Momentos económicos… e não só


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sobre a discussão do Relatório Gulbenkian na Assembleia da República

Teve ontem, dia 12 de maio, lugar uma sessão de apresentação e debate do relatório da Gulbenkian “Um Futuro para a Saúde- todos temos um papel a desempenhar” no Senado da Assembleia da República, onde os principais partidos apresentaram as suas posições.

Antes de dar conta do que retive das posições apresentadas em detalhe, há vários aspectos que se devem referir. O relatório tem a proposta do que na versão inglesa se chama “compact for health”, e que em português fica “pacto”. Pacto tem uma conotação mais forte, a meu ver, do que é necessário alcançar – o que é preciso conseguir é uma visão partilhada e comum, com princípios, valores e objectivos gerais. Não é assinar uma política comum de saúde para os próximos 25 anos, é assumir objectivos, que podem ser alcançados de várias formas, com margem para diferentes políticas de cada um. E pareceu-me que esses princípios são em grande medida comuns, com diferenças na importância relativa de alguns objectivos e sobretudo nos “instrumentos”. Fiquei com a sensação de apenas o combate político em tempo de eleições impedir que se consiga essa visão partilhada a 25 anos.

Pontos gerais de consenso: disponibilidade para pensar num horizonte alargado, Serviço Nacional de Saúde como elemento central sem que isso signifique eliminar o sector privado do sistema de saúde português (a extensão do sector privado é um dos pontos de diferença), maior participação dos cidadãos (o que significa exactamente também terá diferenças).

Mas vamos aos pontos (telegráficos) de cada intervenção (o que deles retive, naturalmente), tentando ser fiel ao que cada pessoa disse:

Helena Pinto (Bloco de Esquerda)

  • importância de melhorar as condições de saúde e as condições de vida, expressando preocupação com o agravamento das desigualdades sociais cujo aumento afecta as condições de saúde
  • não rejeita trabalhar num horizonte temporal mais alargado, embora não se possam ignorar as necessidades urgentes dos dias que correm
  • colocar o SNS no centro das políticas de saúde
  • a participação dos cidadãos deve permitir que estes tenham uma palavra a dizer sobre como organizar toda a prestação de cuidados de saúde (expressou preocupações quanto a restrições à carta de direitos do utente)
  • defesa das equipas multidisciplinares
  • ir mais longe nos desafios: quantificar e dar meios, não serem apenas projectos, com referência ao que é proposto no relatório
  • realce ao papel dados às autarquias
  • no financiamento do SNS, defesa do uso exclusivo do Orçamento do Estado, rejeitando introduzir pagamentos na prestação e defendendo eliminar os que já existem
  • o financiamento das unidades de saúde deve ser feito com base nas suas necessidades
  • recusar que o Estado saia da prestação de cuidados de saúde; o sector privado é complementar e suplementar, não concorrencial
  • – actualmente, o sector da saúde não colhe a confiança dos cidadãos.

Paula Santos (PCP)

  • A saúde como parte da democracia social
  • Serviço Nacional de Saúde e não sistema de saúde (redução do papel do sector privado)
  • aspecto central – prevenção da doença e promoção da doença é um elemento estratégico, é necessário intervir antecipadamente
  • importância da visão de longo prazo
  • participação da comunidade em geral – é um objectivo meritório desde que não seja no sentido de transferência de responsabilidades do Estado
  • relevância do contributo da comunidade na definição das linhas estratégicas
  • mudança de centralidade dos hospitais para os cuidados de saúde primários
  • preocupação com as desigualdades
  • saúde deve ser vista como um investimento
  • a visão economicista não se pode sobrepor à visão clínica

Teresa Caeiro (CDS/PP)

  • salvaguardar o Serviço Nacional de Saúde
  • a importância de mais desafios: demências, papel dos cuidadores informais e cuidados paliativos
  • a importância de como enfrentar o desafio da inovação (incluindo a distinção entre novidade e verdadeira inovação)?
  • não há soluções fáceis e não há soluções únicas
  • não vale a pena fingir que não há problema de sustentabilidade
  • base de envolvimento alargado: prevenção, literária, acesso a informação, envolver também toda a comunidade
  • as questões da saúde serão transversais a várias áreas
  • necessidade de uma visão estratégica a 25 anos

Luisa Salgueiro (PS)

  • melhoria do SNS depende da capacidade dos actores políticos
  • há uma nova dimensão das responsabilidades a dar aos cidadãos – as estratégias para promoção de estilos de vida saudável estarão associadas com uma nova cidadania
  • evolução positiva nos 35 anos do SNS não impede que haja espaço para melhoria
  • relevância da definição de uma estratégia de sustentabilidade
  • é positivo o reforço da saúde pública
  • relevância de aprender para depois generalizar
  • este relatório não critica os limites constitucionais e confia no actual sistema
  • o próximo governo encontrará um SNS fragilizado

Luis Montenegro (PSD)

  • relatório foi elaborado num período de dificuldade acrescida para Portugal
  • o sistema de saúde apresentou resiliência pela dedicação dos profissionais de saúde
  • não colhe a ideia de que o SNS está mais fragilizado hoje
  • atender ao esforço feito para regularizar a dívida, o que foi feito mantendo o essencial do SNS
  • importância do combate às situações de fraude
  • apesar de todas as dificuldades, o SNS conseguiu oferecer mais (melhoria de acesso com mais consultas, internamentos, urgências; evolução da política do medicamento).
  • aumento das isenções das taxas moderadoras
  • fazer o debate sem estar à procura de limitações ideológicas, encarar a evolução do SNS com a distância possível do combate político imediato
  • proposta de um pacto, comprometimento alargado dos partidos políticos, mas também dos cidadãos, autarquias, profissionais de saúde, etc… – ideia que não deve ser desmerecida
  • imperioso garantir estabilidade para que se produzam resultados
  • não há divergências de fundo quando aos grandes objectivos

Paulo Macedo (Ministro da Saúde)

  • o relatório teve o cuidado de conhecer o presente e as tendências para estabelecer o ponto de partida
  • necessidade de um compromisso quanto ao futuro, com um conjunto de princípios que não sejam apenas generalidades
  • temos um SNS de elevada qualidade que presta serviços relevantes e é tido em apreço pela população
  • para o futuro: reduzir a mortalidade precoce, aumentar a qualidade de vida acima dos 60 anos, melhor cuidados informais também potenciais pelas tecnologias de informação, cuidados de proximidade, maior transparência, maior conhecimento dos resultados em saúde, redução das iniquidade
  • primeira iniciativa, redução da infecção hospitalar, está no terreno
  • a prazo, obter custos de infraestrutura mais baixos
  • como aumentar a liberdade de escolha do cidadão?
  • é saudável a diferença entre partidos, dentro de um compromisso global

Guilherme Silva (presidente da sessão, vice-presidente da Assembleia da República)

  • comum a todas as intervenções – contributo positivo do relatório produzido pela Fundação Calouste Gulbenkian
  • necessidade de passos de convergência para uma visão estratégica a 25 anos
Créditos fotográficos: Facebook da deputada Luisa Salgueiro

Créditos fotográficos: facebook

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 10 – Janeiro 2015)

Como se esperava o mês de Dezembro foi um típico mês de regularização de dívidas, face aos fundos que foram disponibilizados aos hospitais. Tal permitiu que os hospitais reduzissem a dívida face a fornecedores, conseguindo um valor no final do ano menor que o valor com que iniciaram 2014. Aspecto, a que o comunicado da ACSS faz naturalmente alusão.

Contudo, não basta saber que o valor das dívidas baixou durante 2014 num contexto em que houve reforço de verbas para os hospitais para se poder inferir que tal foi o resultado das políticas adoptadas – sendo referidas pela ACSS os contratos programa com os hospitais e o acordo com a APIFARMA.

Olhando para a evolução durante todo o ano, parece relativamente claro concluir que houve algum aspecto estrutural a funcionar no sentido da redução da dívida a fornecedores a partir do Verão de 2014. Daí que não se possa atribuir apenas às verbas extra a redução da dívida a fornecedores. Mas também não foram só essas medidas a ter efeito, pois a quebra ocorrida é mais forte do que a tendência que se vinha a registar desde o Verão. Claro que apenas o valor de Janeiro de 2015 confirmará se continua uma tendência decrescente, ou não. A figura 1 ilustra a evolução mensal da dívida a fornecedores (segundo os dados da DGO), a figura 2 ilustra a tendência existente, retirando os períodos de regularização de dívidas anteriores, e a figura 3 ilustra a tendência sem incluir o valor de Dezembro de 2014.

De Agosto 2014 a Novembro de 2014, a dívida a fornecedores baixou ao ritmo de 14 milhões de euros por mês, o que daria um valor previsto para a dívida em final de 2014 de cerca de 786 milhões de euros (contando a redução a partir de Agosto de 2014), contra os 557,2 milhões de euros dos hospitais EPE (o total é de 561,6 milhões, por incluir outras dívidas além das dos hospitais EPE).

A comparação com Dezembro de 2013 é de alguma forma enganadora, pois no final de 2013 houve também um período de regularização de dívidas, após o qual o crescimento mensal era sensivelmente igual ao que se tinha verificado depois do período de regularização de dívidas em 2012.

Os próximos meses dirão se a tendência é a dos últimos meses de 2014, ou se retoma a ocorrida em maior parte dos meses de 2013 e 2014. Ou seja, sendo um bom sinal, ainda não é tão bom que tenha prescindido da necessidade de verbas adicionais.

Nesta discussão, não inclui propositadamente o acordo com a APIFARMA como factor essencial. Sendo um acordo tem uma natureza pontual (anual), apesar de ter sido sucessivamente renovado e respeitado (o que não deixa de ser uma novidade face aos acordos estabelecidos anteriormente a 2011).

Resumindo, as boas notícias de redução das dívidas a fornecedores seriam melhores se não tivessem existido verbas adicionais; teremos que ver nos próximos meses se a pressão para a redução das dívidas a fornecedores se mantém. Em particular, é importante que a pressão sobre a gestão dos hospitais se mantenha para que não se passe a ideia de a melhor forma de reduzir dívidas ser ter verbas extraordinárias.

Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental)

Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental) 

 

 

Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas

Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas

Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação

Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação

(nota: é bom confirmar que o valor indicado pela ACSS é idêntico ao valor que consta na informação de execução orçamental publicada pela Direcção-Geral do Orçamento, aliás o comunicado da ACSS tem a mesma data da disponibilização pela DGO da execução orçamental com os dados de Dezembro de 2014)


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (3)

E por fim, na leitura do livro, ficam as propostas de reforma do sistema, no que António Ferreira chama de reforma do modelo assistencial:

  • extinção da ADSE – bom, de alguma forma já foi feito, com o aumento das contribuições de tal forma que as receitas da ADSE são já contribuintes líquidas do orçamento do estado;
  • financiamento – há algum saltar de financiamento no sentido de obter fundos da sociedade e financiamento da instituições – a passagem para capitação, e para cuidados de saúde primários como compradores de serviços, é pelo menos algo que deverá ser testado – por exemplo, começando com as urgências, para ver que comportamentos se alteram; e conhecer mais da realidade das ULS. Note-se que a capitação favorece ainda mais a selecção de casos, ou melhor a exportação dos piores casos. receber por capitação significa suportar riscos, qual a solução? encerrar mesmo? mas depois como se processa abertura? questões de economias de escala e comparações para determinação de preços?
  • abertura ao sector privado – o que significa exactamente e onde? (pior que um monopólio público é um monopólio privado com direito de saque sobre o orçamento público)
  • redefinição das políticas de recursos humanos – carreiras, sim, mas pensar de uma forma mais estruturada toda a política, incluindo a localização, para evitar desertos médicos – por exemplo, pontos como condição necessária mas não suficiente em que diferentes localizações se traduzem em diferentes pontuações?
  • medicamento – ter avaliação económica, mas depois ter mecanismos descentralizados de aquisição – qual o grau de fragmentação óptimo? como é que as negociações e concursos são afectados? Formulário fechado seguido de negociação.
  • dispositivos e MCDTs – devem ser tratados essencialmente da mesma forma que o medicamento – avaliação económica, regras claras e deixar depois funcionar os prestadores privados (note-se que esta é a característica comum das três áreas). Obrigatoriedade de ter reprocessamento e reutilização de dispositivos de uso único, também por motivos ecológicos.
  • Reforma do modelo de gestão – autonomia e responsabilização, gostava de ver mais claros quais os paus e quais as cenouras a usar, com que consequências

 

É uma proposta, ou conjunto de propostas, que actua sobretudo do lado da oferta. Falta trabalhar todo o lado da procura, que a prazo será o que determina as necessidades que a oferta terá de satisfazer. Aspectos cruciais:

  • papel do doente e como lidar com a heterogeneidade das suas preferências
  • como tornar o sistema de saúde (ou só o SNS) mais amigável do cidadão numa fase mais precoce das decisões sobre cuidados de saúde e prevenção e tratamento? (por exemplo, papel da linha saúde 24?)
  • até porque mudando a forma de ver do cidadão se muda a pressão política por via dos votos – enquanto abrir equipamentos der votos teremos uma situação diferente de ter uma população a valorizar a sua saúde e não a resposta à doença
  • que processo de escolha colectiva para lidar com alguns dos desafios (por exemplo, o encarniçamento terapêutico mencionado)

Ainda do lado da oferta, outras temas que me parece lícito discutir:

  • como assegurar orçamentos estáveis às unidades do SNS?
  • importância da produção de evidência permanente?
  • que motor para uma procura permanente da eficiência e da sustentabilidade?
  • que mecanismos de abertura e encerramento de unidades?
  • qual o papel das ARS?
  • como assegurar o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários? USF B terão a dimensão para comprar serviços de forma adequada?
  • que opções para toda a cadeia do medicamento?
  • Sobre as PPP, bom ou mau modelo?
  • como reproduzir as boas lideranças?
  • que visão sobre o papel dos benefícios fiscais e estrutura tributaria?
  • que papel para os mecanismos de pay-for-performance, partilha de risco, etc.?


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (2)

Continuando a leitura comentada do livro de António Ferreira, chega-se ao capítulo das estratégias:

  • educação para a saúde e prevenção – ok, mas creio que falta algo mais do que apenas dizer que se deve gastar mais em prevenção, que tipo de prevenção, que tipo de envolvimento dos cidadãos (relatório Gulbenkian coloca o cidadão como o agente principal); problema técnico – num período de transição poderá ter-se de gastar mais, como fazer chegar os ganhos futuros aos dias de hoje? prevenção tem o problema de se pagar o que não se vê (se é evitado não acontece), pagar apenas por processo?
  • cuidados prolongados e domiciliários – com um papel para os cuidadores informais, mas também para cuidados que sejam mais acompanhamento do que intervenção? será sobretudo um problema de organização e menos um problema financeiro?
  • focalização no cliente – naturalmente, mas há que pensar no que é liberdade de escolha e as suas implicações – o que não for escolhido encerra? mesmo que sirva alguns? liberdade de escolha não pode ser liberdade de lançar impostos sobre os outros pela despesa desnecessária.
  • formação dos profissionais – certo, mas adicionava a isso a criação dentro de cada instituição de mecanismos que obriguem de forma rotineira a pensar na sustentabilidade (e que sejam a negociação permanente com o ministério da saúde ou com a ACSS de reforços de verba)
  • investigação – novamente surge a questão da linha da actividade empresarial, onde fica e que implicações tem?
  • exportação – idem


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (1)

A intervenção como comentador do livro de António Ferreira “Reforma do sistema de saúde –a minha visão” na sessão organizada pela APAH em parceria com a Bristol-Meyers Squibb permitiu-me a leitura do livro numa lógica de elementos para discussão.

Tendo feito alguns comentários diretamente, há ainda assim um corpo adicional de notas, comentários e perguntas, que decidi colocar para discussão neste e nos próximos textos.

António Ferreira, o conhecido Presidente do Conselho de Administração do Hospital de São João, é uma pessoa de afirmações fortes. O livro que escreveu fornece uma leitura agradável, foi claro o esforço de procurar chegar ao cidadão que não é especialista, sem que se deixe de sentir o estilo do autor, quase como se o pudéssemos realmente ouvir falar em diversas partes do livro. Como seria de esperar o livro está fortemente marcado pela sua experiência de gestão hospitalar. Aliás, quem vá à procura apenas das frases fortes que costuma usar nas suas intervenções públicas encontra-as aqui em muito menor grau, a favor de uma maior clareza de pensamento e argumentação, que o tempo mediático dessas outras intervenções não permite. Devo dizer que partilho de várias das preocupações apresentadas, mesmo que aqui e ali tenha algumas diferenças de caracterização, e noutros casos creio que será preciso mais discussão sobre os vários tipos de solução, mas a seu tempo faremos essa discussão.

No balanço de uma frase: satisfeito com os resultados obtidos em termos assistenciais, com a certeza do desastre se continuarmos como até aqui na parte de custos e despesa.

Antes de apresentar a sua visão, António Ferreira percorre um caminho de caracterização da situação do sistema de saúde português no contexto europeu, com recurso aos dados da OCDE.

Recolhe dessa caracterização diversos factos, que organiza sob o título de evidências:

  • o SNS está falido – embora falte aqui uma definição do que é falido, pois o sentido empresarial do termo não é diretamente aplicável, uma vez que a mesma entidade, o Estado, determina em grande medida as receitas e as despesas. Falido deve ser visto aqui como a incapacidade política (será apenas económica do país?) de garantir os fundos necessários para os níveis assistenciais pretendidos. Aspecto que depende tanto dos objectivos como das restrições. Mais importante é saber o que teria sucedido se tivesse sido dado mais receita / transferência… mas orçamento demasiado curto justifica divida a acumular-se – qual o equilíbrio sobre a forma de determinar o valor a ser pago, ainda antes de discutir a forma como será pago?
  • a ADSE é economicamente insustentável – neste campo, poderíamos discutir o papel da dupla cobertura da ADSE, e que caminho tomar, mas como as decisões políticas já aumentaram as contribuições da ADSE de modo a que esta é hoje contribuinte líquida para o orçamento, o aspecto financeiro está ultrapassado. A defesa da extinção da ADSE é uma possibilidade, como também deve ser a sua passagem a associação mutualista gerida pelos próprios beneficiários que dela queiram fazer parte (e nesse contexto alargar a outros fora do sector público?). Mas não é um elemento crucial do que António Ferreira discute como propostas.
  • não existe em Portugal, economia privada da saúde – não tenho a certeza de que seja verdade, sempre houve economia privada da saúde em Portugal, creio que deve ser lido como não existe em Portugal espaço para actividade hospitalar privada de grande dimensão. Mas mesmo isso não tenho a certeza que seja hoje verdade. Mas mais uma vez não é algo que seja crucial para o que discute António Ferreira.
  • o sistema de saúde português favorece algumas regiões em detrimento de outras – bom, comparar despesa média sem ajustar pelo risco para acomodar as diferentes populações é suas necessidades é um passo que precisa de ser dado antes de retirar esta conclusão, que provavelmente será verdade no sentido em que com todos os factores que afectam a despesa será muito improvável que dê exactamente o mesmo valor em todas as regiões. Resta saber se a dispersão que existe é aceitável ou não. E aqui mais do que olhar para despesa vale a pena olhar para outros indicadores, reconhecendo ainda que diferentes regiões podem atingir os mesmos objectivos assistenciais de forma diferente – por exemplo, a proximidade ao cidadão no Alentejo implica maior dispersão física dos equipamentos e dos profissionais de saúde do que em Lisboa, e pode ter custos superiores, justificados pelos objectivos assistenciais. Mas a maior proximidade em Lisboa pode levar a maior utilização, fazendo subir a despesa. Na tabela 8 de indicadores, gostava de ter visto também o indicador de despesa em medicamentos por mil habitantes, até pelo papel que o medicamento tem na discussão posterior.
  • a economia está em recessão e o défice público é uma constante – mas não será sempre assim; é interessante retirar implicações para o que possa ser uma forma de organização do sistema de saúde que isole mais das flutuações da economia?
  • Portugal gasta mais do que os seus parceiros e do que pode – o gastar mais ou menos é uma escolha legitima de cada país; não há razão para a média da OCDE ser o padrão adequado – neste ponto, em lugar desta discussão é preferível pensar em termos de value for money, aspecto que é tratado, e bem, por António Ferreira, mais à frente.
  • o sistema de saúde assenta em cuidados curativos agudos e no medicamento – totalmente de acordo, e de acordo com a necessidade de transformação desta característica, e não é só a longevidade, é a morbilidade associada com os últimos anos de vida que nos deve preocupar em termos de objectivos assistenciais e de despesa – reduzir essa morbilidade permite pessoas mais saudáveis e menos despesa. Mas o envelhecimento por si só não fará explodir a despesa em saúde (mas a inovação dirigida a essa população envelhecida sim).
  • previsão de crescimento explosivo dos custos – bom a previsão usa dados desde 1970, e pelo que percebi não desconta a inflação ocorrida, pelo que tende a ter natureza exponencial. De qualquer modo, revendo para a existência de pressão para subida da despesa, creio que não haverá grande discussão sobre a direcção do movimento, mesmo que a magnitude não seja a indicada. É de realçar que em termos de despesa per capita, despesa em % do PIB e até despesa pública como parte da despesa total em saúde estamos no grupo europeu sem ser um caso extremo.
  • estado não conseguirá acompanhar o crescimento da despesa pelo que a presença pública diminuirá – importante será também saber quanto da despesa é determinada pelo sistema público, serviço nacional de saúde, mesmo que seja paga por dinheiro privado (pagamentos directos) e quanto passa para fora, passando a ser relação entre privados, em formato de seguro ou de pagamento directo.
  • desafio da internacionalização – há um problema básico que tem sido largamente ignorado – como é que empresas do estado vão competir num mercado global (ou europeu)? haverá certamente intervenção da Comissão Europeia para evitar ajudas de estado – se querem estar na internacionalização, a possibilidade de falência terá que seguir os moldes empresariais, mesmo que isso implique cortes de serviço à população. Será mesmo possível seguir este caminho em Portugal, e com que sucesso?
  • houve ganhos em saúde extraordinários – ok
  • sistema de saúde português tem recursos adequados, é acessível, menoriza diferenças sociais e tem boa qualidade – então o problema é apenas gastar a mais, ou ser demasiado para um país como Portugal, ou para as finanças públicas; é um problema financeiro, de organização ou de expectativas excessivas face à riqueza do país?
  • sistema não se preparou para a pressão demográfica
  • os portugueses não estão satisfeitos com a resposta do sistema de saúde e têm hábitos de vida pouco saudáveis – teria sido apropriado separar em dois pontos distintos.

Sobre a avaliação dos portugueses quanto ao sistema de saúde, além do habitual pessimismo, há que ressalvar que quem usa o SNS tem melhor opinião do que quem não usa e forma opinião apenas por ouvir falar.

Senti a falta de um capítulo sobre o papel dos profissionais de saúde, como está a mudar e como evoluíram os recursos humanos, até porque depois terão um papel relevante na discussão sobre soluções.

O sector público pode ajustar de três formas – preço/custo, quantidade e grau de cobertura – gostava de ver mais claro como é que a(s) solução(ões) proposta(s) se divide(m) nestes elementos.

 

(continua amanhã)


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Sextas da reforma: território e descentralização orçamental

Decorreu no dia 24 de Outubro de 2014 mais uma sessão, a penúltima, das sextas da reforma, com o tema:

Território, desenvolvimento económico e descentralização orçamental

Um país tem território e a organização deste último provoca efeitos sobre as finanças públicas, cria também desafios, como a descentralização orçamental. As finanças locais envolvem despesas e receitas.

As apresentações de Linda Veiga e Rui Nuno Baleiras encontram-se disponíveis no livestream da Fundação Calouste Gulbenkian.

Várias questões resultam, a meu ver, das apresentações:

  1. uma maior descentralização das receitas gera, ou não, maior despesa pública local?
  2. Resolver o problemas das dívidas das autarquias resolve o problema das finanças públicas em Portugal?
  3. O ciclo eleitoral na despesa pública local é mau, ou corresponde à concretização de projectos? Se for mau, qual é a alternativa que se deseja e é essa alternativa alcançável?
  4. O que determina a dimensão mínima eficiente de um concelho?
  5. Os resultados do investimento feito localmente devem ser avaliados pela actividade económica que geram, pela qualidade de vida da população, ou por outra métrica (qual?)?
  6. Noutras sessões das Sextas da Reforma falou-se de muitos assuntos, desde processos de controle orçamental até políticas de recursos humanos. Como é que a organização do território limita ou potencia esses outros aspectos?
  7. Como é que o processo de construção do orçamento deve ter em conta o papel do território?
  8. Qual o papel do capital humano da administração pública local no desenvolvimento regional?

E, num pequeno resumo pessoal, para quem prefere ler a ver as apresentações e discussão que se seguiu.

Linda Veiga:

Identificou três tópicos para discussão: racionalidade económica para a descentralização, a situação financeira dos municípios e a gestão “eleitoralista”.

Sobre o processo de descentralização, avaliado pela proporção da despesa pública feita a nível local, houve uma evolução no sentido de maior descentralização, com retrocesso nos tempos recentes, devidos à crise. Os ganhos da descentralização apontados centraram-se na aproximação dos decisores aos cidadãos e às suas preferências. Estes ganhos são maiores quando há maior heterogeneidade entre cidadãos de diferentes localizações. Também aumenta a concorrência entre governos locais. Pode promover maior eficiência. [Comentário: mas também se pode ter mais free-riding se as receitas que financiam a despesa resultarem de fundos comuns, com baixo custo de oportunidade para quem faz a despesa]

Igualmente necessário considerar a escala óptima de uma região e a relevância das externalidades entre regiões. Áreas demasiado pequenas tendem a ser subóptimas. Reforçada a importância da responsabilização da administraçãoo local, nomeadamente reduzir a dependência das transferências centrais e ter recolha local de impostos é desejável [comentário: o que reduz como factor de “sucesso” junto das populações locais o conseguir obter fundos do Governo central].

Com a recente crise, ocorreram reformas para redução do número de entidades locais em vários países; em Portugal, houve uma redução significativa do número de freguesias mantendo-se os concelhos. A dimensão média dos conselhos em Portugal é maior do que na União Europeia, sem prejuízo de haver municípios muito pequenos [comentário: não é claro se o que determina a dimensão “eficiente” é o elemento geográfico ou a população abrangida, ou uma combinação de ambos]

Para responder à questão de qual o impacto da descentralização, a informação resultante de estudos com painéis de países diz que aumenta o peso das despesas locais em educação e ensino. Em contexto internacional, foi referido o estudo de Ivanyna e Shah (2014), em que Portugal, avaliando pelo peso da despesa local e estadual, é dos países menos descentralizados [comentário: não é claro qual o papel das regiões autónomas dos Açores e da Madeira nesta análise]

A evolução em Portugal teve um pico em 2002, depois volta reduzir-se [comentário: se a descentralização levasse a menor despesa, não se teria forças de movimento contrário? Como realmente interpretar este indicador?]

Em termos do que é feito, despesa pública local sobre despesa pública total é elevada na protecção do ambiente e serviços de habitação e desenvolvimento colectivo, mas estão muito longe do valor de referência dado pela média da OCDE na educação e protecção social [comentário: porque é a média da OCDE um bom ponto de referência?]

Em termos da composição da despesa, os serviços gerais da administração pública são o grande elemento e a crescer.

Na estrutura das receitas, nas transferências intergovernamentais, Portugal é dos países com menor valor, tal como nas receitas próprias. Impostos e taxas têm vindo a aumentar e as transferências intergovernamentais a descer. [comentário: será interessante estabelecer a associação com o volume global de despesa?]

Quanto às dívidas dos municípios, há crescimento de 2003 a 2010, com redução posterior, em resposta às medidas de reacção à crise (lei dos compromissos e programa de apoio à economia local).

A regra de endividamento excessivo é excedida por um terço dos municípios. É um desafio difícil de ultrapassar em contexto de consolidação orçamental. Como factores determinantes do endividamento: governos locais fracos estão associados a mais dívida, há uma gestão eleitoralista em que o investimento gera mais défice, o desemprego gera pior desempenho orçamental local, também há um saldo negativo maior nos concelhos com mais população acima dos 65 anos [comentário: o desafio é saber que factores levam a mais despesa de forma justificada e quais correspondem a mais despesa não justificada]

De uma forma global, conclui-se que a administração local contribuiu para a consolidação das contas públicas, e que tem vindo a aumentar a informação em geral quanto à política orçamental local.

O que é necessário? 1) transparência na gestão da política orçamental; 2) interiorização do interesse público [comentário: o que significa operacionalmente?] 3) aceitar recomendações das entidades fiscalizadoras; 4) aumentar a capacidade da administração local em obter receitas locais; 5) maior envolvimento dos cidadãos nas decisões das autarquias locais.

 

Rui Nuno Baleiras:

Território e desenvolvimento económico: o estado do desenvolvimento é reflexo do enquadramento, que tem algumas forças de bloqueio.

Duas ideias fortes: a) todos os territórios contribuem para o crescimento; o território é onde as pessoas e as políticas públicas se encontram. b) a acção política para as regiões “não-core” não tem que ser assistencialista, pode e deve ser um elemento indutor do crescimento num pacote de políticas estruturais. Negligenciar regiões “não-core” significa que se perdem oportunidades de crescimento.

[comentário: estes são dois pontos importantes, e concordo que são frequentemente esquecidos, é bom recuperá-los, boa chamada de atenção de Rui Nuno Baleiras]

Como referência para alguns números e discussão: OECD (2014) how’s life in your region?

Alguns factos: a dispersão do PIB per capita entre 1995 e 2010 aumentou na Europa, o afastamento relativo das regiões de Portugal; com a apresentação de um índice sintético de desenvolvimento regional observa-se que as regiões com melhor qualidade ambiental são as que têm menor competitividade [comentário: o crescimento é mau para o ambiente? O crescimento foi mau para o ambiente? O crescimento será compatível com qualidade ambiental no futuro? Que trade-offs defrontamos aqui e que escolhas queremos fazer?]

Causas de desenvolvimento regional, revisitando várias teorias económicas: factores de produção, base de exportação, economias de escala no sector exportador, economias de aglomeração, economias de rede, custos de transporte, tensões centro-periferia, factores intangíveis de desenvolvimento – qualidade das instituições, criatividade, capital humano, infra-estruturas e inovação.

[comentário: o que se sabe sobre o papel do capital humano da administração pública no desenvolvimento regional?]

Os factores de bloqueio de crescimento não estão apenas nas regiões desfavorecidas. Há diversos bloqueios institucionais em Portugal. Um dos evidenciados é a percepção dos cidadãos sobre as políticas sectoriais sem conseguirem ter uma visão transversal. As questões de desenvolvimento estão demasiado longe do cidadão comum.

Como pistas de solução: mecanismos de governação horizontal, explicitação de visão territorial por parte do governo; responsável político de valor reforçado; agência para favorecer a coordenação intersectorial de políticas baseadas no território (a agência para o desenvolvimento e coesão poderá ser aproveitada para isto), reforço do peso dos círculos eleitorais com menor densidade territorial.

 

Discussão da audiência:

Sobre a evidência de ciclo eleitoral na despesa local, o ciclo de programação inicia-se com os mandatos, é esse aspecto que cria o ciclo e não a procura de reeleição; há os ciclos próprios dos fundos estruturais.

Os termos vigilância e eleitoralismo têm uma carga pesada que pode ser excessiva.

O orçamento participativo como instrumento de dirigir despesa local é uma falácia em Portugal.

Como se consegue a descentralização orçamental funcionalmente? Ao nível regional não existe componente orçamental, deveria pensar-se numa lei das finanças regionais como instrumento [comentário: quantos níveis de decisão de despesa se deve ter? Seria apenas para obras públicas de natureza regional?]

Como articular heterogeneidade dos benefícios, homogeneidade das competências, heterogeneidade das realidades. A descentralização orçamental ou é uma atitude ou não é, implica uma revolução cultural.

Há ver o papel da incapacidade de dar continuidade ao que está em curso quando se fala em ciclos eleitorais no investimento local.

Os eleitores raramente têm uma noção de um desígnio seja regional seja nacional, e por isso focam a sua atenção nas políticas sectoriais e seus efeitos.

Não há uma visão territorial de longo prazo para o país, como desenvolver o território nestas condições.


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Relatório Gulbenkian “The future of Health – everyone has a role to play”

apresentado na semana passada, em sessão pública. Disponível aqui. (video aqui)

(mais informações aqui)

E aproveito para colocar um rápido relato da intervenção de Lord Nigel Crisp, que liderou a equipa que preparou e elaborou o relatório, envolvendo muitas pessoas de diferentes formas.

Pontos centrais focados:

* não basta definir o que se pretende para o futuro, é necessário pensar como se lá chega;

* para uma visão a 25 anos não basta dizer o que significa na prática, mas como pode ser alcançada e sustentada;

* ponto de partida de Portugal: profissionais altamente qualificados, um registo de sucesso de forma geral, um bom Serviço Nacional de Saúde (SNS) com um forte sentimento de compromisso e pertença;

* ponto de partida: envelhecimento da população, condições crónicas, elevada mobilidade, pressões financeiras.

O elemento central para uma visão a 25 anos é que a batalha principal não será na longevidade, onde se está a acompanhar as tendências europeias, e sim na morbilidade. Os anos acima de 65 anos passados em boa saúde são muito menores em Portugal do que noutros países da Europa Ocidental com uma longevidade, esperança de vida, não muito diferente.

Para construir um caminho que mantenha a trajectória da longevidade mas melhorando bastante a qualidade de saúde da população, é necessário liderança ousada, uma visão partilhada, com uma “aliança para a saúde” que cruze a sociedade como um todo, baseada na evidência disponível, com capacidade de estar continuamente a aprender e a melhorar, e preparar adequadamente mecanismos de transição, incluindo os financeiros.

É dada grande relevo aos cidadãos – a saúde começa em casa (e incluirá maior literacia em saúde, registos de saúde, acesso a informação, representação junto do sistema de saúde). Mas também tem que haver uma acção global das autarquias, da sociedade civil, do apoio aos cuidados informais (que podem valer tanto como o SNS, se Portugal for similar ao Reino Unido).

É necessário haver uma procura permanente de melhoria da qualidade em cuidados de saúde – tratamentos atempados de elevada qualidade e serviços prestados baseados na evidência são bons para a saúde das pessoas e reduzem desperdícios e custos.

É necessário mais colaborações entre o SNS e a “indústria” (definida de forma ampla), já existem algumas colaborações mas não são generalizadas nem são mantidas de forma permanente e consistente.

É necessário antecipar os novos modelos de prestação de serviços de saúde, para prestar cuidados integrados e fazer a gestão da doença crónica.

Os profissionais de saúde terão que ser também agentes de mudança, e a sua educação profissional deverá prepará-los para um futuro com diferentes papéis e trabalho em equipa. Preparar para mudanças que não conseguimos antecipar totalmente nos dias de hoje.

Sobre a sustentabilidade financeira, não há espaço para mais pagamentos directos, não há espaço para mais impostos, é necessário ir pela melhor utilização do que está disponível, as melhorias a nível de financiamento virão da redução da carga de morbilidade, bem como de sistemas de pagamento que ajudem à escolha das melhores opções e uma gestão financeira mais sofisticada.

Como parte da contribuição deste Relatório, a Fundação Calouste Gulbenkian lança três desafios, para mostrar que todos têm um papel a desempenhar: redução das infecções hospitalares (demonstrando que a melhoria da qualidade permite reduzir custos), abrandar o crescimento da diabetes (demonstrando como a sociedade civil e os doentes podem contribuir decisivamente para melhorar a sua saúde), e tornar Portugal um líder na saúde e desenvolvimento infantil, incluindo os aspectos da obesidade infantil (demonstrando como diferentes sectores das políticas públicas devem intervir para uma melhor saúde da população).

Estes desafios são os primeiros passos práticos numa longa caminhada de transição, sendo desejável que surjam outros, promovidos por outros campeões e com igual ou maior ambição de fazer bem.

(Nota de declaração de interesses: fui um dos participantes na discussão e preparação do relatório)

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