Momentos económicos… e não só


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Saúde e crescimento económico

Tem vindo a surgir, com frequência crescente, que as despesas em saúde devem ser vistas como um investimento e como um contributo para o crescimento económico. Os argumentos variam entre o lado da oferta (despesas em saúde promovem o desenvolvimento produtivas em saúde) e o lado da procura (despesas em saúde promovem um melhor estado de saúde da população, que por sua vez origina uma população activa mais produtiva e disponível).

Embora o argumento seja atractivo, requere uma validação empírica que tem sido difícil de conseguir com a confiança que o argumento parece conquistar enquanto tal. Um recente trabalho, disponível aqui, faz uma meta-análise de vários estudos.

O principal resultado, referente às despesas públicas em saúde, é que apresentam um efeito negativo sobre o crescimento económico, em regularidade estatística. Utilizam como medida das despesas públicas em saúde o rácio despesa pública em saúde – PIB, e o seu grau de associação com o crescimento do PIB. O efeito negativo encontrado é sobretudo encontrado nos países desenvolvidos. A justificação deste efeito não foi explorada, e a sua existência em média não impede que num país em particular possa haver uma relação positiva.

E, por outro lado, não é pelos efeitos sobre o crescimento económico que se realizam despesas públicas em cuidados de saúde, pelo que este resultado nada diz sobre o nível adequado, ou desejado, de despesas públicas em saúde.

Em qualquer caso, os resultados encontrados obrigam que antes de se argumentar que fazer despesa pública em saúde é também bom para o crescimento económico, se pense na evidência que existe, para cada país em particular.

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EconomiaViva: Saúde

O painel de conferências EconomiaViva, organizado pelo Nova Economics Club e pela Associação de Estudantes da Nova SBE, teve na saúde o último tema. Deixo aqui as minhas notas da sessão, que o moderador introduziu falando nos desafios da saúde.

Fernando Leal da Costa: Começou por reconhecer o consenso generalizado sobre os princípios base de direito à saúde e à protecção da saúde, consagrado na Constituição, e exercido pela existência de um Serviço Nacional de Saúde (SNS) tendencialmente gratuito. Tomou como as diferenças fundamentais entre “direita” e “esquerda” do espectro político a) o querer “dar tudo a todos” (para a “esquerda”) ou querer dar “apenas o que é comportável” (para a “direita”); e b) como ser o “tendencialmente gratuito”, ou seja, as taxas moderadoras, eventualmente diferenciadas de acordo com o rendimento. Um dos desafios globais para os sistemas de saúde é saber o que se vai incluir dentro da “protecção à saúde”, dada a necessidade de responder financeiramente aos preços crescentes da tecnologia, sendo que há um número crescente de pessoas a necessitar de mais cuidados. É necessário melhorar os aspectos da esperança de vida livre de doença. Aqui introduz-se o problema do financiamento e saber se o modelo baseado em impostos é sustentável, ou se terá de haver um aumento dos seguros privados. Vê como um caminho possível a evolução para sistemas mistos.

[Comentário: não é o modelo de financiamento que faz a diferença no longo prazo sobre a sustentabilidade do sistema de saúde. Um mau modelo de financiamento das despesas de saúde destrói a sustentabilidade do sistema, mas um bom modelo de financiamento não garante por si só a sustentabilidade do sistema de saúde (ou do Serviço Nacional de Saúde em particular). ]

Jorge Simões: Não tem grandes pontos de discordância. Vê o consenso sobre o Serviço Nacional de Saúde como tendo pelo menos 20 anos, desde 1995. Introduz como base para este consenso político sobre o SNS o “transvase ideológico” que teve lugar na década de noventa (do século passado), caracterizado por a “direita” ter aceite o SNS, e  “esquerda” ter aceite a introdução de mecanismos que aproximam o funcionamento de mercado dentro do SNS. Referiu  que os problemas e os desafios do sistema de saúde e do SNS são muito similares aos enfrentados pela maioria dos outros países, nomeadamente no problema da despesa pública em saúde e seu crescimento.

[Comentário: A noção de “transvase ideológico” como base do consenso político sobre o SNS é bastante feliz, e ajuda a perceber porque no essencial o SNS em Portugal tem mantido uma clara estabilidade. No problema da despesa pública em saúde, além de termos problemas similares aos outros países, é de assinalar como facilmente se salta de um problema de decisão que pode ser simplisticamente caracterizado como obter a melhor saúde para a população dados os recursos existentes para um problema de reduzir custos, dê por onde der. ]

Maria do Céu Machado: Falou sobre como assegurar o direito à saúde, e como o estabelecimento de prioridades acaba por ser uma realidade (dando como exemplo situações no SNS inglês de preferência  dada a não fumadores face a fumadores). Referiu que o dever de cuidar da (própria) saúde é algo que depende da literacia da população, que é em baixa em Portugal. Introduziu a questão de haver em Portugal um fraco investimento na prevenção, como resultado do tempo dos resultados que tal produz irem muito além do horizonte político do decisor de cada momento. Relembrou dois temas relevantes na discussão recente das políticas de saúde: saúde em todas as políticas e investir na saúde como forma de promover o desenvolvimento de um pais (também na sua componente de crescimento económico). O conceito de saúde em todas as políticas significa que se deve fazer a avaliação do impacto na saúde das políticas adoptadas, qualquer que seja a área de aplicação da política. Referiu ainda a importância dos meios digitais para a saúde, e como “pequenas” utilizações das tecnologias de comunicação podem alterar de forma importante os comportamentos individuais. Por fim, introduziu o tema da inovação tecnológica e dos aspectos éticos que lhe estão associados em termos de acesso às terapêuticas.

Jorge Simões em comentário reforçou a ideia de um dos desafios do sistema de saúde português ser melhorar a esperança de vida saudável no final da vida. Referiu como exemplo, a diferença de dez anos de vida saudável a mais que os noruegueses têm em relação aos portugueses, para uma esperança de vida aos 65 anos que não é assim tão diferente.

[Comentário: No caso da prevenção, não será apenas o tempo político a determinar o baixo nível de investimento; o facto de ser difícil observar o que é o resultado da prevenção – é observar o que não acontece – e essa falta de observabilidade tornar complicado “pagar” de outra forma que não seja pelo “processo”, pelo que se faz, sem se ter exacta noção do que é o resultado – também contribui para que seja uma área onde “cortar” a utilização de recursos se torna normalmente mais simples.]


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Duas resoluções

da Assembleia da República:

“Resolução da Assembleia da República n.º 28/2016

Recomenda ao Governo a identificação das consequências dos cortes orçamentais no Serviço Nacional de Saúde

A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que proceda à identificação, em todas as áreas, das consequências das políticas de desinvestimento público e de sucessivos cortes orçamentais, no financiamento e no investimento público, no funcionamento dos estabelecimentos públicos de saúde que integram o Serviço Nacional de Saúde, nos profissionais de saúde e na prestação de cuidados de saúde aos utentes.

Aprovada em 29 de janeiro de 2016.

O Presidente da Assembleia da República, Eduardo Ferro Rodrigues.”

 

“Resolução da Assembleia da República n.º 29/2016

Levantamento de necessidades no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e intervenção urgente em serviços com falhas graves ou em situação de potencial rutura

A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que:

1 — Proceda ao levantamento de todas as necessidades existentes no SNS, em particular nos hospitais e serviços onde existam falhas na capacidade de resposta ou onde se esteja a operar no limite da capacidade.

2 — Atue de imediato sobre essas falhas — com prioridade para aquelas que impossibilitam respostas em casos urgentes, permitindo o reforço de equipas e criando condições para a fixação dos profissionais no SNS.

Aprovada em 29 de janeiro de 2016.

O Presidente da Assembleia da República, Eduardo Ferro Rodrigues.”

Estas duas recomendações são interessantes se expurgadas do jargão própria da luta política que está claramente envolvido. Sendo muito genéricas permitem respostas muito amplas também. Mas não deixará de ser útil saber as consequências, boas e más, da despesa pública realizada (claro que não terá sido dessa forma que os proponentes destas recomendações pensaram). Há vários exemplos de aspectos que deveriam ser focados em qualquer relatório que queira dar resposta a estas duas recomendações que devem ser vistas em conjunto. Por exemplo, foi todo o investimento realizado nos últimos 10 ou 15 anos em equipamentos de saúde útil? qual a taxa de retorno social do movimento assistencial à população que daí resultou? Este aspecto torna-se relevante quando se volta a falar na construção de novos hospitais. Outro exemplo é conhecer o que sucedeu à manutenção e operacionalidade de equipamentos que existam, o que resulta da sua falta de operacionalidade em termos de saúde de população. E há que evitar uma armadilha – se houvesse mais recursos ter-se-ia feito mais? claro, mas isso é sempre verdade. Logo, as perguntas interessantes não são as que questionam se com mais dinheiro, mais fundos, mais profissionais, mais equipamentos se teria podido fazer mais.

Alguns dos efeitos são triviais de adivinhar. Os cortes nos salários não deixaram os profissionais de saúde mais satisfeitos. Mas menos óbvio será saber se a necessidade de gastar menos em pessoal levou a reorganizações do trabalho dos profissionais de saúde que permitiram atingir os mesmos objetivos assistenciais com menores custos.

Por outro lado cortes nos preços dos medicamentos podem permitir maior consumo com menor despesa. O que significa que o SNS e os cidadãos gastam menos para mais resultados, e a fileira farmacêutica recebe menos.

Note-se que sempre que se gasta menos por redução de preços ou custos, para um mesmo movimento assistencial, se tem algum prestador que recebe menos, mesmo que os cidadãos recebam os mesmos cuidados de saúde. Estas recomendações não podem servir apenas para dar voz a quem recebeu menos por se ter gasto menos em despesas públicas com saúde.

Numa interpretação possível, estas recomendações deveriam levar à identificação das situações de “value for money” no sistema de saúde português, e no Serviço Nacional de Saúde. Ter esse conhecimento permitiria dizer que cortes orçamentais, e em que medida, tiveram efeitos negativos sobre a capacidade de assistência à população, e qual o espaço que agora existe para que com os mesmos recursos o Governo possa fazer diferente (creio que tem sido esta a ideia transmitida pelo Ministério da Saúde, ver aqui). Aguardemos então se o trabalho de resposta a estas recomendações vai ser de teor técnico ou de retórica de combate político.


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União Europeia, instrumentos e sector da saúde

Interessante discussão no dia de ontem, numa conferência organizada pelo European Social Observatory, sobre como os aspectos institucionais da União Europeia afectam as políticas na área da saúde. Interessante quer do ponto de vista interno – papel das country specific recommendations e do semestre europeu como instrumento de coordenação das políticas macroeconómicas e reacções dos países a esse papel, quer do ponto de vista externo – acordos internacionais como o actual tratado em negociação com os Estados Unidos. Uma intervenção de uma pessoa da Comissão a dizer que desde que as contas públicas estejam equilibradas, pouco têm a dizer sobre como os países gastam em despesas públicas em saúde, e que nos casos de intervenção nem sempre defenderam cortes nas despesas de saúde, tendo no caso de Chipre uma preocupação com a cobertura universal de todos os cidadãos, e no caso do aconselhamento à Roménia a preocupação de reforçar as despesas em saúde. Também a referência a um crescente aligeirar das country specific recommendations para não serem excessivamente intrusivas nos estados membros.

Antes disso, uma visão sobre a mobilidade de doentes depois da directiva de cuidados transfronteiriços – numa síntese, não existe com significado em lado nenhum; e sobre a mobilidade de profissionais de saúde, existe há mais de uma década e não se prevê que pare, havendo cada vez mais fluxos migratórios dentro da União Europeia (o que para Portugal significa que a crescente emigração irá provavelmente continuar mesmo com as reposições salariais e alguma melhoria nas condições de trabalho que venha a ocorrer nos próximos anos).

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fim de tarde em Bruxelas, com céu azul

 


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uma carta antiga aos novos ministros

Durante os próximos dias, serão examinados ao pormenor os perfis, objectivos, ambições e debilidade dos ministros do novo governo liderado por António Costa. A lista completa dos ministros pode ser vista em praticamente todos os orgãos de comunicação social (por exemplo, aqui).

Na área da saúde, o novo Ministro, Adalberto Campos Fernandes, preparou-se o cargo, e o conhecimento da área é evidente. Ainda assim, é sempre adequado nestas ocasiões relembrar uma carta que António Correia de Campos escreveu a si próprio quando foi nomeado Ministro da Saúde, em 2001, que relembrei em 2011 na altura da posse do então novo governo, e que continua perfeitamente actual. Os tempos de hoje adicionam ainda “reduzir a sensibilidade e a exposição às redes sociais, onde cada pequena onda se transforma numa tempestade, usualmente efémera, de indignação”.

“Carta a um amigo que foi para o Governo

Apresento-te, meu caro F., dez conselhos para poderes melhorar o teu desempenho no novo cargo para que foste nomeado. Espero que os consideres uma prova de amizade.

1. Identifica bem a tua principal missão. Experimenta escrevê-la numa só frase, ainda que longa. Especifica os objectivos e para cada um deles tenta uma análise SWOT (forças, fraquezas, oportunidades e riscos) com as cinco pessoas mais chegadas ao gabinete. Ao fim de 2 anos, renova o exercício, como avaliação. Se estiveres globalmente frustrado, pede para sair. Farás um favor ao País, ao Primeiro-Ministro, à tua família e a ti próprio.

2. Segue como única linha de rumo o respeito pelo interesse público, a imparcialidade, a defesa dos que têm menos voz. Não é difícil. Quando a tua agenda coincidir com a das corporações, estarás no mau caminho, já capturado.

3. Aprende a conhecer a Administração e respeita-a. Ela é em geral muito mais competente, confiável, leal e efectiva, do que poderás julgar. Pode ser lenta, mas está lá sempre. Não executes no teu gabinete o que a Administração pode melhor fazer. Farás depressa mas mal e tudo se perderá ao fim de quatro anos. Procura ter um gabinete pequeno e muito competente. Um gabinete de amizades, simpatias, tende para a incompetência, é objecto de zombaria geral. O descrédito propaga-se mais depressa que a confiança.

4. Legisla o menos possível. Temos muitas e óptimas leis. Se possível revoga ou simplifica as más, mas procura inovar o mínimo possível. Usa o mais possível as resoluções do conselho de ministros, para fixar estratégia e articular sectores verticais. Executa com equipas de missão, de vida efémera. Saem mais baratas.

5. Não deixes crescer mais a Administração Central. Pelo contrário procura reduzi-la, aproveitando a oportunidade da desconcentração territorial.

6. Não pretendas caçar na coutada do vizinho. Terás muito que fazer portas adentro. A cobiça de território é um puro instinto animal que o homem tem de aprender a sublimar. E sobretudo procura evitar essa prática recorrente de todos os ministros se sentirem vocacionados para a cooperação com os PALOP. Deixa ao MNE a orientação e poupa em missões numerosas e representação inconsequente. Quando saíres do Governo nada restará, foi tudo fogo-de-artifício. E quando julgaste ter conseguido algo nesta matéria onde não és especialista, será de péssima qualidade. Tenderás sempre a dar o peixe em vez da cana de pesca.

7. Não poupes tempo em leitura e estudo. Não temas as críticas de que há estudos, relatórios, livros brancos em excesso. Eles nunca serão a mais. Nenhum governo passa sem estudos. O progresso não nasce da intuição, mas de anos de trabalho afincado e competente. E se o resultado for transparente e participado, estreita as diferenças entre ti e os que são relutantes às reformas.

8. Viaja o mínimo possível, mas alguma coisa. Dentro do País procura utilizar o comboio. É mais seguro que o automóvel, permite ler e escrever, não viola os limites de velocidade, não é poluente e é económico. Optando pelo comboio dás um sinal da prioridade nacional em comunicações. Comboios rápidos e seguros serão a prioridade nacional para a próxima década.

9. Conversa de vez em quando, com os amigos de cá de fora. Uma vez por semestre recorre ao transporte público para ouvir o povo. Anda a pé sempre que te for possível, pois tenderás a engordar com o stress e a boa comida. Cada vez que viajes ao interior procura ouvir o país profundo, mesmo que seja mediatizado por reuniões partidárias locais. Não guardes esse contacto com o povo apenas para as eleições.

10. Finalmente, deixa que te recomende que não mudes de comportamento. Um nosso amigo comum, com grande experiência de liderança política, costuma dividir os seus amigos, quando vão para o Governo, entre “os que mudam” e “os que não mudam”. Lembra-te de que há eleições em cada 4 anos e os teus amigos de antes podem não ter paciência para esperar 4 ou 8 anos para te reaver. É que, poderás já ser dificilmente recuperável como amigo.

Dito isto, não quero deixar de te desejar felicidades. O teu sucesso será a nossa satisfação”

 


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Novo Doutor em Administração da Saúde

Defendeu ontem a sua dissertação de doutoramento Adalberto Campos Fernandes, que tem sido uma das pessoas mais visíveis na discussão dos problemas e da organização do sector da saúde em Portugal. Acresce que tem sido referido como Ministro da Saúde de um futuro Governo liderado pelo PS.

A tese versou sobre um tema sempre quente em Portugal, a relação público – privado na saúde, aqui tratada na nuance combinação público – privado (e o novo Doutor explicou o porquê da diferença na defesa pública). O título do trabalho é “A combinação público – privado em saúde: impacto no desempenho no sistema e nos resultados em Saúde no contexto português”.

A dissertação, pelo que foi possível aperceber pela discussão pública, reflete a experiência profissional do autor, além de ter tido uma recolha de informação própria (questionários e entrevistas)

A pergunta crucial que é natural surgir é “deve o sector privado crescer mais?”, interessante em si mesma e também pelo que possa ter de implicações para políticas futuras no campo da saúde. A resposta não foi evasiva (como poderia ter sido), tendo o autor defendido que o sector privado deve ter as características, incluindo aqui a dimensão, que melhor sirva o serviço público. Devem-se procurar sinergias e cooperação e não competição entre sector público e sector privado.

Mas esta parte surgiu na fase de discussão, e há que olhar para as hipóteses colocadas e as respostas que foram dadas às perguntas inerentes às hipóteses. Identifiquei, da apresentação inicial, três questões base: o sector privado contribui para melhorar a eficiência do sistema de saúde? Como afecta o sector privado a equidade? Encontramos melhores resultados de saúde da maior participação privada?

O horizonte temporal da análise foram as três décadas entre 1983 e 2013, tendo sido recolhida informação estatística para vários indicadores, feitos mais de 400 questionários e realizadas mais de 100 entrevistas. As diferentes formas de informação deram uma resposta globalmente coerente entre elas às perguntas colocadas. E em todas as respostas a conclusão é globalmente positiva para o papel do sector privado: contribui para a eficiência, contribui para uma maior equidade (nomeadamente na cobertura geográfica). Daqui se percebe a pergunta anteriormente colocada sobre se o sector privado deve crescer ainda mais.

Estas impressões decorrentes da discussão pública do trabalho poderão certamente vir a ser aprofundadas com a leitura da dissertação quando estiver publicamente disponível. Até lá ficam as felicitações ao novo Doutor em Administração da Saúde e aos orientadores, Helena Monteiro e Ricardo Ramos Pinto, do ISCSP.

acf


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Sustentabilidade financeira dos sistemas de saúde (2)

O sumário executivo do documento da OCDE faz, como seria de esperar, um resumo do que a OCDE considera serem as principais conclusões dos vários capítulos (que são assinados por diferentes autores).

Neste sumário volta-se a ter a referência ao rácio despesa em saúde sobre PIB, ainda que novamente sem justificação de porque é essa a medida de sustentabilidade orçamental adequada. Já na identificação das pressões sobre a despesa em saúde surgem os “suspeitos do costume”, alinhados pela ordem de importância que tem sido encontrada na literatura: novas tecnologias que permitem alargar os tratamentos disponíveis e a qualidade dos mesmos, aumento (fortemente associado ao crescimento do rendimento) das expectativas da população quanto à intervenção do sistema de saúde e o envelhecimento da população.

Outra conclusão apresentada neste sumário executivo é a grande diversidade de formulações institucionais para os sistemas de saúde no que respeita à origem de fundos, à gestão e à prestação de cuidados. O desafio comum é conseguir satisfazer as necessidades e expectativas da população dentro das restrições de sustentabilidade orçamental.

Dentro deste grande desafio, uma primeira necessidade é a de diagnosticar correctamente quais são as ameaças à sustentabilidade orçamental. E aqui fazem a identificação de um efeito do envelhecimento sobre a sustentabilidade orçamental que não é o aumento das despesas, é sim o impacto que o envelhecimento tem em termos de contribuições para os mecanismos de segurança social. Quanto uma pessoa se reforma a percentagem do salário que vai para a segurança social, soma da contribuição do trabalhador e da empresa, reduz-se drasticamente, o que diminui os fundos disponíveis. Ou seja, o problema do envelhecimento para a sustentabilidade orçamental não vem do aumento da despesa, vem da redução da receita global. Este efeito será tanto maior quanto mais as despesas em saúde forem financiadas por contribuições sociais alicerçadas nos salários dos trabalhadores activos.

O desafio seguinte é o de ter informação suficiente em tempo útil para poder constituir um mecanismo de alerta que permita intervenção das políticas públicas. O terceiro ponto é a existência de análises regulares do funcionamento do sistema de saúde para procurar formas de encontrar poupanças na despesa, incluindo-se aqui a existência de previsões plurianuais para as despesas em saúde.

Um quarto ponto relevante é o papel da descentralização da despesa para níveis regionais, dentro de alguns países, da qual decorrem questões de excesso de despesa por haver um governo central que acorre em caso de necessidade às regiões, e de se tornarem patentes desigualdades geográficas.

São, de seguida, referidos os instrumentos disponíveis para procurar assegurar a sustentabilidade orçamental, incluindo-se aqui políticas do lado da oferta (formas de pagamento a prestadores, concorrência, etc.) e políticas do lado da procura (sistemas de referenciação, política do medicamento, co-pagamentos e taxas moderadoras, avaliação de tecnologias em saúde, etc.).

Não há propriamente uma defesa de um instrumento como sendo melhor do que os outros, nem a identificação de um cocktail óptimo de medidas. Há a referência a que medidas que aumentem a concorrência, que estabeleçam incentivos para mais eficiência, etc., têm resultado nalguns países, e que medidas que procuram promover concorrência entre entidades seguradoras ou modifiquem as condições de exercício profissional têm tido resultados menos claros.

Do lado da procura, os efeitos associados com copagamentos incluem problemas de acesso a cuidados de saúde, mas a principal conclusão que ressalto é que a promoção do crescimento dos seguros de saúde privados não tem sido eficaz como forma de reduzir as pressões sobre a sustentabilidade orçamental (aspecto que também me parece ser verdade para Portugal, e que está associado à natureza particular das despesas em saúde, em termos de características de risco e de assimetrias de informação).

Sobre a utilização da avaliação de tecnologias em saúde como fonte de redução da pressão sobre a despesa, remetem para a pouca evidência disponível sobre o seu impacto.

Na componente de aumento das receitas para resolver a sustentabilidade orçamental, a preocupação expressa é com os efeitos sobre o funcionamento da economia que pode ter um aumento das taxas marginais de imposto, defendendo-se uma maior base de contribuições. Em particular, referem que os “sin taxes” podem ter efeitos relevantes em termos de saúde pública mas são de papel reduzido no volume de financiamento. Aliás, não seria de esperar outra coisa – se se espera que o imposto sobre tabaco reduza o consumo de tabaco não se pode esperar que seja uma fonte de receita importante.

No final, há um aspecto que será crucial no desenvolvimento da sustentabilidade orçamental das despesas em saúde e que não se encontra focado neste relatório: não se fala em reorganização do sistema de saúde, a prazo a sustentabilidade orçamental, e com ela a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde, não se joga nos aspectos e nos instrumentos macro e sim no funcionamento e nas funções das organizações do sistema de saúde, será preciso ter uma visão diferente (e aqui socorro-me do Relatório Gulbenkian, que tem mais de um ano e que bem poderia ter um maior papel no delinear de estratégias de sustentabilidade orçamental no campo da saúde).

(continua)