Momentos económicos… e não só


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saúde no programa “PàF” (4)

Outros aspectos focados no programa do PàF, para a área da saúde, são o papel do enfermeiro de família, as farmácias como parceiro do Serviço Nacional de Saúde, e a qualidade.

Sobre estes três aspectos, é de realçar a importância que a procura de “qualidade” pode ter para a melhoria permanente das instituições públicas que prestam cuidados de saúde, se for bem usada e não se traduzir apenas em obrigações de reporte e auditoria que em nada alteram a organização interna. Qualidade é “fazer bem à primeira”, evitando repetições de actos, por exemplo. Para maior desenvolvimento do que me parece adequado como papel da qualidade, remeto para o que está escrito do Relatório da Gulbenkian “Um Futuro para a Saúde – todos temos um papel a desempenhar”.

Quanto ao papel das farmácias, é uma mudança mais importante do que possa parecer, uma vez que se trata de as ver como um parceiro privado (ou muitos parceiros privados, na verdade) e não como um fornecedor de serviços. Mas será importante a distinção entre a rede de farmácias, e sua densidade, e cada farmácia por si só. A forma concreta como se concretizará fará toda a diferença. A tendência é que sejam definidos programas de prestação de serviços, com remuneração e avaliação de desempenho. A alternativa seria a “nacionalização” das farmácias para as incluir no Serviço Nacional de Saúde, mas duvido que seja essa a ideia. Este é um caminho que está a ser iniciado em vários países, e será de ir aprendendo com essas outras experiências, sem receio de também experimentar opções novas e adaptadas à situação portuguesa.

No que toca ao enfermeiro de família, depois de um longo (demasiado longo) processo de aceitação da ideia em termos formais, é necessário cuidar de a aplicar adequadamente. É um esforço que terá de ser feito ao nível de cada unidade de cuidados de saúde, e não tanto a nível central. A tentação nacional é sempre a de estabelecer regulamentos que nunca chegam a ser cumpridos mas que impedem a acção, ou pior ainda de estabelecer documentos legais que remetem para regulamentos que têm de ser feitos, e que nunca chegam a ser feitos. Desconheço o que se passa neste momento com os enfermeiros de família, mas gostaria que o primeiro passo não fosse o de estabelecer o regulamento dentro de cada unidade de saúde do que pode ou não pode, do que deve ou não deve fazer. Seria também bom saber se está previsto algum tipo de acompanhamento na recolha de informação, que permita vir a documentar os resultados das primeiras experiências de funções e integração dos enfermeiros de família.


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“Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos”

Tive a oportunidade de participar numa sessão sobre “Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos“, inserida numa campanha mais geral.

Houve vários aspectos interessantes na sessão, e sem preocupação de exaustividade, aqui ficam alguns pontos centrais do que foi falado (outras pessoas provavelmente escolherão outros):

a) continuamos a chamar troika à troika (não adoptamos a versão grega de lhes chamar “instituições”)

b) a “via verde” para a entrada de genéricos melhorou a rapidez com que entram no mercado

c) há a capacidade e a preocupação de seguir a quota de mercado de genéricos por farmácia – que tem grande variação dentro da área geográfica de cada ARS (voltarei a este ponto adiante)

d) redução de preços dos genéricos foi muito acentuada desde 2010, começou a descida antes do resgate internacional, por via das alterações legislativas que promoveram a concorrência em preços, e aparenta ter agora estabilizado

e) importância do acordo da ANF com o Governo não só para o incentivo aos genéricos, mas também para o desenvolvimento de serviços de saúde pública como mais valia a ser remunerada às farmácias.

f) a evidência de igual qualidade dos genéricos face aos medicamentos originais, avaliada pelo Infarmed

g) a defesa de a vantagem dos genéricos não estar só no preço mais baixo mas também em criar estímulo às empresas que fazem investigação em garantirem um fluxo regular de novos produtos, que terão de ser mesmo novos produtos pois as estratégias anteriores de “me-too” foram rapidamente ultrapassadas pelas entidades que cobrem essa despesa

h) a qualidade dos genéricos é também uma preocupação das próprias empresas que os fabricam, pois qualquer pequeno problema é ampliado, de uma forma que não sucede com os medicamentos originais

i) no geral, o mercado está a funcionar de forma saudável, não havendo motivo para regular aspectos como o número de genéricos no mercado

j) numa pergunta sobre se o período da troika não implicou uma “dose excessiva”, a resposta foi que não se chegou à “dose tóxica”

Sobre a qualidade dos genéricos, foi referido que no plano de comprovação de qualidade, por substância activa, levado a cabo pelo Infarmed na análise de todos os medicamentos (genéricos e não genéricos), as taxas de conformidade e os tipos de não conformidade não são diferentes entre genéricos e não genéricos. Alguns números rápidos que foram apresentados: genéricos analisados: 1884; não genéricos analisados: 2515. Taxa de não conformidade: 7,3% nos genéricos e 7,5% nos não genéricos. Tipo de não conformidade que implica recolha: 1,7% nos genéricos e 1,6% nos não genéricos.

Sobre a variabilidade da quota de mercado entre farmácias, duas observações: 1) se o medicamento original tiver o mesmo preço (ou andar perto) do preço dos genéricos, a quota de mercado é um indicador irrelevante, uma vez que não há distinção substantiva entre as alternativas; 2) em termos de variabilidade, quanto mais fina é a unidade de observação (de mercado total para mercado de cada substância para mercado de cada farmácia) maior será a variabilidade encontrada e menos provável será que as condições de procura de cada farmácia sejam similares às da média – ou seja, haverá variabilidade, que também será devida às características da população que é servida, logo a quota de mercado de genéricos não seria igual em todas as farmácias mesmo que todas fizessem exactamente o mesmo esforço de venda de genéricos. O que vai mais cedo ou mais tarde vai obrigar a cuidados adicionais na análise quando se quiserem fazer comparações.

Sobre o papel da farmácia, no que toca ao uso racional do medicamento e lugar para os genéricos, há diversas intervenções: substituição a pedido dos cidadãos, motivar a adesão à terapêutica, acompanhar a polimedicação, auto-medicação, e outros dois aspectos que não sendo usuais poderão ter um papel: sinalização de descompensações em doentes crónicos e detecção de restrições financeiras no acesso. Globalmente requer capacidade técnica, capacidade de gestão da farmácia e capacidade de inserção no sistema de saúde (interacção com os restantes parceiros, incluíndo os doentes).


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venda de medicamentos não sujeitos a receita médica

 

Na semana passada a questão da venda de medicamentos não sujeitos a receita médica em mais locais voltou a surgir. Desta vez, com o destaque dado à posição da ANF – Associação Nacional das Farmácias de que se a venda é livre então deverá ser permitida em mais locais do que os actuais, posição que tem também uma visão favorável do Infarmed, com o pressuposto de que nos mesmos locais não seja vendido tabaco. (ver aqui a noticia)

A posição da ANF tem a ressalva de serem contra a venda desses medicamentos fora das farmácias (no que é acompanhada pela AFP – Associação de Farmácias de Portugal), mas dado que é permitida, então que seja o mais ampla possível.

Apesar de se poder encontrar alguma ironia na posição da ANF há um sentido estratégico mais profundo nessa posição. Olhando para o formato de concorrência na venda de medicamentos não sujeitos a receita médica, encontramos três tipos de agentes económicos: as tradicionais farmácias, as parafarmácias de pequena dimensão e alcance sobretudo local e as redes de vendas, onde se incluem os espaços localizados na grande distribuição retalhista. O que a ANF diz, lendo além do sound bite, é que prefere que as farmácias tenham uma concorrência mais pulverizada do que ter como concorrente poucas cadeias da grande distribuição. Do ponto de vista das farmácias faz todo o sentido ter uma concorrência local, mas que não seja esmagadora. Para o cidadão, fará diferença? há dois efeitos de sinal contrário, e não é à partida possível decidir se domina um ou outro. Por um lado, se as grandes cadeia de distribuição forem mais eficientes (tiverem menores custos), poderão praticar preços menores; por outro lado, se forem poucas, ou muito poucas, as redes de pontos de venda ao cidadão, estas terão capacidade de praticar preços mais elevados, não passando a eficiência conseguida via menores preços aos cidadãos. Ou seja, tem-se um possível efeito de poder de mercado a contrapor-se ao possível efeito de maior eficiência.

Ora, sabemos hoje em dia muito pouco sobre as eficiências de dimensão que possam estar associadas à venda de medicamentos não sujeitos a receita médica e nada sabemos sobre como esses ganhos de dimensão são passados, ou não, aos consumidores finais via menores preços.

Olhar apenas para a evolução dos preços nos locais de venda de medicamentos não sujeitos a receita médica (disponível no site do Infarmed) observa-se que o índice de preços na grande distribuição é mais elevado do que em alguns pequenos retalhistas, e que a grande distribuição tem uma posição de relevo na venda destes medicamentos. Ou seja, se há a presunção inicial de vantagens de dimensão e apresentam preços mais elevados, então ou há custos superiores e a presunção inicial não é válida ou há exercício de poder de mercado. Uma alternativa que não é possível discutir com a informação disponível é se os índices de preços correspondem a quantidades e a produtos distintos (sendo o índice de preços consistente ao longo do tempo para cada entidade, mas não sendo igual entre entidades), não sendo o texto esclarecedor quanto a este aspecto.

Do que sabemos dos primeiros 5 a 6 anos da liberalização da venda destes medicamentos, com recurso a um censo das vendas nas farmácias de Lisboa (por facilidade de recolha), e usando um cabaz de 5 produtos comuns, a pressão concorrencial fazia-se sentir – no sentido em que nas zonas com mais parafarmácias as próprias farmácias tinham preços mais baixos para estes produtos – mas não era muito importante em termos quantitativos. Claro que há fortes limitações de generalização por se ter apenas Lisboa e 5 produtos, e por não ter dados mais recentes, mas tudo indica que a pressão concorrencial existe mas fraca. O principal benefício para os cidadãos será então a existência de mais pontos de venda, e não a redução do respectivo preço. O que ajuda também a perceber porque será para a ANF mais relevante a diluição do poder de mercado de redes concorrentes face a uma maior pressão nos preços que as próprias farmácias pudessem ter.

(Para os medicamentos sujeitos a prescrição, a actualização da sua evolução numa noticia da Marlene Carriço no Observador, disponível aqui)


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os pagamentos directos em saúde (out-of-pocket)

Num comentário recebido a um post da semana passada (aqui), que era sobre o mercado privado, surgiu a pergunta de como teria variado a proporção de pagamentos directos no momento de utilização de cuidados de saúde (out-of-pocket) nos últimos três anos. A Conta Satélite da Saúde (aqui) tem informação sobre os pagamentos directos das famílias, mas não tem a informação sobre o rendimento disponível. Para saber este peso dos pagamentos directos nos orçamentos familiares, o melhor instrumento é o inquérito aos orçamentos familiares do INE (aqui, mas o último disponível refere-se a 2010/2011). Teria sido bom que todos os anos se fizesse uma mini-observação referente das despesas com saúde, se houvesse capacidade de disponibilizar alguma verba para que este seguimento fosse feito, mas não foi. Ainda assim, podemos fazer um exercício rápido – comparar os pagamentos directos segundo a Conta Satélite da Saúde com o rendimento disponível das famílias  das contas nacionais (aqui). O valor resultante para o peso das despesas com saúde em pagamentos directos sobre rendimento disponível tem aumentado nos últimos três anos disponíveis (2010-2012), por via de uma redução do rendimento disponível maior do que o decréscimo dessas despesas. Para 2011 pode-se confrontar esta percentagem do rendimento disponível que vai para despesas directas com o peso das despesas de saúde nos orçamentos familiares, e é um pouco maior quando medida de forma mais apurada pelo inquérito aos orçamentos familiares (embora não haja razão para pensar que a dinâmica subjacente seja radicalmente diferente), cerca de 5,8% do total das despesas das famílias.

Pagamentos directos em saúde / rendimento disponível

Pagamentos directos em saúde / rendimento disponível (Fonte: Conta Satélite da Saúde / PORDATA)

 

 

A Conta Satélite da Saúde permite também ver qual o peso dos pagamentos directos no financiamento total da saúde em Portugal e como tem evoluído nos últimos anos. A figura seguinte mostra esses valores, em termos absolutos – escala da esquerda e as duas linhas mais acima, e em termos relativos – escala da direita, e as duas linhas mais abaixo. Além da tendência crescente global da despesa das famílias desde 2000, vê-se que em 2012 se registou uma diminuição dessa despesa em termos absolutos (decréscimo na última observação nas duas linhas de cima), apesar de ter ocorrido um aumento em termos relativos (acréscimo na última observação nas duas linhas de baixo), resultado de a despesa em saúde ter descido mais em termos percentuais do que a despesa dos cidadãos (o que é expectável face à redução de despesa com hospitais – ignorando por agora as dívidas que se acumulam e que são objecto de atenção noutros posts -, pois é despesa onde a comparticipação dos cidadãos é praticamente nula e por isso essa redução de despesa não se irá refletir em menor pagamento dos cidadãos, porque já não pagam).

Antecipo que a pergunta seguinte seja onde gastam as famílias a sua despesa em saúde – a figura seguinte tem essa informação, recolhida uma vez mais da Conta Satélite da Saúde, para os anos 2010-2012, e onde se vê, em termos percentuais da despesa das famílias, o efeito de redução de preços dos medicamentos (redução da despesa nas farmácias, pois o consumo global não se reduziu segundo dados do Infarmed), redução da despesa em laboratórios médicos e de diagnóstico (não se conseguindo separar o que tenha sido redução de preços e redução de utilização), aumento da despesa directa com hospitais públicos (resultado do aumento das taxas moderadoras).

Repartição das despesas directas em saúde das famílias (Fonte: Conta Satélite da Saúde)

Repartição das despesas directas em saúde das famílias (Fonte: Conta Satélite da Saúde)

Olhando em termos absolutos, as inferências são essencialmente as mesmas, pois reduções em termos relativos corresponderam nestes anos também a redução em termos absolutos: houve em 2012 uma descida da despesa com medicamentos das famílias, e um aumento da despesas com hospitais públicos (taxas moderadoras), em que porém estes últimos são uma parte muito pequena da despesa total das famílias. Em 2012 tem-se também uma ligeira recuperação da despesa com medicina privada (consultórios privados face a 2011). Numa perspectiva mais longa (e a série da Conta Satélite da Saúde é diferente ente 2000 e 2010, e entre 2010 e 2012 – nova série), a grande mudança da última década foi a redução da despesa com medicamentos.

Valores absolutos da despesa directa das famílias 2000 - 2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde - série antiga)

Valores absolutos da despesa directa das famílias 2010 – 2012 (Fonte: Conta Satélite da Saúde – série nova)

Valores da despesa directa das famílias 2000-2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde, série antiga)

Valores da despesa directa das famílias 2000-2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde, série antiga)


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Greves em França

França é conhecida como o país das greves (ou alternativamente como o país da luta permanente por direitos), e na passada terça-feira tiveram uma greve das farmácias, para protestar contra a venda de medicamentos em supermercados. Mini-reportagem fotográfica:

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o que correu mal?

Estão em processo de encerramento ou encerraram mesmo diversas farmácias concessionadas dentro do espaço de hospitais (ouvir noticia da TSF aqui). Dois problemas estão presentes nesta notícia e neste problema:

1) a decisão de concessão da exploração das farmácias em espaço do hospital – é a ideia errada, ou é a aplicação da ideia incorrecta? nomeadamente, nos termos que foram aceites na concessão? Esta questão é legítima pois em concursos desta natureza – se há um “valor” em ter esta concessão, mas a sua magnitude exacta é desconhecida, então cada candidato baseia-se nas estimativas que faz, e o que tiver a estimativa mais optimista acabará por ganhar o concurso, mas depois perder dinheiro – este problema é conhecido como a maldição do vencedor (winner’s curse – ver aqui para um tratamento mais informal, ou aqui para uma discussão formal). Evitar este problema implica regras claras e adequadas, e sofisticação suficiente de quem se candidata para reconhecer o eventual problema. Enfatizar apenas a receita obtida pelo hospital, adicionado à tradicional “renegociação em caso de dificuldades” é caminho quase certo para ter problemas deste tipo. Claro que podem existir outras explicações, incluindo as regras do concurso terem sido mal desenhadas; ou a própria ideia não ser boa. Seria importante que de forma serena se procedesse a uma avaliação destas situações, não no sentido de encontrar culpados (uma espécie de desporto nacional semelhante à caça à raposa no Reino Unido), e sim perceber que mecanismos não funcionaram e porquê.

2) o segundo problema é a incapacidade do sistema judicial em conseguir tornar rapidamente disponíveis activos produtivos – o ter os equipamentos fechados, qualquer que seja o uso que lhes seja destinado pelo hospital, é um custo para a sociedade do processo de decisão judicial – proponho que o Ministério da Justiça pague ao hospital o valor correspondente a 1/2 das rendas que seriam recebidas durante a concessão do equipamento. Não com o objectivo de dar receita ao hospital e sim com o objectivo de fazer reflectir sobre o sistema de justiça os custos da sua incapacidade de manter activos produtivos em função. Este é aliás um problema genérico de competitividade do país.


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compra-se farmácia

calma, não sou eu a querer comprar uma farmácia (pelo menos por agora), nem tenho os fundos necessários para o fazer e dívidas não é algo que me agrade.

Mas o Mário Peliteiro, farmacêutico na zona Norte, fez num comentário a um texto anterior (aqui) e no seu blog (aqui) a declaração de estar disposto a pagar 250 000 euros por uma farmácia no triângulo Porto – Famalicão – Viana do Castelo.

Será que o “desafio” do Mário Peliteiro tem resposta?