Momentos económicos… e não só


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14ª Conferência Nacional de Economia da Saúde

começa hoje em Lisboa (página web aqui), com um workshop pré-conferência, com discussão sobre a evolução do que são e devem ser os cuidados de saúde primários, sobre a cooperação trans-fronteiriça em cuidados de saúde e concorrência entre prestadores de cuidados de saúde. Amanhã, apresentações de trabalhos científicos, com muita informação sobre a realidade nacional (programa detalhado).

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Conferência dos 25 anos do CNECV

Decorreu ontem a conferência comemorativa dos 25 anos do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida. Teve momentos de memória e momentos de antecipação dos desafios que vão surgir neste campo. A apresentação das experiências sueca e inglesa ilustrou também como as respostas das sociedades a estes desafios dependem dos respectivos valores (o que leva à necessidade de os conhecer) e de como é necessário ultrapassar a tentação de usar primeiras impressões (ou generalizações a partir de uma caso) para conhecer regularidades também nestas questões.

Destaco, com base em meras preferências pessoais (e portanto faltando a tal regularidade de observações), três pontos de especial interesse que com grande probabilidade irão surgir nas discussões futuras.

Primeiro, dispositivos robóticos e acompanhamento (supervisão) dos idosos. A propósito, o representante do conselho sueco referiu que a respectiva posição aponta para que cada dispositivo tenha de ser eticamente avaliado (incluindo as dimensões de consentimento, preferências individuais e informação potencialmente sensível que seja recolhida).

Segundo, a medicina personalizada ou, como começa a ser mais corretamente referenciada, medicina de precisão.

Terceiro, as intervenções, mais ou menos invasivas, que se direcionam para o aumentar das capacidades do cérebro humano (interessante o pequeno vídeo apresentado por Rui Costa sobre a estrutura do cérebro humano).

Na intervenção de encerramento, Paulo Macedo deixou no ar uma questão genérica, sobre a necessidade e oportunidade de ter um valor monetário para os anos de vida ajustados da qualidade (conhecidos como QALY quality adjusted life years) em Portugal.


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sobre envelhecimento, cuidados de saúde e despesas em saúde

na semana passada decorreu no ICS um colóquio sobre envelhecimento, inserido num ciclo de três eventos (programas aqui). Calhou-me falar sobre cuidados de saúde, envelhecimento e custos que virão aí (what else?). A minha mensagem principal é a mesma de outras apresentações, mesmo com informação actualizada:

a) os custos com envelhecimento, entendido como alteração da estrutura etária da população, mantendo tudo o resto constante, não foram uma pressão enorme sobre os custos, e correspondem a cerca de 10% do aumento das despesas em saúde nos últimos 25 anos.

b) não é previsível que a situação se altere de forma radical;

c) a principal barreira de acesso a cuidados de saúde na população de idade mais avançada (65+ anos) está nos medicamentos, nas restantes barreiras de acesso, não têm diferenças substanciais para a população mais nova (15-64 anos).

d) o grande desafio do envelhecimento será organizacional, não financeiro. Outros aspectos trarão desafios financeiros mais importantes.

A minha apresentação está disponível aqui.


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sobre um debate (mais um) sobre o futuro do SNS

onde tive o prazer de participar, sob moderação de José Carlos Malato, e com Adalberto Campos Fernandes, no 3º aniversário do stent for life.

A pergunta de abertura lançada foi sobre se “antigamente era um regabofe” na utilização e na despesa em saúde. Elementos a reter da discussão, introduzidos por Adalberto Campos Fernandos: a) comparar a utilização com a carta de direitos do SNS; b) temos ainda um percurso a fazer, onde poderá haver nalguns casos quantidade a mais, mas onde a qualidade a menos deverá ser motivo de actuação.

Depois passamos para o tema dos cortes, onde a meu ver, dos três tipos de redução de despesa pública em saúde – redução da cobertura, que deixaria de ser universal ou abrangente ou ambas, redução de custo/preço, redução de quantidade (reduzindo acesso, encerrando serviços) – se optou em Portugal pela segunda em grande medida, o que justifica que não tenha ocorrido qualquer interrupção permanente e séria do atendimento à população. Mas há desafios a ter em conta: a redução de preços e/ou custos tem limites naturais; e será necessário olhar para as organizações do SNS e ver como se reorganizam para cumprir os seus objectivos assistenciais, e vejo com preocupação o investimento de manutenção e renovação de equipamentos e de capital humano (equipas).

Adalberto Campos Fernandes focou, e bem, nos desafios da inovação terapêutica, sobretudo no campo do medicamento; e na reforma hospitalar, para referir os perigos que os cortes têm para a “desvitalização do capital humano no sector público”.

Sobre o futuro e reformas estruturais, foi consensual, pareceu-me, que se deve pensar em mecanismos de mudança contínua em vez de pensar num big-bang que faça o Serviço Nacional de Saúde acordar transformado de um dia para o outro (ou nas palavras de Adalberto Campos Fernandes, não é um programa do tipo  “Querida, reformei o SNS”).

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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (3)

E por fim, na leitura do livro, ficam as propostas de reforma do sistema, no que António Ferreira chama de reforma do modelo assistencial:

  • extinção da ADSE – bom, de alguma forma já foi feito, com o aumento das contribuições de tal forma que as receitas da ADSE são já contribuintes líquidas do orçamento do estado;
  • financiamento – há algum saltar de financiamento no sentido de obter fundos da sociedade e financiamento da instituições – a passagem para capitação, e para cuidados de saúde primários como compradores de serviços, é pelo menos algo que deverá ser testado – por exemplo, começando com as urgências, para ver que comportamentos se alteram; e conhecer mais da realidade das ULS. Note-se que a capitação favorece ainda mais a selecção de casos, ou melhor a exportação dos piores casos. receber por capitação significa suportar riscos, qual a solução? encerrar mesmo? mas depois como se processa abertura? questões de economias de escala e comparações para determinação de preços?
  • abertura ao sector privado – o que significa exactamente e onde? (pior que um monopólio público é um monopólio privado com direito de saque sobre o orçamento público)
  • redefinição das políticas de recursos humanos – carreiras, sim, mas pensar de uma forma mais estruturada toda a política, incluindo a localização, para evitar desertos médicos – por exemplo, pontos como condição necessária mas não suficiente em que diferentes localizações se traduzem em diferentes pontuações?
  • medicamento – ter avaliação económica, mas depois ter mecanismos descentralizados de aquisição – qual o grau de fragmentação óptimo? como é que as negociações e concursos são afectados? Formulário fechado seguido de negociação.
  • dispositivos e MCDTs – devem ser tratados essencialmente da mesma forma que o medicamento – avaliação económica, regras claras e deixar depois funcionar os prestadores privados (note-se que esta é a característica comum das três áreas). Obrigatoriedade de ter reprocessamento e reutilização de dispositivos de uso único, também por motivos ecológicos.
  • Reforma do modelo de gestão – autonomia e responsabilização, gostava de ver mais claros quais os paus e quais as cenouras a usar, com que consequências

 

É uma proposta, ou conjunto de propostas, que actua sobretudo do lado da oferta. Falta trabalhar todo o lado da procura, que a prazo será o que determina as necessidades que a oferta terá de satisfazer. Aspectos cruciais:

  • papel do doente e como lidar com a heterogeneidade das suas preferências
  • como tornar o sistema de saúde (ou só o SNS) mais amigável do cidadão numa fase mais precoce das decisões sobre cuidados de saúde e prevenção e tratamento? (por exemplo, papel da linha saúde 24?)
  • até porque mudando a forma de ver do cidadão se muda a pressão política por via dos votos – enquanto abrir equipamentos der votos teremos uma situação diferente de ter uma população a valorizar a sua saúde e não a resposta à doença
  • que processo de escolha colectiva para lidar com alguns dos desafios (por exemplo, o encarniçamento terapêutico mencionado)

Ainda do lado da oferta, outras temas que me parece lícito discutir:

  • como assegurar orçamentos estáveis às unidades do SNS?
  • importância da produção de evidência permanente?
  • que motor para uma procura permanente da eficiência e da sustentabilidade?
  • que mecanismos de abertura e encerramento de unidades?
  • qual o papel das ARS?
  • como assegurar o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários? USF B terão a dimensão para comprar serviços de forma adequada?
  • que opções para toda a cadeia do medicamento?
  • Sobre as PPP, bom ou mau modelo?
  • como reproduzir as boas lideranças?
  • que visão sobre o papel dos benefícios fiscais e estrutura tributaria?
  • que papel para os mecanismos de pay-for-performance, partilha de risco, etc.?


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (2)

Continuando a leitura comentada do livro de António Ferreira, chega-se ao capítulo das estratégias:

  • educação para a saúde e prevenção – ok, mas creio que falta algo mais do que apenas dizer que se deve gastar mais em prevenção, que tipo de prevenção, que tipo de envolvimento dos cidadãos (relatório Gulbenkian coloca o cidadão como o agente principal); problema técnico – num período de transição poderá ter-se de gastar mais, como fazer chegar os ganhos futuros aos dias de hoje? prevenção tem o problema de se pagar o que não se vê (se é evitado não acontece), pagar apenas por processo?
  • cuidados prolongados e domiciliários – com um papel para os cuidadores informais, mas também para cuidados que sejam mais acompanhamento do que intervenção? será sobretudo um problema de organização e menos um problema financeiro?
  • focalização no cliente – naturalmente, mas há que pensar no que é liberdade de escolha e as suas implicações – o que não for escolhido encerra? mesmo que sirva alguns? liberdade de escolha não pode ser liberdade de lançar impostos sobre os outros pela despesa desnecessária.
  • formação dos profissionais – certo, mas adicionava a isso a criação dentro de cada instituição de mecanismos que obriguem de forma rotineira a pensar na sustentabilidade (e que sejam a negociação permanente com o ministério da saúde ou com a ACSS de reforços de verba)
  • investigação – novamente surge a questão da linha da actividade empresarial, onde fica e que implicações tem?
  • exportação – idem


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (1)

A intervenção como comentador do livro de António Ferreira “Reforma do sistema de saúde –a minha visão” na sessão organizada pela APAH em parceria com a Bristol-Meyers Squibb permitiu-me a leitura do livro numa lógica de elementos para discussão.

Tendo feito alguns comentários diretamente, há ainda assim um corpo adicional de notas, comentários e perguntas, que decidi colocar para discussão neste e nos próximos textos.

António Ferreira, o conhecido Presidente do Conselho de Administração do Hospital de São João, é uma pessoa de afirmações fortes. O livro que escreveu fornece uma leitura agradável, foi claro o esforço de procurar chegar ao cidadão que não é especialista, sem que se deixe de sentir o estilo do autor, quase como se o pudéssemos realmente ouvir falar em diversas partes do livro. Como seria de esperar o livro está fortemente marcado pela sua experiência de gestão hospitalar. Aliás, quem vá à procura apenas das frases fortes que costuma usar nas suas intervenções públicas encontra-as aqui em muito menor grau, a favor de uma maior clareza de pensamento e argumentação, que o tempo mediático dessas outras intervenções não permite. Devo dizer que partilho de várias das preocupações apresentadas, mesmo que aqui e ali tenha algumas diferenças de caracterização, e noutros casos creio que será preciso mais discussão sobre os vários tipos de solução, mas a seu tempo faremos essa discussão.

No balanço de uma frase: satisfeito com os resultados obtidos em termos assistenciais, com a certeza do desastre se continuarmos como até aqui na parte de custos e despesa.

Antes de apresentar a sua visão, António Ferreira percorre um caminho de caracterização da situação do sistema de saúde português no contexto europeu, com recurso aos dados da OCDE.

Recolhe dessa caracterização diversos factos, que organiza sob o título de evidências:

  • o SNS está falido – embora falte aqui uma definição do que é falido, pois o sentido empresarial do termo não é diretamente aplicável, uma vez que a mesma entidade, o Estado, determina em grande medida as receitas e as despesas. Falido deve ser visto aqui como a incapacidade política (será apenas económica do país?) de garantir os fundos necessários para os níveis assistenciais pretendidos. Aspecto que depende tanto dos objectivos como das restrições. Mais importante é saber o que teria sucedido se tivesse sido dado mais receita / transferência… mas orçamento demasiado curto justifica divida a acumular-se – qual o equilíbrio sobre a forma de determinar o valor a ser pago, ainda antes de discutir a forma como será pago?
  • a ADSE é economicamente insustentável – neste campo, poderíamos discutir o papel da dupla cobertura da ADSE, e que caminho tomar, mas como as decisões políticas já aumentaram as contribuições da ADSE de modo a que esta é hoje contribuinte líquida para o orçamento, o aspecto financeiro está ultrapassado. A defesa da extinção da ADSE é uma possibilidade, como também deve ser a sua passagem a associação mutualista gerida pelos próprios beneficiários que dela queiram fazer parte (e nesse contexto alargar a outros fora do sector público?). Mas não é um elemento crucial do que António Ferreira discute como propostas.
  • não existe em Portugal, economia privada da saúde – não tenho a certeza de que seja verdade, sempre houve economia privada da saúde em Portugal, creio que deve ser lido como não existe em Portugal espaço para actividade hospitalar privada de grande dimensão. Mas mesmo isso não tenho a certeza que seja hoje verdade. Mas mais uma vez não é algo que seja crucial para o que discute António Ferreira.
  • o sistema de saúde português favorece algumas regiões em detrimento de outras – bom, comparar despesa média sem ajustar pelo risco para acomodar as diferentes populações é suas necessidades é um passo que precisa de ser dado antes de retirar esta conclusão, que provavelmente será verdade no sentido em que com todos os factores que afectam a despesa será muito improvável que dê exactamente o mesmo valor em todas as regiões. Resta saber se a dispersão que existe é aceitável ou não. E aqui mais do que olhar para despesa vale a pena olhar para outros indicadores, reconhecendo ainda que diferentes regiões podem atingir os mesmos objectivos assistenciais de forma diferente – por exemplo, a proximidade ao cidadão no Alentejo implica maior dispersão física dos equipamentos e dos profissionais de saúde do que em Lisboa, e pode ter custos superiores, justificados pelos objectivos assistenciais. Mas a maior proximidade em Lisboa pode levar a maior utilização, fazendo subir a despesa. Na tabela 8 de indicadores, gostava de ter visto também o indicador de despesa em medicamentos por mil habitantes, até pelo papel que o medicamento tem na discussão posterior.
  • a economia está em recessão e o défice público é uma constante – mas não será sempre assim; é interessante retirar implicações para o que possa ser uma forma de organização do sistema de saúde que isole mais das flutuações da economia?
  • Portugal gasta mais do que os seus parceiros e do que pode – o gastar mais ou menos é uma escolha legitima de cada país; não há razão para a média da OCDE ser o padrão adequado – neste ponto, em lugar desta discussão é preferível pensar em termos de value for money, aspecto que é tratado, e bem, por António Ferreira, mais à frente.
  • o sistema de saúde assenta em cuidados curativos agudos e no medicamento – totalmente de acordo, e de acordo com a necessidade de transformação desta característica, e não é só a longevidade, é a morbilidade associada com os últimos anos de vida que nos deve preocupar em termos de objectivos assistenciais e de despesa – reduzir essa morbilidade permite pessoas mais saudáveis e menos despesa. Mas o envelhecimento por si só não fará explodir a despesa em saúde (mas a inovação dirigida a essa população envelhecida sim).
  • previsão de crescimento explosivo dos custos – bom a previsão usa dados desde 1970, e pelo que percebi não desconta a inflação ocorrida, pelo que tende a ter natureza exponencial. De qualquer modo, revendo para a existência de pressão para subida da despesa, creio que não haverá grande discussão sobre a direcção do movimento, mesmo que a magnitude não seja a indicada. É de realçar que em termos de despesa per capita, despesa em % do PIB e até despesa pública como parte da despesa total em saúde estamos no grupo europeu sem ser um caso extremo.
  • estado não conseguirá acompanhar o crescimento da despesa pelo que a presença pública diminuirá – importante será também saber quanto da despesa é determinada pelo sistema público, serviço nacional de saúde, mesmo que seja paga por dinheiro privado (pagamentos directos) e quanto passa para fora, passando a ser relação entre privados, em formato de seguro ou de pagamento directo.
  • desafio da internacionalização – há um problema básico que tem sido largamente ignorado – como é que empresas do estado vão competir num mercado global (ou europeu)? haverá certamente intervenção da Comissão Europeia para evitar ajudas de estado – se querem estar na internacionalização, a possibilidade de falência terá que seguir os moldes empresariais, mesmo que isso implique cortes de serviço à população. Será mesmo possível seguir este caminho em Portugal, e com que sucesso?
  • houve ganhos em saúde extraordinários – ok
  • sistema de saúde português tem recursos adequados, é acessível, menoriza diferenças sociais e tem boa qualidade – então o problema é apenas gastar a mais, ou ser demasiado para um país como Portugal, ou para as finanças públicas; é um problema financeiro, de organização ou de expectativas excessivas face à riqueza do país?
  • sistema não se preparou para a pressão demográfica
  • os portugueses não estão satisfeitos com a resposta do sistema de saúde e têm hábitos de vida pouco saudáveis – teria sido apropriado separar em dois pontos distintos.

Sobre a avaliação dos portugueses quanto ao sistema de saúde, além do habitual pessimismo, há que ressalvar que quem usa o SNS tem melhor opinião do que quem não usa e forma opinião apenas por ouvir falar.

Senti a falta de um capítulo sobre o papel dos profissionais de saúde, como está a mudar e como evoluíram os recursos humanos, até porque depois terão um papel relevante na discussão sobre soluções.

O sector público pode ajustar de três formas – preço/custo, quantidade e grau de cobertura – gostava de ver mais claro como é que a(s) solução(ões) proposta(s) se divide(m) nestes elementos.

 

(continua amanhã)