christine Zulehner (University of Vienna)
Thibaud Vergé (ENSAE, Paris)
Thomas Rønde (Copenhagen Business School)
Giancarlo Spagnolo (SITE-Stockholm School of Economics, EIEF and Tor Vergata)
Christos Genakos (University of Cambridge)
Frank Verboven (KU Leuven)
Justus Haucap, (Düsseldorf Institute for Competition Economics-DICE)
Tomaso Duso (DIW Berlin and Technical University Berlin)
Giacinta Cestone (Cass Business School, City, University of London)
Yannis Katsoulacos (Athens University of Economics and Business)
Paul Seabright (Toulouse School of Economics)
Giacomo Calzolari (European University Institute, Florence)
Monika Schnitzer (University of Munich)
Volker Nocke (University of Mannheim and MaCCI)
Markus Reisinger (Frankfurt School of Finance & Management)
Pedro Pita Barros (Universidade Nova de Lisboa)
Juanjo Ganuza (Universitat Pompeu Fabra, Barcelona)
Jacques Crémer (Toulouse School of Economics)
Yossi Spiegel (Tel Aviv University)
Bruce Lyons (Centre for Competition Policy, University of East Anglia)
Gerard Llobet (CEMFI, Madrid)
Konrad Stahl (University of Mannheim and MaCCI)
Klaus Schmidt (University of Munich)
Jose L. Moraga (Vrije Universiteit Amsterdam and Rijksuniversiteit Groningen)
Maarten Pieter Schinkel (University of Amsterdam)
Vincenzo Denicolò (Università di Bologna)
Michele Polo (Università Bocconi, Milano)
Philipp Schmidt-Dengler (University of Vienna)
Rune Stenbacka (Hanken School of Economics and Helsinki GSE)
Philippe Choné (Centre de Recherche en Economie et Statistique, Paris)
Nicolas Schutz (University of Mannheim and MaCCI)
Emanuele Tarantino (University of Mannheim and MaCCI)
Otto Toivanen (Aalto University and Helsinki Graduate School of Economics)
Kai-Uwe Kühn (University of East Anglia)
Luis Cabral (Stern School of Business, New York University)
Eric van Damme (Tilburg University)
Jan Bouckaert (University of Antwerp)
Marc Ivaldi (Toulouse School of Economics)

(ver  aqui o original texto completo e signatários)


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Opinião TSF (11) – Caixa Geral de Devedores

A Caixa Geral de Depósitos motivou a criação de mais uma comissão parlamentar de inquérito. Para perceber a “qualidade” da gestão da CGD na última década e meia é necessário saber o que se deveria esperar dessa gestão, logo saber quais os objetivos de um banco público – é este o meu ponto de partida para a crónica desta semana na TSF (pode ser ouvida aqui).


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sobre a entrevista da Ministra da Saúde (de 30 de janeiro 2019)

Na semana passada, circulou na vertigem do viral nas redes sociais uma afirmação da Ministra da Saúde, dita na entrevista que deu no dia 30 de Janeiro de 2019. Como estive fora, só quando a entrevista foi disponibilizada (ver aqui), tive possibilidade de ouvir na totalidade.

Embora compreenda o atractivo do destaque dado nas redes sociais à afirmação que se tornou viral (“enterrar os mortos e tratar dos vivos”), depois de vista e ouvida toda a entrevista, é mais um caso de empolamento de uma frase, e acabou por ocultar vários outros pontos relevantes na entrevista.

Vou destacar alguns (de interesse pessoal, há quem provavelmente queira destacar outros):

  • greve dos enfermeiros – não se adiantou muito, significando que ainda se está em discussão, não registei argumentos ou ideias novas, e tudo (ou quase tudo) deve ser visto no contexto de um processo de negociação. Não seria de esperar grandes revelações, ou novas posições, que serão transmitidas em primeiro lugar nas negociações (pressuponho). Uma dúvida que tenho neste momento é se as posições de parte a parte não se entrincheiraram já de forma a tornar muito difícil chegar a acordo.
  • Ainda a lei de bases da saúde e a questão do sector privado ser concorrencial com o sector público. Há a este respeito dois equívocos que têm estado presentes em toda a discussão. Primeiro, o sector privado (com ou sem fins lucrativos) será sempre concorrencial do sector público no sentido em que se não for proibida a sua atividade (e não vi ainda quem defendesse essa proibição de existência), então as pessoas terão sempre a opção de pagar no sector privado. É uma concorrência mais ou menos desequilibrada pelas escolhas de seguro e pelas decisões do SNS mas está presente e estará presente. As afirmações que falam em complementaridade do sector privado face ao SNS são sobre a forma como o SNS se deve organizar e gerir, não sobre o sistema de saúde como um todo. E isto leva ao segundo equívoco, deve o SNS ter como objetivo “apoiar o desenvolvimento do sector privado”? Naturalmente que não. Do ponto de vista do SNS, a utilização do sector privado deve ser vista como um instrumento que pode, ou não, ser usado consoante tenha vantagem para alcançar os objectivos do SNS. Não é um fim em si mesmo. É preciso evitar na discussão confundir os princípios do sistema de saúde com a gestão do Serviço Nacional de Saúde.
  • Permanência (retenção) dos médicos nos hospitais públicos – há um primeiro dilema de qual o princípio que deve ser considerado: a) a sociedade deve dar à sua população jovem educação para que esta possa ter vida profissional ativa e pessoalmente satisfatória, e a formação em medicina é parte desse princípio; ou b) a formação em medicina deve servir unicamente para formar médicos para o serviço nacional de saúde. Se for o primeiro caso, como me parece mais natural, então a questão de retenção de médicos nos hospitais públicos tem que ser realizada em termos de escolha voluntária, e as condições remuneratórias e de trabalho têm que se ajustar à concorrência que venha do sector privado. A questão da exclusividade é delicada, sobretudo quando a colaboração com mais de uma instituição tiver o potencial para gerar conflitos de interesse ou incentivos distorcidos (indo, potencialmente, desde a falta de tempo aos casos mais extremos de desvio de doentes). A criação de regras administrativas poderá ser necessária, mas tem que ser cuidadosamente feita.
  • Parcerias público – privado e Hospital de Braga. Aqui tudo aconselha a que se trate do assunto com calma, para uma transição adequada. É claro que do ponto de vista político cada lado procurará dizer que a responsabilidade da decisão é do outro lado. Mas vendo com atenção a linha histórica de decisões, é fácil perceber que a situação criada tem mais responsabilidade da parte do Estado, e não é atribuível a qualquer decisão de hoje. Vejamos. Há 10 anos foi assinado o contrato PPP. E sabia-se que o contrato para gestão das atividades clinicas teria 10 anos de vigência. Naturalmente, antes de finalizarem os 10 anos e com tempo suficiente o Estado deveria anunciar o que pretendia fazer. Não tendo anunciado com tempo antecedente suficiente que iria lançar um novo concurso para a gestão das atividades clinicas nos próximos 10 anos, ficou com duas soluções: ou continuar a gestão atual até entrar em vigor uma  nova decisão sobre a entidade gestora, ou reverter para a gestão pública durante o tempo dessa decisão. Mas continuar a gestão com as condições anteriores requere o acordo da parte privada. Que no caso do Hospital de Braga optou por não continuar e no caso do Hospital de Cascais optou por aceitar mais dois anos de gestão. A reversão para gestão pública do Hospital de Braga (talvez temporária talvez definitiva, que em termos de decisão política há por vezes grande volatilidade)  resultou sobretudo da incapacidade do Estado tomar decisões, há mais de dois anos, sobre lançar ou não um novo concurso. Todas as decisões, neste momento, das partes envolvidas são perfeitamente legitimas e naturais. A preocupação central de todas as partes deve ser assegurar que este processo não se repercuta nas atividades desenvolvidas pelo Hospital de Braga.
  • Erro médico – tema introduzido talvez inesperadamente, que foi provavelmente o que levou à frase que se tornou viral. A inferência de “insensibilidade” parece ter sido o gatilho para o aspeto viral nas redes sociais, mas ouvindo a entrevista vê-se que vem na sequência de uma pergunta sobre um tribunal especializado para o erro médico. Ora, a conversa estava a seguir na linha de como tratar legalmente essas situações. O erro médico não é um assunto fácil de tratar, porque se é certo que o cidadão afectado deve ser compensado, é igualmente consensual que é importante que sejam revistos os processos de trabalho que levaram a esse erro para evitar a sua ocorrência futura. Há toda uma linha de intervenção sobre segurança do doente que pretende precisamente atuar nesse campo. Um dos elementos dessa linha é que uma penalização muito elevada de todo e qualquer tipo de erro pode levar a que se procure ocultar esse erro, para evitar a penalização, em lugar de o corrigir. O reporte do erro e depois intervenção sobre os processos que a ele levaram têm que ser acautelados. A frase que se tornou “viral”  evita um caminho de discussão de apenas penalização legal como forma de lidar com o erro médico.
  • Mortalidade infantil – também aqui me parece que houve, na opinião pública e antes deste entrevista, um alarme desnecessário. A variação da taxa de mortalidade infantil em torno de valores baixos é natural, e nuns anos subirá, noutros irá diminuir. O foco no valor absoluto de mortes não é a melhor forma de olhar para a questão, pois o número de nascimentos também aumentou. O primeiro passo seria ver se estatisticamente o valor provisório para 2018 é anormal, ou se está dentro do intervalo de variação esperado. E se estiver fora, então sim ir averiguar os motivos. Esta discussão da mortalidade infantil teve lugar há 5 ou 6 anos, com exactamente as mesmas características.
  • Dividas dos hospitais e pagamentos em atraso – sobre este tema já tenho escrito vários posts neste blog, que não vou repetir. Deixo apenas duas sugestões: não olhar para o stock da dívida como indicador e sim para a sua dinâmica; aproveitar o melhor possível a comissão criada conjuntamente entre o Ministério da Saúde e o Ministério das Finanças para explorar os mecanismos que resolvam de forma duradouro esta questão (problemas de gestão – criação de dívida – mais problemas de gestão – mais dívida – regularização com injeção adicional de verbas – repetir tudo de novo).

[editado 06 fevereiro 2019 – adicionado o ponto sobre retenção de médicos no sector público]


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Opinião TSF (10)

Saltando algumas semanas de crónicas, o tema que escolhi para hoje foi o Brexit (disponível aqui), e a escolha foi ditada por estarmos a menos de 2 meses de uma data que poderá ficar marcada na Europa como momento politico e económico.

E apesar de terem surgido algumas discussões, não muitas, e preocupações com o efeito que a saída do Reino Unido possa ter, a situação atual tem muita incerteza sobre o que será o próprio formato do Brexit, o que significa que será necessário ter capacidade de de adaptação e rapidez de reação, nos vários campos que podem ser afetados (e que me parece útil dividir de acordo com as liberdades de circulação centrais no projeto europeu). A proverbial capacidade de improviso que nos atribuímos será suficiente para que corra tudo bem?

Além dos aspectos económicos, os aspectos políticos são também importantes – desde os imediatos, como eleições europeias com ou sem o Reino Unido?, até aos de mais longo prazo, qual o efeito nas ideias e esforços de projeto europeu?.

 


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Parabéns a…

Vitor Castro, pelo prémio atribuído ao seu trabalho sobre como o consumo de açúcar, ligado ao crescimento de casos de diabetes, exerce pressão sobre a despesa em cuidados de saúde, em termos macroeconómicos.

O titulo do trabalho premiado é “Pure, white and deadly … expensive: a bitter sweetness in health care expenditure“. (notícia aqui – destaque pela Universidade de Loughborough onde Vitor Castro leciona –  e aqui – anúncio oficial da Associação Portuguesa de Economia da Saúde).

O tipo de análise realizada por Vitor Castro ajuda a identificar formas de evitar despesas de saúde elevadas, indo às raizes dessas despesas, e abrindo caminho para intervenções que consigam melhorar a saúde das pessoas, evitando a doença, e assim simultaneamente reduzir as despesas em cuidados de saúde. Ilustra também que algumas medidas de tributação por motivos de saúde têm uma justificação além da receita fiscal (que não é o elemento central, nem será elevada a prazo). Estão em curso em vários países, e em Portugal também, estudos sobre o efeito da tributação de alguns produtos cujo consumo tem influência importante na saúde.