Momentos económicos… e não só


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António Arnaut e SNS

Hoje foram publicadas pela Lusa declarações atribuídas a António Arnaut, normalmente conhecido como o “pai” do SNS. Algumas delas não devem ser exactas. Vejamos porquê.

Da notícia: “O “pai” do SNS recorda que este é hoje indispensável para mais de seis milhões de portugueses que, por não terem rendimento suficiente, estão isentos de pagar taxas moderadoras e, pela mesma razão, não podem pagar nenhum seguro.”

Do site da ACSS, as isenções das taxas moderadoras  dizem-nos que dos 6.1 milhões de isentos, 2.8 milhões são por motivos ligados a questões económicas, e 2 milhões são jovens com menos de 18 anos e grávidas. Ou seja, dentro destes há muitos que podem pagar seguro. Há ainda outros motivos não relacionados com rendimento, o que torna o argumento apresentado diferente. O SNS é relevante como elemento central do sistema de saúde português e não como solução para os que não podem pagar seguro. Estou certo que a preocupação não era essa, e sim reforçar a importância do SNS até porque existem estes casos de isenção por questões económicas, mas não foi assim que foi transmitido.

Do mesmo modo, também discordo de outra afirmação atribuída a António Arnaut, “Para o socialista, o setor privado “tem lugar e é importante para quem o procura voluntariamente ou mesmo para o SNS, quando este não pode proporcionar em devido tempo os cuidados necessários, fazendo então contratos e convenções com o setor privado”.”

Ora, se o problema é o SNS não conseguir prestar em devido tempo os cuidados necessários, então a solução deveria ser o SNS adquirir essa capacidade. Pode fazê-lo de duas formas, tendo a capacidade adequada para o fazer em condições de eficiência, ou com contratos com o sector privado. Mas se é adoptada a segunda solução, não é correcto falar em guerra com o sector privado (novamente citando o texto da Lusa, “Arnaut refere que, “quanto mais débil for o SNS, mais forte é o setor privado. Há essa guerra subterrânea — que vem de há muito – mas que atingiu no último governo uma dimensão perigosa”.”).

Eu compreendo que é pouco popular e pouco usual criticar abertamente declarações de António Arnaut. Contudo, é necessário ser rigoroso com a discussão sobre o SNS, o que é e sobre o que se pretende para o seu futuro.

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Acesso e contacto com o SNS

Entre as várias decisões que têm vindo a ser tomadas pelo Ministério da Saúde, expressas em diplomas legais, a preocupação com o acesso aos cuidados de saúde tem sido evidente. E uma dessas decisões consistiu em dar prioridade (dentro do mesmo nível de gravidade da situação) no  atendimento nos serviços de urgência aos doentes que sejam reencaminhados de outro ponto de entrada – cuidados de saúde primários ou linha de atendimento saúde24. Também foi eliminada, em Novembro de 2015, a diferença de valor da taxa moderadora consoante o horário de atendimento nos cuidados de saúde primários.

Estas decisões correspondem a um (bom) uso dos elementos preço (taxa moderadora) e tempo para levar o cidadão que se sinta doente a uma melhor utilização do Serviço Nacional de Saúde, para ele e para o próprio SNS. Em particular, será importante uma maior utilização da Linha Saúde24, como forma de melhor organizar o próprio contacto do doente com o SNS, uma vez que nos vários inquéritos realizados sobre o comportamento dos cidadãos quando se sentem doentes a linha Saúde24 raramente aparece como uma primeira opção. Já o recurso aos cuidados de saúde primários cresceu de 2013 para 2015.

A redução dos casos pouco urgentes e susceptíveis de serem resolvidos sem recurso a serviços de urgência será o efeito esperado destas diversas medidas, traduzindo-se num melhor acesso das situações intermédias de gravidade (as situações de verdadeira emergência não terem aqui alteração), numa melhor organização dos serviços de urgência e em menores custos para o Serviço Nacional de Saúde.

Dois aspectos adicionais que será interessante ver, no prazo de 6 meses a um ano, como evoluem são:

a) quais o grau de referenciação para as urgências hospitalares e o grau de resolução nos cuidados de saúde primários? (se houver um maior afluxo de doentes aos cuidados de saúde primários em consultas não programadas, a resposta é tratar ou remeter para o hospital?)

b) será que os cidadãos vão “aprender” a usar o algoritmo de decisão da Linha Saúde24 indicando sintomas que levam a uma referência para o hospital, e com isso utilizam a chamada apenas com o intuito de ganhar tempo no atendimento da urgência hospitalar?

 

 


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taxas moderadoras, uma vez mais

De cada vez que há novo titular da pasta da saúde (nem é necessário haver mudança de Governo), a questão das taxas moderadoras regressa à actualidade pública. Neste momento por conta do que estava escrito no programa de Governo do PS, que aponta para a manutenção das taxas moderadoras embora com valor mais baixo do que o actualmente existente. O efeito na receita total das instituições não será muito importante, pelo que é relevante sobretudo conhecer como será a alteração de comportamento dos utentes face a novos valores. Dado que um número considerável de pessoas estava já isenta de taxas moderadoras, não se espera que essas pessoas alterem o seu comportamento (aqui uma lista do tipo de isenções). Como parte substancial dessas isenções é devida a insuficiência económica, a redução do valor das taxas moderadoras afectará sobretudo rendimentos que são superiores ao limiar de isenção €628,83 para o rendimento médio mensal (ver aqui as regras e como usufruir da isenção).

A última actualização dos dados sobre isenções é de Agosto de 2014 (sim, bem mais de um ano! e entretanto houve o alargamento da isenção para as idades entre os 13 e menos de 18 anos), por isso se alguma coisa sucedeu de lá para cá foi o aumento de casos isentos.

Face aos resultados conhecidos sobre taxas moderadoras como barreira de acesso e alterações de comportamentos face a variações anteriores dos valores das taxas moderadoras, não é esperar grande efeito no sistema de saúde.

Mais interessante é a referência pública que foi feita ao papel do serviço Saúde24, que tem estado claramente menos presente nas respostas procuradas pela população do que seria desejável, embora quem a ele recorra apresente um elevado nível de satisfação com a resolução dos seus problemas (ver aqui uma análise de dados recentes sobre satisfação). Mas quando inquiridos sobre que serviço procuram usar em primeiro lugar, cerca de 1200 pessoas inquiridas em 2013 e outras tantas depois em 2015, menos de 1% referem a utilização deste serviço. Ou seja, haverá provavelmente aqui uma subdivulgação do papel deste serviço, que poderá ser uma “porta de acesso” ao Serviço Nacional de Saúde que está a ser menos usada do que devia. Pensando no tema de como contactar o Serviço Nacional de Saúde quando sentem necessidade, há aparentemente aqui espaço para uma intervenção pública de divulgação e relembrar as pessoas da utilidade que possa ter este contacto.

 

 


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e desta vez ninguém ligou às taxas moderadoras,

saiu recentemente a decisão de atribuir isenção de taxas moderadoras a todos os jovens (idade inferior a 18 anos) sendo que previamente tal ocorria para idades inferiores a 13 anos. Num país em que as taxas moderadoras recebem uma atenção desproporcionadamente maior, em geral, do que a sua importância efectiva em termos de fluxos financeiros, não houve qualquer reacção ou análise desta decisão.

Há duas justificações básicas apresentadas no Decreto-Lei que aprova esta expansão da isenção das taxas moderadoras: a primeira, referente ao estimulo à natalidade, a segunda, a obrigatoriedade  de realizar consultas médicas, numa “óptica de prevenção e promoção da saúde” em idades que não estavam abrangidas por isenção de taxa moderadora.

Para a primeira justificação, não conheço e não consegui encontrar qualquer evidência que ligue as taxas moderadoras nestas idades à natalidade. É por isso um argumento baseado na fé, e no princípio “mal não pode fazer”.

Para a segunda justificação, tem sentido que se há consultas “obrigatórias”, então para essas consultas não há procura a moderar, e logo não deveriam pagar taxas. A questão é saber se a isenção deveria ser só para essas consultas ou alargada a todas as utilizações do Serviço Nacional de Saúde que os menores de 18 e maiores de 12 (o grupo afectado pela nova isenção) possam ter.

Em termos metodológicos, se quisermos identificar qual o problema que leva a esta resposta, importaria identificar qual o contributo das taxas moderadoras nestas idades (13-17 anos) para esse problema, e avaliar depois as alternativas disponíveis para resolver esse problema. No caso da natalidade, essa é uma tarefa que vai muito além do papel das taxas moderadoras. Já no caso das consultas, há espaço e até informação para uma análise mais cuidada.

Se este grupo populacional não utilizar muito os serviços de saúde, e se tiver uma baixa sensibilidade às taxas moderadoras, então a isenção não provocará a utilização desnecessária (que está subjacente à ideia do efeito do preço da consulta ou da urgência reduzir essa utilização desnecessária).

A este respeito, há dois trabalhos interessantes que olham para a utilização de cuidados de saúde nestas idades e sua relação com as taxas moderadoras. O mais antigo, de Maria Ana Canedo, “How demand for medical care responds to user charges: a quasi-experiment for Portugal”, de 2012, tese de mestrado defendida na London School of Economics, e o mais recente é uma análise feita por Helena Tavares, em 2014, no contexto do seu mestrado na Universidade de Coimbra (aqui).

As metodologias são distintas. O primeiro trabalho foca-se, além disso, num hospital do Norte do país, e o segundo numa amostra de conveniência da população escolar em Coimbra. Em qualquer dos dois trabalhos, a conclusão é similar: a existência de taxa moderadora não afecta a procura de cuidados de saúde (consultas nos cuidados de saúde primários ou episódios de urgência) nesta faixa etária. Esta conclusão surge mesmo depois do aumento das taxas moderadoras em 2012.

Ou seja, esta nova isenção terá uma implicação financeira, que deve ter sido estudada pelo Ministério da Saúde, igual à redução da receita da taxa moderadora. Com base nestes dois estudos, e seria conveniente ter uma base de evidência mais abrangente, não haverá um acréscimo de custos para o Serviço Nacional de Saúde resultante de uma maior utilização dos serviços por terem passado a ser gratuitos financeiramente (o aspecto do tempo de espera, no estudo que incidiu sobre a zona de Coimbra, surgiu como mais relevante na determinação da procura de serviços do SNS).

E claro será bom que daqui a uns meses se procure ver qual o efeito (e para isso bastará que sejam disponibilizados dados à comunidade académica, pois como se viu tem procurado gerar conhecimento sobre este aspecto).


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utilização de cuidados (actualização)

Se há pouco tempo dei alguns resultados das perguntas colocadas via internet, hoje deixo aqui uma visão actualizada, com base em 111 pessoas que começaram a responder. Não há qualquer pretensão de representatividade, uma vez que são valores obtidos sem qualquer estratificação da amostra e o acesso à internet cria desde logo um forte efeito de selecção.

O resultado mais interessante, para explorar em trabalhos mais estruturados, é a resposta associada com a procura de cuidados de saúde por se ter agravado um problema para o qual não se procurou ajuda anteriormente. A principal razão parece estar na opção por auto-medicação por se ter pensado que não era um problema grave (20 das 29 pessoas que não procuraram auxílio disseram que não era grave e tomaram a opção de auto-medicação).

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os pagamentos directos em saúde (out-of-pocket)

Num comentário recebido a um post da semana passada (aqui), que era sobre o mercado privado, surgiu a pergunta de como teria variado a proporção de pagamentos directos no momento de utilização de cuidados de saúde (out-of-pocket) nos últimos três anos. A Conta Satélite da Saúde (aqui) tem informação sobre os pagamentos directos das famílias, mas não tem a informação sobre o rendimento disponível. Para saber este peso dos pagamentos directos nos orçamentos familiares, o melhor instrumento é o inquérito aos orçamentos familiares do INE (aqui, mas o último disponível refere-se a 2010/2011). Teria sido bom que todos os anos se fizesse uma mini-observação referente das despesas com saúde, se houvesse capacidade de disponibilizar alguma verba para que este seguimento fosse feito, mas não foi. Ainda assim, podemos fazer um exercício rápido – comparar os pagamentos directos segundo a Conta Satélite da Saúde com o rendimento disponível das famílias  das contas nacionais (aqui). O valor resultante para o peso das despesas com saúde em pagamentos directos sobre rendimento disponível tem aumentado nos últimos três anos disponíveis (2010-2012), por via de uma redução do rendimento disponível maior do que o decréscimo dessas despesas. Para 2011 pode-se confrontar esta percentagem do rendimento disponível que vai para despesas directas com o peso das despesas de saúde nos orçamentos familiares, e é um pouco maior quando medida de forma mais apurada pelo inquérito aos orçamentos familiares (embora não haja razão para pensar que a dinâmica subjacente seja radicalmente diferente), cerca de 5,8% do total das despesas das famílias.

Pagamentos directos em saúde / rendimento disponível

Pagamentos directos em saúde / rendimento disponível (Fonte: Conta Satélite da Saúde / PORDATA)

 

 

A Conta Satélite da Saúde permite também ver qual o peso dos pagamentos directos no financiamento total da saúde em Portugal e como tem evoluído nos últimos anos. A figura seguinte mostra esses valores, em termos absolutos – escala da esquerda e as duas linhas mais acima, e em termos relativos – escala da direita, e as duas linhas mais abaixo. Além da tendência crescente global da despesa das famílias desde 2000, vê-se que em 2012 se registou uma diminuição dessa despesa em termos absolutos (decréscimo na última observação nas duas linhas de cima), apesar de ter ocorrido um aumento em termos relativos (acréscimo na última observação nas duas linhas de baixo), resultado de a despesa em saúde ter descido mais em termos percentuais do que a despesa dos cidadãos (o que é expectável face à redução de despesa com hospitais – ignorando por agora as dívidas que se acumulam e que são objecto de atenção noutros posts -, pois é despesa onde a comparticipação dos cidadãos é praticamente nula e por isso essa redução de despesa não se irá refletir em menor pagamento dos cidadãos, porque já não pagam).

Antecipo que a pergunta seguinte seja onde gastam as famílias a sua despesa em saúde – a figura seguinte tem essa informação, recolhida uma vez mais da Conta Satélite da Saúde, para os anos 2010-2012, e onde se vê, em termos percentuais da despesa das famílias, o efeito de redução de preços dos medicamentos (redução da despesa nas farmácias, pois o consumo global não se reduziu segundo dados do Infarmed), redução da despesa em laboratórios médicos e de diagnóstico (não se conseguindo separar o que tenha sido redução de preços e redução de utilização), aumento da despesa directa com hospitais públicos (resultado do aumento das taxas moderadoras).

Repartição das despesas directas em saúde das famílias (Fonte: Conta Satélite da Saúde)

Repartição das despesas directas em saúde das famílias (Fonte: Conta Satélite da Saúde)

Olhando em termos absolutos, as inferências são essencialmente as mesmas, pois reduções em termos relativos corresponderam nestes anos também a redução em termos absolutos: houve em 2012 uma descida da despesa com medicamentos das famílias, e um aumento da despesas com hospitais públicos (taxas moderadoras), em que porém estes últimos são uma parte muito pequena da despesa total das famílias. Em 2012 tem-se também uma ligeira recuperação da despesa com medicina privada (consultórios privados face a 2011). Numa perspectiva mais longa (e a série da Conta Satélite da Saúde é diferente ente 2000 e 2010, e entre 2010 e 2012 – nova série), a grande mudança da última década foi a redução da despesa com medicamentos.

Valores absolutos da despesa directa das famílias 2000 - 2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde - série antiga)

Valores absolutos da despesa directa das famílias 2010 – 2012 (Fonte: Conta Satélite da Saúde – série nova)

Valores da despesa directa das famílias 2000-2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde, série antiga)

Valores da despesa directa das famílias 2000-2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde, série antiga)


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o relatório sobre a 11ª avaliação da troika – saúde (1)

No momento em que são anunciados os resultados da 12ª avaliação da troika, e em que se instala a discussão sobre o Documento de Estratégia Orçamental, acaba por passar despercebido o relatório da avaliação anterior da troika, sobre a 11ª avaliação, disponibilizado apenas há dias, já com a última avaliação em curso. Curiosos timings que fazem com que nenhum dos documentos acabe por ter de facto uma discussão cuidada.

Por isso, uma rápida ronda sobre o primeiro destes documentos, a 11ª avaliação da troika.

Primeira constatação – sobre as taxas moderadoras o memorando inicial falava num aumento das taxas e revisão das isenções, o que foi feito na altura, com novas taxas moderadoras a entrarem em vigor em Janeiro de 2012, e um alargamento das situações de isenção. Logo na primeira revisão do memorando foi introduzido um objectivo de receita adicional de taxas moderadoras, objectivo esse que seria complicado de alcançar se as taxas moderadoras forem de facto moderadoras. Sem grande surpresa esse objectivo não foi sendo alcançado, apesar de subir a receita das taxas moderadoras em consequência do seu aumento. Nesta revisão do memorando que acompanhou a 11ª avaliação, este objectivo de receita de taxa moderadora deixou de figurar. Na própria observação da troika, este ponto do memorando foi “parcialmente observado”, referindo ainda que o aumento das situações de isenção por motivo de condição económica é naturalmente um factor contra ser alcançado o objectivo de receita estipulado há dois anos. Assim sendo, pode ser tomado como mais um objectivo da troika cumprido.

(continua…)