Momentos económicos… e não só


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 34 – Fevereiro de 2017)

Com a publicação da execução orçamental de fevereiro é possível olhar para o que trouxe o primeiro mês do ano em termos das dívidas dos hospitais EPE. Depois da queda das dívidas em dezembro de 2016, antecipava-se que o mês de janeiro pudesse trazer novo crescimento da dívida, o que se verificou. O ritmo de crescimento de dezembro de 2016 para janeiro de 2017 foi superior ao ritmo histórico dos momentos de subida, sugerindo que parte da descida em dezembro foi artificial. Numa conta simples (provavelmente demasiado simples), se o ritmo histórico de crescimento era cerca de 30 milhões de euros por mês (antes de dezembro de 2016), e se o crescimento em janeiro foi de 63 milhões de euros, então houve uma descida artificial de 33 milhões de euros em dezembro de 2016 (no total de 211 milhões de queda que houve nesse mês da dívida dos hospitais EPE).

É certo que o valor de janeiro de 2017 está abaixo do que é o valor tendencial previsto se tivesse sido mantida a dinâmica vinda desde o Verão de 2015 (ver a primeira figura). Mas se interpretarmos a descida em dezembro de 2016 como sendo uma regularização extraordinária, como outras que tiveram lugar regulamente, então janeiro de 2017 é apenas o retomar de uma dinâmica já conhecida (ver a segunda figura), depois de uma queda pontual. A segunda figura sugere que a melhor forma de interpretar os dois últimos meses é de ver como queda num momento, retomando-se depois uma tendência de subida, numa repetição de movimentos passados.

Os próximos meses mostrarão que partes da queda de dezembro de 2016 são devidas a regularização de dívidas, a contenção artificial no tempo e a alteração na dinâmica subjacente.

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10 anos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – parabéns!, e algumas ideias sobre Centros de Responsabilidade Integrada

Decorreu ontem a sessão pública comemorativa dos 10 anos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental  – CHLO (informação aqui), com uma sessão sobre centros de responsabilidade integrada. Nessa sessão foi apresentada uma proposta de criação de um centro de responsabilidade integrada (CRI), com um trabalho prévio profundo em termos do que possa vir a ser um CRI do CHLO.

Num sentido mais geral, creio ser merecedor de discussão a ideia de CRI.

A primeira observação é que os CRI inserem-se numa perspectiva mais geral de procura de mecanismos de credibilidade para uma gestão mais descentralizada dentro de organizações complexas como são os grandes hospitais. É por isso um instrumento à disposição das instituições, não um fim em si mesmo.

Um aspecto central será então qual a relação que se estabelece entre o CRI e o resto da organização (hospital, neste caso). Parte dos factores de sucesso de um CRI está também no que se passa fora do CRI mas dentro da organização – qual o grau de compromisso do resto da organização com o sucesso do CRI? – é uma questão para a qual é preciso ter resposta.

Normalmente associado ao CRI estão as ideias de aumentar a eficiência e as ideias de utilização de sistemas de incentivos como parte dos instrumentos disponíveis. Ora, alcançar maior eficiência depende dos detalhes que sejam instituídos para o funcionamento do CRI (não é automático que apenas a criação jurídica do CRI traga mais eficiência). E sistemas de incentivos não são sinónimo de aumento salarial automático e sem condições. Compreender bem o papel dos novos instrumentos é crucial, para todos os agentes económicos envolvidos – organização em que se insere o CRI, o CRI e os profissionais de saúde. Em particular, é importante que as regras definidas sejam claras e estáveis (a estabilidade de regras é um dos principais problemas da gestão pública em Portugal em geral, pois há sempre a possibilidade de aparecer uma nova lei ou regra que altera compromissos anteriores, sem ter sido pensada em toda a extensão das suas implicações).

Nesse sentido, é também relevante em cada momento ter uma clara noção do que é o cruzamento entre instrumentos e objectivos. Por exemplo, se um dos objectivos do CRI for ter uma melhor articulação com outros serviços ou outras instituições então o sistema de incentivos deve ter sensibilidade a esse factor; se outro objectivo do CRI for ter mais eficiência, então o sistema de incentivos não deve premiar apenas fazer mais actos (fazer mais não é sinónimo de maior eficiência), e por aí fora.

Deve-se ter também consciência que ter CRI é mais perto do “trabalho de alfaiate”, com fato à medida de cada situação, e não de “pronto-a-vestir” (igual solução para todos, mesmo dentro de uma só organização).

Note-se que vários dos instrumentos  não são exclusivos de se ter CRI, pelo que não é forçoso que a criação de CRI crie duas (ou mais) “velocidades” de funcionamento dentro da mesma organização. Aliás, é bom que se saiba a resposta à pergunta de porque é que o CRI irá aumentar a eficiência de forma mais simples (e com menos custos) do que outras intervenções alternativas. Uma das razões para que tal possa suceder é o CRI levar a maior capacidade de decisão usando informação “local” (embora seja sempre de perguntar porque não pode ser usada essa mesma informação de forma centralizada) e a possibilidade de ter sistemas de incentivos ajustados a cada realidade, bem como usar  maior autonomia profissional como factor motivacional.

Assim, regras de criação dos CRI terão que ser suficiente gerais para que cada organização o possa fazer de forma adequada, sendo que o risco de regras únicas de criação é o de criar organizações (quase empresas mesmo) dentro de organizações, provavelmente a melhor forma de perder eficiência (em vez de a ganhar, se for esse o propósito inicial da criação do CRI).

 

 

 


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livre escolha no SNS

Cumprindo o que tinha sido anunciado, começou a ser possível (alguma) liberdade de escolha de hospital dentro do SNS. A ACSS disponibilizou recentemente uma pequena nota (aqui) sobre o inicio das experiências piloto com vários centros de saúde. Nesta fase inicial, segundo esta nota, 13% dos utentes foram já encaminhados para outros locais que não os habituais. Embora possa constituir um pequeno número de casos em valor absoluto, em termos relativos é significativo. E caso venha a ser este o número global quando este processo de liberdade de escolha estiver disponível em todo o país, poderão vir a colocar-se questões de gestão do SNS que importa pensar desde já, em particular se os fluxos de doentes forem todos na mesma direcção (isto é, de não se ir a determinadas unidades hospitalares e os doentes querem ir todos a outras). Essas questões vão-se centrar em dois aspectos: tempos de espera a subir nas unidades hospitalares que sejam mais procuradas, e fluxos de pagamento. No primeiro caso, se o motivo para escolha de uma unidade hospitalar diferente da correspondente à área de residência do doente for apenas o tempo de espera, então o próprio funcionamento do processo de escolha irá encontrar o seu equilíbrio. Se o motivo de escolha for outro, então teremos desequilíbrios com provável insatisfação dos doentes com os crescentes tempos de espera. Teremos de esperar para conhecer quais os elementos essenciais nas escolhas dos doentes.

O segundo aspecto é saber se o “dinheiro segue o doente”, isto é, se os hospitais que recebam mais doentes também receberão financiamento adicional e de quem. A este respeito, a nota da ACSS refere  “O pagamento das consultas bem como da atividade resultante do acompanhamento ao utente, encontra-se estabelecido no contrato-programa, celebrado anualmente entre a instituição hospitalar do SNS e a Administração Regional de Saúde da sua área de influência.” Ora, esta formulação geral não esclarece se um hospitais que tenha perda de doentes para outro deixa de receber financiamento associado a essa menor procura dos seus serviços (ou se pode compensar essa eventual perda de receita aumentando outras actividades que desenvolve, ou aumentar o número de episódios para os doentes que continuam a procurá-lo), e também não é claro como se processa o pagamento referente a estes doentes que surgem de outras áreas (contabilizados à parte? dentro da actividade global?). A consulta dos termos de referência para os contratos programa (disponível aqui) não esclarece esse aspecto, pois refere (p. 24) “Para além destes incentivos financeiros, em 2016 introduz-se uma medida que permitirá aumentar o livre acesso do utente no momento de aceder à primeira consulta externa hospitalar, no âmbito do através do Sistema Integrado de Gestão do Acesso Integrado – SIGA, quando referenciado pelos cuidados de saúde, através do CTH: o sistema de informação CTH permitirá que o médico de CSP, em articulação com o utente e com base no acesso à informação sobre os tempos de espera de cada estabelecimento, possa referenciar para qualquer uma das unidades hospitalares da região, oferecendo- se assim a possibilidade de escolha do prestador a nível hospitalar.”

Há, pois, dois aspectos centrais a perceber na evolução desta experiência de liberdade de escolha: o que motiva as escolhas dos doentes, e como melhora a sua experiência com o SNS quando doentes (o que sucede no lado da “procura”), e o que sucede no lado da “oferta”, como alteram os hospitais o seu funcionamento e que consequências surgem para eles dessa liberdade de escolha dos doentes.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 21 – Janeiro 2016)

Tendo sido divulgada a execução orçamental referente a Dezembro de 2015, é tempo de actualizar o observatório mensal da dívida dos hospitais EPE. Os valores divulgados agora mantêm no essencial a tendência passada recente. Se em novembro de 2015 ocorreu uma ligeira subida na dívida, essa valor desceu em dezembro face a novembro. Dado que há acertos de fim de ano, nomeadamente descontos de preços, não é surpreendente que tenha ocorrido esta ligeira descida. As figuras usuais ilustram a manutenção da tendência de descida, que em ritmo médio tem sido de 11 milhões de euros por mês desde há praticamente um ano, mesmo se houve algumas oscilações intra-anuais. Esta evolução de descida é corroborada pelos valores coligidos pela APIFARMA (no respectivo site ainda não constava no dia 26.01.2016 a actualização referente a Dezembro de 2015).

Esperemos que os próximos meses confirmem a manutenção da tendência do último ano, uma vez que a reposição de salários poderá levar a alguma perturbação nas contas dos hospitais EPE com o risco de aumento das dívidas em atraso a terceiros.

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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (1)

Na verdade, são os 12 trabalhos do Coordenador Nacional para a reforma do Serviço Nacional de Saúde na área dos Cuidados de Saúde Hospitalares, mas esta designação é demasiado longa.

O primeiro desses “trabalhos”, tal como descrito no Despacho 199/2016, é “a organização interna e modelo de gestão hospitalar, tendo como exemplo as Unidades Autónomas de Gestão (UAG), apostando na autonomia e na responsabilização da gestão e na aplicação de incentivos ligados ao desempenho”.

O que está aqui em causa é alterar de forma radical o modo como internamente os hospitais funcionam. A vantagem esperada é, naturalmente, um melhor funcionamento e melhor capacidade de resposta, em termos de capacidade assistencial e custos dessa actividade. A “bandeira” da última década (pelo menos) deste tipo de organização tem sido o serviço de Manuel Antunes nos Hospitais da Universidade de Coimbra (agora CHUC).

O que aparentemente é a proposta genérica está na generalização deste tipo de modelo. Essa generalização exigirá diversas condições, pois é diferente ter um único serviço a funcionar nesta modalidade ou ter todo um hospital a funcionar dessa forma. Em certo sentido, se esta linha for seguida apenas como criando UAGs (ou algo similar, que terá certamente um outro acrónimo), a questão central é como se gere o equilíbrio delas todas. É como se hospital-empresa se passasse a hospital-conglomerado de PMEs, em que cada serviço/UAG contrata com a administração do hospital o que tem de fazer e com que custos. Mas será preciso saber como é que tudo se equilibra no final – se os “incentivos” (creio que aqui estarão pensados sobretudo mecanismos de pay-for-performance, ou seja pagar mais se forem atingidos certos objectivos) todos somados das várias unidades dentro do hospital excederem o orçamento disponível, o que sucede? (mais orçamento? alguém não recebe?) O ter um orçamento global fixo e diversos serviços a receber de acordo com o desempenho significa que serão apenas mecanismos de divisão do orçamento? isto é, se uma unidade alcançar o desempenho contratado, mas as outras forem melhores, pode então não receber o valor inicialmente contratado? Claro que este é um detalhe da ideia, mas será crucial para o seu bom funcionamento. Demasiado sucesso pode derrotar a ideia, de certo modo.

Mas também se tem o outro lado, o que sucede se uma unidade não tiver o desempenho pretendido? é a unidade encerrada e o serviço fechado (será possível fazer isso, se forem unidades nucleares da actividade do hospital)? Não se poderá ter uma “concorrência interna” dentro dos hospitais em cada unidade “empurra” para outra os casos mais complicados como forma de não prejudicar os seus indicadores de desempenho?

Tendo a “ideia”, é agora importante perceber como os detalhes serão acautelados. O trabalho a ser apresentado como reforma não poderá ser apenas baseado na componente técnica de que serviços serão constituídos em UAG (ou algo similar). É necessário que os “incentivos” globais dados pelo enquadramento e o seu equilíbrio também sejam garantidos pelo desenho institucional que for adoptado. E não é simples fazê-lo.


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Reformas e equipas de coordenação

Foram publicados os despachos que criam as coordenações nacionais para o relançamento da reforma hospitalar, cuidados de saúde primários e cuidados continuados integrados (Despachos 199/2016, 200/2016  e 201/2016). Estas equipas de trabalho têm, de acordo com o que é dito nos despachos, um horizonte de três anos (“O mandato do Coordenador Nacional e da sua Equipa de Apoio é de 3 anos”). Este horizonte permite antever que estas equipas terão o tempo para pensar e depois serem elas próprias a aplicar/seguir as propostas de reforma que façam. Se assim for, é de alguma forma o modelo que foi seguido há dez anos com a reforma que criou as unidades de saúde familiar, e que deu bom resultado no arranque. Por outro lado, existe o risco de demorar demasiado tempo a ter propostas e sua respectiva aplicação. Aliás, será interessante saber se estes grupos irão produzir propostas que sejam colocadas em discussão pública, ou se serão equipas já directamente operacionais na aplicação de reformas. Os próprios despachos que instituem as coordenações indicam as áreas de intervenção esperada de cada uma, algumas que exigem algum pensamento e provavelmente discussão mais ampla do que apenas o grupo de coordenação, como forma de divulgar e consensualizar os princípios e métodos dessas reformas. Por exemplo, no caso do que é indicado na reforma hospitalar, há muitas áreas ligadas ao exterior do que é o sistema hospitalar. Embora haja indicações das áreas de interesse, há incertezas sobre o ritmo que terão estas coordenações e o processo pelo qual as propostas são construídas, eventualmente discutidas e depois implementadas. Na construção de reformas na área da saúde, aprendemos já que o processo de realização é bastante importante.

Veremos alguns dos pontos indicados nestes despachos das coordenações em próximos textos.

 


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Hospitais e efeitos de fim de semana

O recente caso ocorrido no Hospital de S. José, com a morte por falta de pronto atendimento à situação crítica de um doente, criou comoção geral, e muitas reacções. É evidente que o Serviço Nacional de Saúde falhou, e aparentemente poderá não ter sido apenas desta vez. Daqui à acusação geral de ser por causa dos cortes na saúde foi um rápido passo.

Uma das reacções mais sensatas, a meu ver, foi do novo Ministro da Saúde, falando em problemas de organização, e não apenas na herança de cortes no passado. No ano passado houve também por esta altura do ano problemas nas urgências. E igualmente nesses casos, problemas de organização estiveram presentes.

Simplesmente “gritar” que a culpa é da austeridade é contribuir para que a raiz destes problemas não seja tocada. É fácil dizer que se coloca mais dinheiro no sistema de equipas em prevenção na neurocirurgia, ou noutra especialidade, mas isso não impede que daqui a um ano (ou dois, ou seis meses) surja outro problema, devido novamente a falhas de organização, noutro ponto do Serviço Nacional de Saúde.

Daí que a preocupação do Ministro da Saúde em promover diferentes formas de organização dos cuidados de emergência na zona da cidade de Lisboa seja uma resposta mais inteligente que simplesmente anunciar mais uns milhões para resolver esta situação num hospital.

Mas podemos e devemos ir um pouco mais longe. Há vários aspectos de funcionamento dos sistemas de saúde, e de Serviços Nacionais de Saúde, que requerem atenção. Não é sequer uma especificidade nacional. O caso concreto que esteve na base da actual discussão é um exemplo dramático do que tem sido chamado “efeito de fim de semana”. Tomando a situação em Inglaterra, o “weekend effect” está presente na imprensa e na discussão política sobre o SNS inglês. Mas não é problema apenas dos países com Serviço Nacional de Saúde. Uma rápida busca revelou um recente trabalho sobre os Estados Unidos, normalmente criticados pela falta de cobertura mas não pela falta de qualidade dos cuidados prestados ou pela falta de meios tecnológicos, onde se concluiu “The weekend effect is seen across many medical and surgical conditions. We have illustrated this effect for ruptured aortic aneurysms in a nationally representative population in the United States.” (ver aqui o trabalho original) E há mesmo evidência para outros países da presença deste efeito (ver aqui). Nem sequer é um efeito recente (um artigo de 2001 no New England Journal of Medicine já referenciava confirmações deste efeito). Mesmo para Portugal, um trabalho de 2014 realizado na Escola Nacional de Saúde Pública indicava a presença deste efeito de maior mortalidade ao fim de semana (ver aqui). (e uma revisão de literatura mais profunda certamente irá encontrar mais documentação do efeito de fim de semana)

Obviamente, saber que os outros países e sistemas de saúde diversos apresentam o mesmo tipo de resultados em termos de mortalidade que não deveria ter ocorrido em condições de adequado funcionamento dos sistema de saúde não resolve o problema. Mas obriga a procurar outras causas e outras soluções.

E se a resposta estará em olhar para a organização do Serviço Nacional de Saúde e como funciona versus como deveria funcionar, então aproveite-se para colocar na agenda outros aspectos similares, como a variação de prática clínica – não só existe um efeito de fim de semana adverso como existe um efeito de local onde se é atendido. E resolver estes problemas, olhando para a qualidade dos cuidados de saúde prestados, não é uma questão de deitar mais dinheiro no Serviço Nacional de Saúde.