Momentos económicos… e não só


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Decisores na saúde e participação pública em saúde

Ontem, numa sessão organizada pela Associação de Estudantes da Faculdade de Farmácia da Universidade  de Lisboa (Diana Costa e Miguel Santos) falou-se sobre quem são os decisores em saúde e Sofia Crisóstomo falou em detalhe da iniciativa que dinamiza sobre Participação Pública em Saúde (em que procura levar à discussão na Assembleia da República a ideia, e para o efeito precisa de 4000 assinaturas – podem ver aqui e para a petição aqui).

As vantagens de ter mais participação das pessoas nos processos de decisão em saúde, em vários níveis, devem ser aproveitadas. Julian Perelman, da Escola Nacional de Saúde Pública, discute o tema aqui.

Desta discussão, e de outras similares, há alguns aspectos que devem ser pensados nestes processos:

a) o sistema de saúde terá que lidar no futuro com a heterogeneidade de preferências, com a diversidade de gostos, que as pessoas têm quanto à gestão da sua saúde e da sua doença (o que pode ser importante para uns pode não ser para outros, e claro que haverá aspectos que serão de forma relativamente unânime considerados mais importantes que outros – mas os sistemas de saúde se têm vindo a construir mecanismos para o que é unânime, têm mais dificuldade em lidar com diferenças legitimas no que os cidadãos pretendem na sua relação com o sistema de saúde).

b) há aspectos de economia política relevantes – em que medida um maior papel dado a estruturas representativas dos doentes não poderá levar à “captura” dessa representatividade?

c) é também necessário garantir que o equilíbrio global do sistema é apropriado, e decisões por participação mas em que apenas se incorporam os benefícios ou parte dos custos, ou parte dos benefícios e todos os custos, serão decisões piores do que decisões tomadas atendendo a todos os custos e benefícios (o exemplo da vida comum é o conta de restaurante de refeições em grupo – tendem a ser mais elevadas do que a soma do que seriam as refeições individuais de cada um).

d) uma pergunta que surge frequentemente é se estão os cidadãos preparados para os diferentes níveis de participação, sendo que algumas decisões poderão ser bastante técnicas. Bom, se para quem tiver que participar na decisão for dada a formação e informação adequada, as pessoas em geral surpreendem positivamente pelo empenho e capacidade que revelam.

e) há ainda uma distinção subtil mas potencialmente de grande relevância – a diferença entre representar os doentes e ter a expressão da diversidade dos doentes. As novas tecnologias abrem a possibilidade de toda uma expressão de diversidade e de utilização de sua diversidade nas relações entre o cidadão (doente ou não) e o sistema de saúde (podemos começar por pensar o que o Serviço Nacional de Saúde pode fazer nesse campo, alargando a sua acção para lá do prestar de informação – as Apps MySNS e MySNS tempos são dois bons exemplos desse esforço, mas é ainda muito unidirecional e ainda pouco voltado para acomodar diversidade). Uma pessoa pode querer participar, ou ter influência no definição de que e como recebe cuidados de saúde – incluindo prevenção – sem ter que delegar em representantes. E sem retirar mérito ao que as associações representativas dos doente fazem, pessoalmente gostava de ver também caminho percorrido nesta participação mais individual.

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(foto cortesia de © Eduardo Faustino, via facebook)


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 29 – Setembro 2016)

Ontem foi divulgado mais um relatório da execução orçamental, que tem uma vez mais um crescimento da dívida dos hospitais EPE. Este crescimento não sai significativamente fora da tendência histórica do último ano. A actualização do ritmo de crescimento continua perto dos 30 milhões de euros por mês.

Esta tendência de crescimento é agora a de duração mais longa desde o início deste observatório, sem ocorrer uma inversão ainda que por poucos meses.

Revela a permanência do problema e a falta de capacidade para o resolver, pois regularização de dívidas e injecções de fundos não são solução. Os períodos de redução de dívidas foram sempre invertidos. Ainda assim seria bom conhecer o que foi feito de diferente durante esses períodos para perceber como se poderá de forma duradoura evitar pagamentos em atraso dos hospitais EPE.

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(nota: a observação do gráfico sugere que a tendência de redução de 2015 se poderia estender para lá de Agosto de 2015, até Outubro, e a tendência de subida ser apenas a partir de Novembro de 2015. Estatisticamente, essa possibilidade tem um desempenho inferior à adoptada por este Observatório de a inversão de ciclo ter ocorrido em Agosto de 2015).


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Conselho de ministros dedicado à saúde

Fica para amanhã um comentário, sobretudo se estiverem disponíveis documentos de suporte que clarifiquem as medidas adoptadas, mas quem tiver curiosidade, pode ler aqui o comunicado do conselho de ministros de 15 de Setembro dedicado à Saúde:

“O Serviço Nacional de Saúde (SNS) nasceu em Portugal no dia 15 de setembro de 1979, com a publicação da Lei n.º 56/79, assegurando a todos os portugueses o acesso universal e gratuito a cuidados de saúde. Ao longo de mais de três décadas, o SNS gerou ganhos em saúde que nos colocaram ao nível do resto da Europa, prolongou a vida e a sua qualidade a milhões de portugueses e reduziu muitas das desigualdades que durante séculos nos marcaram.

O XXI Governo Constitucional assinala o 37.º aniversário do Serviço Nacional de Saúde reafirmando o compromisso de promover o acesso livre, gratuito e universal à saúde pública, reduzindo as desigualdades entre cidadãos e reforçando a qualidade dos serviços prestados.

Em cumprimento desses objetivos, o Conselho de Ministros aprovou hoje um conjunto de diplomas que reforçam a prioridade dada ao serviço público de saúde através do aumento da eficácia e eficiência do SNS, da promoção ativa da equidade, da melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, do reforço da participação do cidadão nas esferas de decisão, e da valorização da saúde pública.

No que respeita à promoção da equidade no acesso à saúde, destacam-se as seguintes medidas:

  • Aprovação dos termos e as condições da atribuição de incentivos à mobilidade geográfica de médicos e fixação em regiões menos favorecidas, no sentido de permitir que os serviços mais carenciados possam vir a aumentar a sua dotação de pessoal médico, melhorando deste modo o acesso aos cuidados de saúde junto da população que servem.
  • Os Direitos e Deveres do Utente dos Serviços de Saúde foram alterados visando alcançar três objetivos: habilitar a definição de tempos máximos de resposta garantidos para prestações de cuidados de saúde programados que atualmente não têm tempos definidos, nomeadamente em relação aos procedimentos associados ao fluxo dos doentes na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e na Rede Nacional de Cuidados Paliativos; estabelecer o Sistema Integrado de Gestão do Acesso (SIGA); e aprofundar a disponibilização de informação em tempo real sobre o desempenho das instituições e o acesso dos utentes ao Serviço Nacional de Saúde através do Portal do SNS.
  • A criação do Centro Nacional de TeleSaúde enquadra-se numa nova estratégia para o setor da saúde, através da prestação de serviços clínicos de telesaúde no quadro dos serviços partilhados de telemedicina, contribuindo para melhorar a governação e a eficiência do SNS, com base em soluções de modernização e integração das tecnologias da informação no âmbito dos serviços partilhados.

Para valorizar a saúde pública procurando assim obter ganhos que beneficiem a qualidade de vida dos cidadãos. Neste sentido, procedeu-se a:

  • Aprovação do projeto de proposta de lei que altera a Lei do Tabaco, incluindo no conceito de fumar novos produtos do tabaco sem combustão, bem como medidas de exposição ao fumo ambiental, publicidade e promoção. A proposta de lei prevê também a proibição de fumar nos parques infantis e nas áreas situadas junto das portas e janelas dos estabelecimentos de cuidados de saúde e dos estabelecimentos de ensino. As normas agora aprovadas visam proteger os cidadãos da exposição involuntária ao fumo do tabaco, assim como contribuir para a prevenção e controlo do consumo.
  • Lançamento da Estratégia de Promoção da Alimentação Saudável, que procura incentivar o consumo alimentar adequado e a consequente melhoria do estado nutricional dos cidadãos, com impacto direto na prevenção e controlo das doenças crónicas. Esta estratégia passará por uma redução do consumo excessivo de açúcar e sal e pela promoção da disponibilidade dos alimentos enquadrados num padrão alimentar saudável aos cidadãos.
  • Alteração à tabela de substâncias psicotrópicas, passando o regime jurídico aplicável ao tráfico e consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas a acolher as medidas necessárias da Decisão n.º 2014/688/UE, do Conselho, e da Decisão n.º 114/14 (2015) de 7 de março de 2016, da Comissão de Estupefacientes das Nações Unidas.

Para aumentar a eficácia e eficiência do SNS, foram aprovadas medidas no âmbito da gestão dos hospitais e da circulação de informação clínica, assim como da melhoria da governação do SNS:

  • Foi definido o Regime Jurídico e os Estatutos aplicáveis às unidades de saúde do SNS com a natureza de Entidades Públicas Empresariais, bem como as integradas no Setor Público Administrativo. O objetivo é melhorar a articulação entre os diferentes níveis de cuidados, designadamente os cuidados de saúde hospitalares, os cuidados de saúde primários e os cuidados continuados integrados e paliativos, ao mesmo tempo que se obtém maior transparência nos processos de recrutamento e se formam equipas mais profissionalizadas. Abre-se a possibilidade de criação de Centros de Responsabilidade Integrada (CRI) com vista a potenciar os resultados da prestação de cuidados de saúde; o conselho de administração passa a integrar um elemento proposto pelo membro do Governo responsável pela área das finanças passa a incluir-se no conselho de administração, no caso das unidades locais de saúde, de um vogal proposto pela respetiva Comunidade Intermunicipal (CIM) ou Área Metropolitana.
  • Foi aprovada a proposta de lei que cria e regula o Registo Oncológico Nacional, o qual agrega numa única plataforma informática os diversos registos regionais, garantindo-se a uniformidade dos dados e da informação tratada e permitindo-se a sua utilização para avaliação epidemiológica e análise da efetividade dos rastreios e terapêuticas.
  • Seguindo as melhores práticas internacionais, e de forma a obter-se maior transparência, foram aprovados os princípios gerais relativos às atividades de promoção e publicidade por parte das empresas produtoras, distribuidoras ou vendedoras de medicamentos ou dispositivos médicos.
  • Foi aprovado o Regime Jurídico das Farmácias de Oficina, medida que visa agilizar os processos de comunicação e registo de situações relativas à alteração de propriedade das farmácias, contribuindo para a melhoria da qualidade dos serviços preconizada pelo programa Simplex+, através da simplificação e redução de custos.
  • A agora aprovada Estratégia Nacional para o Ecossistema de Informação de Saúde 2020 visa criar as condições para tornar o ecossistema uma referência de boas práticas e promover a entrega de benefícios, a gestão de riscos e a otimização dos recursos.
  • A Estratégia Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde 2016-2020 congrega um conjunto de compromissos e políticas públicas que permite conciliar o rigor orçamental com o acesso à inovação terapêutica.

qualidade dos cuidados de saúde prestados à população será, por sua vez, melhorada através das seguintes medidas, hoje aprovadas:

  • O Ato em Saúde que, através da definição e regulamentação dos atos do biólogo, do enfermeiro, do farmacêutico, do médico, do médico dentista, do nutricionista e do psicólogo, procura garantir a sinergia entre os vários grupos de profissionais envolvidos simultaneamente ou de forma articulada na prestação de cuidados de saúde, valorizando-se o trabalho em equipa e a interdependência.
  • Definição do regime jurídico da qualidade e segurança relativa à dádiva, colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e aplicação de tecidos e células de origem humana e os procedimentos de verificação da equivalência das normas de qualidade e segurança dos tecidos e células importados;
  • Medida integrada no programa Simplex+, foi regulado o licenciamento, o funcionamento e a fiscalização do exercício da atividade das unidades privadas que atuem na área do tratamento ou da recuperação de toxicodependentes, e definidos os requisitos a que devem obedecer as suas instalações, organização e funcionamento, clarificando a efetiva competência da Entidade Reguladora da Saúde.

Com o objetivo de reforçar o poder do cidadão no SNS, promovendo disponibilidade, acessibilidade, comodidade, celeridade e humanização dos serviços, o Governou aprovou a nomeação de Jorge Simões e Maria do Céu Machado como presidente e vice-presidente, respetivamente, do Conselho Nacional de Saúde, órgão independente cuja missão passa por garantir a procura de consensos alargados relativamente à política de saúde.

Foi ainda lançada a Estratégia Nacional para o Envelhecimento Ativo e Saudável, através da assinatura de um Despacho Conjunto por parte do Ministro do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social e do Ministro da Saúde, com os objetivos de, através da cooperação entre os diferentes setores, definir uma estratégia do envelhecimento ativo e da solidariedade entre gerações e contribuir para o desenvolvimento de políticas que melhorem a qualidade de vida dos idosos, que representam mais de um quinto da população portuguesa.”


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António Arnaut e SNS

Hoje foram publicadas pela Lusa declarações atribuídas a António Arnaut, normalmente conhecido como o “pai” do SNS. Algumas delas não devem ser exactas. Vejamos porquê.

Da notícia: “O “pai” do SNS recorda que este é hoje indispensável para mais de seis milhões de portugueses que, por não terem rendimento suficiente, estão isentos de pagar taxas moderadoras e, pela mesma razão, não podem pagar nenhum seguro.”

Do site da ACSS, as isenções das taxas moderadoras  dizem-nos que dos 6.1 milhões de isentos, 2.8 milhões são por motivos ligados a questões económicas, e 2 milhões são jovens com menos de 18 anos e grávidas. Ou seja, dentro destes há muitos que podem pagar seguro. Há ainda outros motivos não relacionados com rendimento, o que torna o argumento apresentado diferente. O SNS é relevante como elemento central do sistema de saúde português e não como solução para os que não podem pagar seguro. Estou certo que a preocupação não era essa, e sim reforçar a importância do SNS até porque existem estes casos de isenção por questões económicas, mas não foi assim que foi transmitido.

Do mesmo modo, também discordo de outra afirmação atribuída a António Arnaut, “Para o socialista, o setor privado “tem lugar e é importante para quem o procura voluntariamente ou mesmo para o SNS, quando este não pode proporcionar em devido tempo os cuidados necessários, fazendo então contratos e convenções com o setor privado”.”

Ora, se o problema é o SNS não conseguir prestar em devido tempo os cuidados necessários, então a solução deveria ser o SNS adquirir essa capacidade. Pode fazê-lo de duas formas, tendo a capacidade adequada para o fazer em condições de eficiência, ou com contratos com o sector privado. Mas se é adoptada a segunda solução, não é correcto falar em guerra com o sector privado (novamente citando o texto da Lusa, “Arnaut refere que, “quanto mais débil for o SNS, mais forte é o setor privado. Há essa guerra subterrânea — que vem de há muito – mas que atingiu no último governo uma dimensão perigosa”.”).

Eu compreendo que é pouco popular e pouco usual criticar abertamente declarações de António Arnaut. Contudo, é necessário ser rigoroso com a discussão sobre o SNS, o que é e sobre o que se pretende para o seu futuro.


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Sobre o novo Conselho Nacional de Saúde

uma rápida opinião, na coluna netfarma, e a noticia no Expresso do fim de semana.

Na esperança de ser uma boa ideia com uma boa execução!

 


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Dentistas e SNS: uma experiência bem-vinda

Para esta semana encontra-se anunciada a primeira experiência piloto de centros de saúde com dentistas, higienistas e assistente, conforme relatado numa notícia num semanário de grande circulação (conteúdo pago), e no portal do SNS é referida a contratação desses profissionais de saúde, cujas condições estão disponíveis no portal da SPMS – Serviços Partilhados Ministério da Saúde (aqui, e colocar “dentista” na caixa de busca/search).

Esta é uma experiência que deverá ser bem analisada, pelo que pode implicar em termos de melhor acesso da população a um tipo de cuidados de saúde que na prática tem andado fora do âmbito do Serviço Nacional de Saúde.

É um dos aspectos de maior desigualdade associada ao rendimento no acesso a cuidados de saúde (ver aqui uma análise sobre esses aspectos). Infelizmente, o acesso a cuidados de medicina oral não é um problema de Portugal, sendo que outros países têm situações similares (é uma actividade que fica muitas vezes no campo privado de pagamentos directos – isto é, é pago pelo cidadão quando usa o serviço). O potencial para situações de abuso de protecção de seguro é conhecido e susceptível desse abuso ser mesmo fraude que prejudica o “terceiro pagador” (o SNS ou a companhia de seguros). Daí que a experiência-piloto que agora é iniciada seja interessante do ponto de vista nacional de cobertura de uma área importante, mas as conclusões que tiver serão relevantes para outros países.

 

(Nota: declaração de interesses – colaborei num estudo sobre os caminhos possíveis de alargamento da cobertura do SNS nesta área, referenciado no parágrafo anterior)

 

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 27 – Julho 2016)

Com algum atraso, devido ao momento do ano, a análise do dívida dos hospitais EPE com base na execução orçamental de Julho mostra uma aceleração dessas dívidas, claramente visível no facto dos três últimos valores conhecidos terem um crescimento médio mensal em valor absoluto superior ao que é a tendência histórica (juntando os períodos de crescimento da dívida dos hospitais EPE desde Janeiro de 2013).

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Há, no texto de análise da execução orçamental, uma potencial justificação: a “evolução no 1º semestre não reflete ainda as ações desenvolvidas no sentido de regularizar as dívidas a fornecedores, nomeadamente a utilização de saldos de gerência de 2015 (até junho foram utilizados 70 milhões de euros para este fim).”

Se passado meio ano ainda não foi feita essa utilização, a questão que se coloca é saber porquê. O aspecto preocupante contudo não é o nível absoluto, mas o ritmo de crescimento. Estando os hospitais neste momento já a operar com o orçamento de 2016 (ou deveria ser esse o caso), então se este orçamento fosse suficiente para cobrir as suas despesas não deveria haver mais crescimento da dívida dos hospitais EPE (a dívida passada lá estaria à espera de ser paga com os saldos de gerência). Havendo esse crescimento, ou a despesa dos hospitais EPE está em crescimento acima do orçamento razoável, ou o orçamento inicial não era razoável. Mas qualquer que seja a resposta, há um problema que não foi ainda resolvido. De acordo com a estimativa englobando a informação mais recente, o ritmo de crescimento das dívidas dos hospitais EPE é de cerca de 30 milhões euros por mês.

Com o novo portal do SNS e a sua área dedicada ao tema “Transparência” é possível olhar para a dívida total, vencida e pagamentos em atraso. Os valores apresentados são essencialmente os mesmos que estarão na base do valor global divulgado pela Direção-Geral do Orçamento na Execução Mensal (encontrei uma diferença de 0,06%). Desta informação, referente a Maio de 2016, 5 hospitais eram responsáveis por 60,35% dos pagamentos em atraso, e o top 10 correspondia a 80,91% do total dos pagamentos em atraso. Ou seja, o problema aparenta estar concentrado num grupo pequeno de hospitais (alguns são hospitais grandes, outros nem tanto).

 

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