Momentos económicos… e não só


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o fechar de um ciclo de trabalho

Healthcare in the EU: Expert Panel on Health publishes 3 opinions and 1 memorandum

Last month, the Commission’s independent Expert Panel which gives non-binding advice on matters related to “effective ways of investing in health”, has adopted three Opinions and one Memorandum related to access to healthcare and healthcare reforms.

The Opinion on Access to Health Services in the European Union identifies policy responses to improve access to health services both at national and EU level. The Opinion emphasises that ensuring equitable access to health services is a multi-dimensional challenge, with no quick fixes. It requires commitment and sustained efforts on several fronts. The EU can provide valuable support to Member States to improve access to health services, but real progress can only be made if Member States are willing to react.

The Opinion on Typology of health policy reforms and framework for evaluating reform effects seeks to guide policy evaluation and design in Member States so that national health reforms lead to the desired goals for health systems. The report stresses that further reforms are needed to ensure greater effectiveness and efficiency of Europe’s health systems, and it recommends a template for evaluating the implementation and impact of said reforms.

The Opinion on Best practices and potential pitfalls in public health sector commissioning from private providers aims to contribute to improved policy making on whether to and how to commission healthcare from private providers within the EU. It finds that commissioning from private healthcare providers is a policy option that needs careful consideration. If chosen, a precise definition on what is to be commissioned and how it will be monitored, are crucial. The Panel stresses the need for strong commissioning bodies and well-designed commissioning processes.

Finally, The Memorandum on “Reflections on hospital reforms in the EU” looks at some of the challenges facing hospitals in the EU and responses that have been applied (e.g. ensuring adequate funding, promoting primary care and a greater shift to outpatient care), and gives reflections that may be useful for analysing and planning changes.

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livre escolha no SNS

Cumprindo o que tinha sido anunciado, começou a ser possível (alguma) liberdade de escolha de hospital dentro do SNS. A ACSS disponibilizou recentemente uma pequena nota (aqui) sobre o inicio das experiências piloto com vários centros de saúde. Nesta fase inicial, segundo esta nota, 13% dos utentes foram já encaminhados para outros locais que não os habituais. Embora possa constituir um pequeno número de casos em valor absoluto, em termos relativos é significativo. E caso venha a ser este o número global quando este processo de liberdade de escolha estiver disponível em todo o país, poderão vir a colocar-se questões de gestão do SNS que importa pensar desde já, em particular se os fluxos de doentes forem todos na mesma direcção (isto é, de não se ir a determinadas unidades hospitalares e os doentes querem ir todos a outras). Essas questões vão-se centrar em dois aspectos: tempos de espera a subir nas unidades hospitalares que sejam mais procuradas, e fluxos de pagamento. No primeiro caso, se o motivo para escolha de uma unidade hospitalar diferente da correspondente à área de residência do doente for apenas o tempo de espera, então o próprio funcionamento do processo de escolha irá encontrar o seu equilíbrio. Se o motivo de escolha for outro, então teremos desequilíbrios com provável insatisfação dos doentes com os crescentes tempos de espera. Teremos de esperar para conhecer quais os elementos essenciais nas escolhas dos doentes.

O segundo aspecto é saber se o “dinheiro segue o doente”, isto é, se os hospitais que recebam mais doentes também receberão financiamento adicional e de quem. A este respeito, a nota da ACSS refere  “O pagamento das consultas bem como da atividade resultante do acompanhamento ao utente, encontra-se estabelecido no contrato-programa, celebrado anualmente entre a instituição hospitalar do SNS e a Administração Regional de Saúde da sua área de influência.” Ora, esta formulação geral não esclarece se um hospitais que tenha perda de doentes para outro deixa de receber financiamento associado a essa menor procura dos seus serviços (ou se pode compensar essa eventual perda de receita aumentando outras actividades que desenvolve, ou aumentar o número de episódios para os doentes que continuam a procurá-lo), e também não é claro como se processa o pagamento referente a estes doentes que surgem de outras áreas (contabilizados à parte? dentro da actividade global?). A consulta dos termos de referência para os contratos programa (disponível aqui) não esclarece esse aspecto, pois refere (p. 24) “Para além destes incentivos financeiros, em 2016 introduz-se uma medida que permitirá aumentar o livre acesso do utente no momento de aceder à primeira consulta externa hospitalar, no âmbito do através do Sistema Integrado de Gestão do Acesso Integrado – SIGA, quando referenciado pelos cuidados de saúde, através do CTH: o sistema de informação CTH permitirá que o médico de CSP, em articulação com o utente e com base no acesso à informação sobre os tempos de espera de cada estabelecimento, possa referenciar para qualquer uma das unidades hospitalares da região, oferecendo- se assim a possibilidade de escolha do prestador a nível hospitalar.”

Há, pois, dois aspectos centrais a perceber na evolução desta experiência de liberdade de escolha: o que motiva as escolhas dos doentes, e como melhora a sua experiência com o SNS quando doentes (o que sucede no lado da “procura”), e o que sucede no lado da “oferta”, como alteram os hospitais o seu funcionamento e que consequências surgem para eles dessa liberdade de escolha dos doentes.


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Resolução da Assembleia da República n.o 98/2016

A Assembleia da República aprovou no final de abril (dia 29), uma resolução com o título “Por um Serviço Nacional de Saúde sustentável, com cuidados de saúde de qualidade e equidade no acesso”.

Esta resolução é toda ela um programa de acção para o Ministério da Saúde, com dezenas de medidas, arrumadas em três áreas: sustentabilidade financeira do SNS, qualidade e equidade no acesso, e melhor saúde (redução de carga de doença, promoção da saúde e prevenção). Há, naturalmente, grandes coincidências com o próprio programa do Governo. E globalmente as medidas serão consensuais.

A parte difícil é porém fazer com que as diferentes medidas não sejam contraditórias entre si, e também estabelecer as prioridades na acção.

Um exemplo, “Aumente a taxa de ocupação de camas hospitalares e da redução da demora média de internamento, designadamente quando se trate de próteses de anca ou acidente vascular cerebral, reforçando a prestação de cuidados domiciliários;” – para o mesmo número de doentes, para o mesmo número de camas, aumentar a taxa de ocupação e reduzir a demora média de internamento cria um problema matemático… Se se aumenta o número de doentes tratados, terá que haver maior financiamento e garantir que o aumento de internamentos é realmente necessário; se for conseguida a redução da demora média de internamento, então para aumentar a taxa de ocupação de camas hospitalares, será necessário reduzir o número de camas. Neste, como noutros casos, por vezes entre medidas, haverá eventuais objectivos contraditórios ou que necessitam de ajustamento noutros aspectos que é forçoso explicitar.

É certo que é uma recomendação da Assembleia da República, mas não basta ter grandes objectivos, e depois enumerar medidas, sem pensar nas restrições de recursos e na compatibilização das diferentes medidas, em termos dos recursos que usam e das prioridades de acção.


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As “Country Specific Recommendations” da Comissão Europeia

disponibilizadas hoje (ver aqui todas, e para Portugal).

Sobre o sector da saúde, expressam a preocupação com o “duplo desafio” de conseguir a sustentabilidade de longo prazo do sistema de saúde (creio que provavelmente querem dizer sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde) e de ao mesmo tempo manter o nível de acesso a cuidados de saúde. Apontam ganhos de eficiência no sistema como forma de alcançar os dois objectivos.

O desafio da sustentabilidade parece decorrer, para a Comissão Europeia, da estimativa do aumento da despesa pública em saúde em 2,5% do PIB até 2060. Apresentam só assim a estimativa, pelo que será interessante perceber como é obtida e em que hipóteses. A minha conjectura é que é resultado de um modelo de regressão, mas estimado para 2060, o intervalo de previsão deve ser bastante grande.

Como pontos de intervenção aponta a prevenção e a utilização de cuidados de saúde primários, como forma de evitar mais despesas. Também referem a importância de resolver o problema das dívidas em atraso.

Estas preocupações resultam numa recomendação concreta para “Assegurar a sustentabilidade de longo prazo do sector da saúde, sem comprometer o acesso aos cuidados de saúde primários” (tradução minha)

A grande novidade aqui é referência aos cuidados de saúde primários. Embora na verdade o problema interessante a resolver em termos de políticas é obter o melhor acesso possível aos cuidados de saúde primários, dada a necessidade de sustentabilidade de longo prazo do Serviço Nacional de Saúde.

A distinção entre as duas formulações está no que objectivo e no que é restrição em cada caso.

Mas veremos como são incorporadas estas observações na actuação política em Portugal. A discussão sobre os orçamentos dos hospitais, ainda não fechadas em vários casos segundo notícias recentes, o crescimento das dívidas em atraso e as pressões decorrentes das reposições salariais e do regresso aos horários de 35 horas, são motivos para seguir com atenção como será resolvido este “duplo desafio” identificado pela Comissão Europeia.

 


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Medicamentos biossimilares – orientação formal

Os medicamentos biossimilares são medicamentos, como o nome diz, similares a outros medicamentos, medicamentos biológicos em particular (que são medicamentos produzidos a partir de células vivas). Não são “iguais” no sentido em que um genérico é “igual” ao medicamento original. A produção de um medicamento biossimilar implica um passo de inovação que não está presente nos genéricos (onde o conhecimento da estrutura química é em grande medida suficiente para a replicação do produto). Não sendo exactamente “iguais”, os biossimilares têm que demonstrar a capacidade de alcançar os mesmos objectivos terapêuticos dos medicamentos biológicos que servem de referência – têm que funcionar da mesma forma. A produção de biossimilares introduz então um elemento de concorrência, e permite que se desenvolva a capacidade de ter menores custos de produção e logo de tratamento. Mas como o processo produtivo é mais complexo, não será de antecipar que se observem as reduções de preços que normalmente estão associadas com a presença de medicamentos genéricos.

A Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica emitiu uma “Orientação” (disponível aqui) onde reconhecendo as especificidades dos biossimilares e a importância de se conseguir ligar efeitos a medicamentos (nomeadamente no caso reacções adversas) toma uma posição de apoio à utilização de biossimilares. Esta é orientação que faz todo o sentido, e que permite obter os mesmos resultados com menores custos (e logo contribui para a eficiência do sistema de saúde).

Resta agora saber em que medida os médicos irão, ou não, utilizar esta possibilidade.


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Acesso e contacto com o SNS

Entre as várias decisões que têm vindo a ser tomadas pelo Ministério da Saúde, expressas em diplomas legais, a preocupação com o acesso aos cuidados de saúde tem sido evidente. E uma dessas decisões consistiu em dar prioridade (dentro do mesmo nível de gravidade da situação) no  atendimento nos serviços de urgência aos doentes que sejam reencaminhados de outro ponto de entrada – cuidados de saúde primários ou linha de atendimento saúde24. Também foi eliminada, em Novembro de 2015, a diferença de valor da taxa moderadora consoante o horário de atendimento nos cuidados de saúde primários.

Estas decisões correspondem a um (bom) uso dos elementos preço (taxa moderadora) e tempo para levar o cidadão que se sinta doente a uma melhor utilização do Serviço Nacional de Saúde, para ele e para o próprio SNS. Em particular, será importante uma maior utilização da Linha Saúde24, como forma de melhor organizar o próprio contacto do doente com o SNS, uma vez que nos vários inquéritos realizados sobre o comportamento dos cidadãos quando se sentem doentes a linha Saúde24 raramente aparece como uma primeira opção. Já o recurso aos cuidados de saúde primários cresceu de 2013 para 2015.

A redução dos casos pouco urgentes e susceptíveis de serem resolvidos sem recurso a serviços de urgência será o efeito esperado destas diversas medidas, traduzindo-se num melhor acesso das situações intermédias de gravidade (as situações de verdadeira emergência não terem aqui alteração), numa melhor organização dos serviços de urgência e em menores custos para o Serviço Nacional de Saúde.

Dois aspectos adicionais que será interessante ver, no prazo de 6 meses a um ano, como evoluem são:

a) quais o grau de referenciação para as urgências hospitalares e o grau de resolução nos cuidados de saúde primários? (se houver um maior afluxo de doentes aos cuidados de saúde primários em consultas não programadas, a resposta é tratar ou remeter para o hospital?)

b) será que os cidadãos vão “aprender” a usar o algoritmo de decisão da Linha Saúde24 indicando sintomas que levam a uma referência para o hospital, e com isso utilizam a chamada apenas com o intuito de ganhar tempo no atendimento da urgência hospitalar?

 

 


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Inovação disruptiva em saúde

Hoje é dia de “post preguiçoso”,  documento disponível sobre inovação disruptiva em saúde, versão final (aqui), no seguimento do post sobre “disruptive innovation” de há uns meses atrás. Para conhecimento e discussão.

Disruptive Innovation: Final EXPH Opinion adopted

Today, the Commission’s independent Expert Panel which gives non-binding advice on matters related to “effective ways of investing in health”, adopted its opinion on the implications of Disruptive Innovation for health and health care in Europe. This final opinion reflects the comments received during the public consultation period, during which contributions were received from 25 parties.

Definition

Innovation can be categorised as non-disruptive or disruptive. Non-disruptive innovations aim to make improvements to existing systems without overly disrupting the status quo. Disruptive innovations, as the name suggests, are more radical. They result in organisational changes, new networks and new players, and displace older organisational structures, workforce, processes, products, services and technologies.

Opinion

The Opinion aims to identify drivers and barriers for the implementation of disruptive innovation, assesses its relevance in the EU, and identify strategic areas of focus.

It finds that disruptive innovation can be an important mechanism for improving health and health care in Europe. Disruptive innovations provide new and different perspectives that, in the long run, tend to reduce costs and complexity in favour of improved access and the empowerment of the citizen/patient. Policy makers should thus, see disruptive innovations as possible new ways of developing sustainable European health systems.

Barriers to disruptive innovation include lack of engagement of patients/people, lack of coordination, resistance of the health workforce and organisational/institutional structures, inadequate networks and processes, economic and legal factors and lack of political support.

The implementation of any (disruptive) innovation should carefully address the issues of relevance, equity (including access), quality, cost-effectiveness, person- and people centeredness, and sustainability. Health policy should be designed to encourage enablers for developing and implementing disruptive innovations and reduce the potential barriers.

While disruptive innovation can be an important concept for policy analysis, it does not mean that other types of innovation are less desirable. Incremental innovation can be very important, as well as more radical innovations that may not be classified as disruptive.

Conteúdo do trabalho:

THE CONCEPT OF DISRUPTIVE INNOVATION;

CHRISTENSEN CONCEPT OF DISRUPTIVE INNOVATION;

DISRUPTIVE INNOVATION IN HEALTH CARE (The applicability of disruptive innovation to health care;  EXPH concept of disruptive; Elements that characterise disruptive innovation);

TAXONOMY OF DISRUPTIVE INNOVATION; DIFFERENT OPTIONS TO CLASSIFY DISRUPTIVE INNOVATIONS; THE FIELD OF APPLICATION; EXAMPLES ILLUSTRATING THE TAXONOMY; STRATEGIC AREAS FOR DISRUPTIVE INNOVATION;

DISRUPTIVE INNOVATION AND TRANSLATIONAL RESEARCH; DISRUPTIVE INNOVATION AND TECHNOLOGY IN MEDICINE; DISRUPTIVE INNOVATION AND PRECISION MEDICINE;

DISRUPTIVE INNOVATION AND HEALTH AND CARE PROFESSIONAL;

DISRUPTIVE INNOVATION AND HEALTH PROMOTION;

IMPLEMENTING DISRUPTIVE INNOVATION;  FACTORS THAT TRIGGER DISRUPTIVE INNOVATIONS IN HEALTH (BARRIERS TO DISRUPTIVE INNOVATION IMPLEMENTATION; ADOPTION AND DIFFUSION OF DISRUPTIVE INNOVATION; POLICY ISSUES);

CASE STUDIES: NEW AND MORE EFFECTIVE TREATMENT FOR HCV; COMMUNITY-BASED MENTAL HEALTH; POPULATION BASED ACCOUNTABLE ORGANISATIONS; ANTI-ULCER DRUGS; DIABETIC PATIENT SELF-MANAGEMENT; MINIMAL INVASIVE SURGERY;  PATIENT-CENTRED CARE; THE SWEDISH REHABILITATION GUARANTEE;

CONCLUSIONS AND POLICY RECOMMENDATIONS