Momentos económicos… e não só


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O euro e o crescimento económico, por Pedro Braz Teixeira (3)

Cap. 2: Área Monetária Óptima

Este é um capítulo mais dedicado aos princípios económicos de criação e sustentação de zonas económicas com uma moeda comum. A principal preocupação enunciada é o problema de “choques assimétricos”, isto é, eventos não antecipados que afectam mais umas regiões do que outras. E dá como exemplo de choque assimétrico associado com a entrada no euro a descida nas taxas de juro (e na inflação) que foi muito mais forte nuns países (Portugal incluído) do que noutros. Interessante seria saber até que ponto a própria discussão sobre as vantagens de uma moeda única num mercado europeu não criou expectativas de crescimento económico que justificaram a forte reação de recurso ao crédito, pelo sector público e pelos privados, como resposta à redução de taxas de juro. Mas Pedro Braz Teixeira identifica também respostas assimétricas a um choque simétrico – a abertura ao Leste Europeu é um choque simétrico, que teve como resposta na Alemanha um posicionamento de moderação salarial e em Portugal (bem como noutros países da União Europeia) teve-se falta de moderação salarial face a essa concorrência desses países do Leste da Europa. Este segundo exemplo também levanta a questão de o problema não ter estado apenas nas condições de partida para o euro, segundo a teoria das uniões europeias óptimas, e de se ter de colocar a hipóteses de os decisores públicos terem tido outra racionalidade que não apenas a económica (ou de haver elementos que não estão ainda a ser considerados).


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O euro e o crescimento económico, por Pedro Braz Teixeira (2)

Cap. 1: A criação do euro

A abrir a motivação para a criação do euro surge o argumento de “conter as pretensões alemãs”, sendo que não são ditas quais seriam essas pretensões (seria aliás curioso saber em que medida o que os outros países pensavam ser as pretensões alemãs eram de facto ajustadas à realidade).

Neste contexto, a moeda única surge como elemento de uma visão mais ampla sobre o mercado único, e uma visão para a gestão macroeconómica assente em regras estabelecidas à partida. Estabelecer regras tinha como papel garantir que sem integração política todos os países estariam sintonizados num conjunto de objectivos. Mas o custo da perda de flexibilidade foi largamente subestimado, incluindo aqui os países que promoveram essas regras. A semelhança com o marco alemão, como forma de ter a participação e apoio da Alemanha, foi um preço demasiado alto a pagar? Não é claro do pensamento de Pedro Braz Teixeira se essa aproximação das características do euro, em termos institucionais, ao marco alemão é a fonte de todos os problemas do euro. A pergunta do que seria o funcionamento da zona euro sem essas condições à partida é de difícil resposta, e aberta a muitas conjecturas. O risco mais evidente é se teria gerado mais cedo uma crise em que os estados criariam dívida para ser paga por todos. Mas poderia ter existido uma definição institucional que evitasse esse tipo de crise, que não passasse por regras que foram depois “flexibilizadas” pelos seus próprios proponentes?

Sendo este capítulo mais factual que especulativo, surgem da sua leitura várias possibilidades de discussão, que poderão ajudar a definir os possíveis caminhos para a União Europeia. E que serão explorados adiante no livro.


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O Euro e o Crescimento Económico, por Pedro Braz Teixeira (1)

No dia 03.02.2017 tive o prazer de participar na apresentação pública do livro mais recente de Pedro Braz Teixeira, um ensaio da série publicada pela Fundação Francisco Manuel dos Santos, tendo como título O Euro e o Crescimento Económico.

O livro debruça-se sobre uma questão económica, talvez mesma “a” questão, dos últimos anos em Portugal: Porque temos estagnação económica desde o início do milénio?

A resposta apresentada pelo Pedro, e que é dada logo na introdução para que ninguém fique com dúvida, resume-se numa palavra “Imprudência” – a culpa é da “forma extremamente imprudente como os anos de preparação para a adesão do euro foram geridos”. Ou seja, a estagnação económica foi construída antes da entrada em vigor do euro. E as vozes que culpam o euro estão simplesmente enganadas.

Para sustentar esta posição, PBT percorre vários aspectos ao longo do livro: o processo de criação do euro, os princípios económicos subjacentes a ter uma moeda comum e em que medida estavam ou não preenchidos, o processo político – que ignorou criticas e avisos [ver a p. 40 do livro para um aviso concreto de PBT] -, a preparação da participação de Portugal na criação do euro – com destaque para as megalomanias públicas e privadas em termos de despesa financiada por crédito-, os primeiros anos dentro do euro, a crise de 2008, choque internacional que é amplificado pelas debilidades nacionais, nas políticas públicas e no sector bancário, o resgate a Portugal e, por fim, que respostas possíveis.

E apesar do Pedro não colocar de forma explícita, dá também a sua explicação para a “imprudência” que conduziu à estagnação económica em Portugal: “miopia” – miopia europeia em vários aspectos da construção do euro, e miopia nacional, no Governo, no sector público e no sector privado.

A preocupação que permanece é saber se estamos livres dessa miopia, nos vários níveis de decisão, em Portugal e na União Europeia.

Na apresentação do livro, Pedro Braz Teixeira, fez um post-scriptum, em que a mensagem principal é não acreditar que o euro sobreviva mais cinco anos, ou que, se sobreviver, Portugal não estará no euro daqui a cinco anos. Esta previsão é, a meu ver, demasiado pessimista face às potencialidades e desafios económicos que defrontamos. Mas como previsão, só o tempo dirá se acerta ou não.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 33 – Janeiro de 2017)

Os valores da execução orçamental divulgados a 26 de Janeiro 2017 trazem, no que diz respeito à dívida dos hospitais EPE, novidade e expectativa. A dívida medida caiu substancialmente neste mês (embora não o suficiente para a colocar abaixo do valor de há um ano atrás. A novidade está em que a redução é suficientemente expressiva para o novo valor deixar de estar alinhado com a tendência passada de crescimento da dívida dos hospitais EPE. Claro que com apenas uma observação não se pode falar de mudança de dinâmica de crescimento, e só com os próximos meses teremos possibilidade de o saber.

Se este valor tiver subjacente uma alteração de tendência, a evolução no próximo mês da dívida deverá ser de crescimento inferior a 20 milhões de euros num mês, ou mesmo nova redução de dívida.

Em alternativa, se os factores estruturais que determinam a dinâmica histórica de crescimento continuarem presentes e activos, então no próximo mês ou em março, teremos um crescimento da dívida dos hospitais EPE acima ou perto dos 24 milhões de euros por mês.

Mesmo se o Ministério da Saúde não conseguiu alcançar um objectivo de baixar a dívida por comparação com o valor do mês de Dezembro referente ao ano anterior, a evolução neste final de ano acaba por anular em grande medida, mas não na totalidade, um crescimento da dívida dos hospitais EPE durante o ano anterior.

Em termos do ritmo de crescimento, com a descida do stock de dívida em dezembro de 2016, este baixou (naturalmente). Tecnicamente, a questão é saber se é um alteração de tendência ou se é, como no passado, um salto momentâneo para um valor mais baixo de dívida, seguindo-se depois um crescimento ao ritmo histórico (desde janeiro de 2013). Ou seja, se a linha de evolução, na primeira figura abaixo, que iremos observar a partir de agora é mais parecida com a linha a tracejado fino (crescimento histórico) ou com a linha descendente que ocorreu no primeiro semestre de 2015.

 

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SNS português e NHS inglês, problemas partilhados mas ainda à procura de solução

Se em Portugal tem havido preocupação com o recurso às urgências em detrimento de outras respostas, nomeadamente a ida ao médico de familia, é de registar que o mesmo problema também é (ciclicamente) encontrado em Inglaterra (ver  aqui, para um exemplo recente). A tensão permanente é entre duas (ditas) soluções quase opostas: uma que defende que alterações nas organizações do Serviço Nacional de Saúde são suficientes, e outra que defende a necessidade de mais recursos. O diálogo entre os apostam mais numa ou noutra solução pode tornar-se duro e amargo (como é também ilustrado pelo caso inglês), sem resultar em melhoria da situação. Ambas as soluções partilham uma característica – concentram as soluções no lado da oferta (ou seja, da prestação de cuidados), negligenciando o que são as decisões do lado da procura (os doentes) ao ponto de assumirem que estes se comportarão da forma como os decisores políticos ou do Serviço Nacional de Saúde esperam que aconteça. Ora, é dificil conceber que se possa encontrar uma solução sem uma melhor compreensão do comportamento dos cidadãos quando se sentem doentes. E para isso é preciso informação e não apenas palpites sobre o que está na origem das decisões individuais, e sobre o que as poderá alterar. Mesmo a realização de inquéritos não é inteiramente satisfatório pois nem sempre as intenções coincidem com as decisões concretas, e nem sempre o que se responde sobre decisões passadas é exacto. Dada o carácter cíclico do problema, é necessário identificar diferentes respostas que tenham sido ensaiadas e verificar o seu efeito. Por exemplo, comparar o que foi o acesso a urgências hospitalares de residentes em áreas onde houve horário alargado de atendimento nos cuidados de saúde primários versus áreas onde não tenha ocorrido (pelo menos ao mesmo tempo), identificar se houve picos inesperados de procura ou falta de ajustamento a um aumento de procura que era previsível dada a evolução do surto de gripe, etc. É preciso perceber se o que está em causa é um problema de organização ou um problema de recursos, para que a solução para minimizar a repetição das situações de longos tempos de espera dos últimos dias.


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E se o seu médico fosse um robot?

O número de vagas em medicina tem sido um ponto de discussão recente em Portugal, bem como a imigração de estudantes dessa área, ou depois de médicos formados. Essas discussões, sendo importantes, são sobre aspectos do momento, de curto quando muito médio prazo.

A longo prazo, a própria evolução de como a medicina é exercida irá provavelmente ser repensada. Haverá novos instrumentos e novas formas de prestação de cuidados. Usando o chamado “big data”, a decisão médica poderá ser substituída por algoritmos sofisticados baseados em enormes quantidades de casos passados, e mesmo que não seja inteiramente substituída, esses volumes de informação estarão disponíveis.

A propósito da investigação em saúde, o Scientific Panel for Health da Comissão Europeia disponibilizou um documento para discussão (“better research for better health“), onde consta “The third working group investigates the needs of the new workforce required for research, from ideas to implementation. Novel competences currently not in the training packages need to be expanded, such as the use of Big Data, the regulatory environment and the ethical framework. Entrepreneurship needs to be developed and novel career paths fostered. The SPH working groups will include the broader community of scientists and stakeholders through consultation on these themes.” Ora, não será apenas para a investigação em medicina, ou em saúde de forma mais geral, que estes aspectos de novas competências, e novas profissões no campo da saúde, bem como as relações entre elas, serão relevantes.

Da mesma forma que hoje se avança para os carros sem condutor humano, mostrando que à medida que as dificuldades técnicas são ultrapassadas, se colocam outras dificuldades, no  campo da responsabilidade, não será de espantar que o mesmo se venha a colocar no campo da saúde, e em primeira mão nos aspectos de diagnóstico. Usando um exemplo de entre muitos que provavelmente poderiam ser apresentados, uma empresa americana, a Enlitic, apresenta-se como “Enlitic uses deep learning to make doctors faster and more accurate (…) Enlitic’s technology can interpret a medical image in milliseconds —up to 10,000 times faster than the average radiologist. (…) In benchmarking tests against the publicly available LIDC lung cancer screening dataset, Enlitic’s technology can judge the malignancy of nodules in chest CT images 50% more accurately than an expert panel of radiologists.” Ou seja, nessa análise o “robot” parece já bater o “humano” como médico (radiologista). Num aspecto limitado, de análise de imagem, neste caso mas pode ser apenas o início.

Os desafios desta evolução vão-se colocar também ao nível da formação, e as universidades vão ter que se preparar para anteciparem tendências e prepararem o seu ajustamento. Na Universidade Nova de Lisboa, dia 16 de janeiro teremos como convidado Tomáš Zima, Reitor da Universidade de Praga, e membro do EC Scientific Panel for Health, numa manhã de discussão sobre estes caminhos futuros da formação em saúde. A começar a reflexão sobre o que virão a ser as formações profissionais relevantes nesta área, sem certezas do que se encontrará no final.

 


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Sustentabilidade dos sistemas de saúde

Realizou-se ontem uma sessão com Santiago Calvo (Comissão Europeia), sobre sistemas de saúde e sustentabilidade orçamental e a sua ligação com o Semestre Europeu. O ponto de partida foi o documento produzido no final de 2016 pela Comissão Europeia e a recomendação ao governo português de procurar a sustentabilidade orçamental das despesas públicas em saúde, mas sem comprometer o acesso aos cuidados de saúde primários: “Ensure the long-term sustainability of the health sector, without compromising access to primary healthcare”, sendo que na mesma recomendação está presente “Conduct, by February 2017, a comprehensive expenditure review at all levels of public administration and strengthen expenditure control, cost effectiveness and adequate budgeting.” (que inclui por isso a análise da despesa em saúde).

Os principais pontos discutidos na apresentação de Santiago Calvo, como os entendi, foram, de forma sumária:

a) papel do envelhecimento, diferenciando entre efeitos demográficos puros e efeitos associados com inovação

b) desafios chave, associados com despesas com medicamentos e despesas em cuidados hospitalares, por um lado, e com organização e políticas (“politics”) dos sistemas de saúde

c) necessidade de melhorar a gestão dos sistemas de saúde (“governance”) – parte da solução estará associada com instrumentos da prática orçamental, necessidade de ter uma estratégia de gestão da informação, necessidade de ter mecanismos de avaliação de políticas de saúde como rotina, necessidade de um adequado planeamento da formação dos recursos humanos na saúde; necessidade de revisitar e melhorar o equilibrio entre as fontes de financiamento.

d) Para Portugal, uma preocupação com a sustentabilidade de longo prazo e com os pagamentos em atraso. Também foi focada a importância da prevenção e da saúde pública. Dentro destas preocupações, aspectos especificos mencionados foram a despesa com medicamentos, a despesa, em volume e tipo, em cuidados hospitalares, conseguir uma maior coerência dos processos de decisão aos diversos níveis. Tudo isto com a condição de salvaguardar o acesso a cuidados de saúde primários, que é reconhecida como um aspecto muito positivo do sistema de saúde nacional.

Na discussão (por mim, por Céu Mateus, por Alexandre Lourenço e por Patricia Filipe), foram adicionados vários aspectos:

a) necessidade de uma definição exacta de sustentabilidade orçamental e do que é a pressão sobre essa sustentabilidade (apenas o rácio despesa pública /PIB é insuficiente)

b) necessidade de saber porque as actividades de prevenção sendo mencionadas como relevantes há muito tempo continuam a não ter o papel desejado (que barreiras existem e onde?)

c) necessidade de incluir de forma mais clara as preocupações de equidade, que poderão nalguns casos implicar aumento de despesa pública em saúde

d) para um horizonte longo, é necessário pensar que o processo de prestação de cuidados de saúde está e irá mudar, que haverá um papel para automação (robôs) e para a e-saúde.

e) a dificuldade de conciliar politicas (“politics”) com políticas (“policies”) baseadas na evidência.

f) necessidade de ter uma visão de longo prazo nas medidas que são avançadas

g) necessidade de ter indicadores concretos de como acompanhar os vários pontos apresentados no relatório

h) necessidade de pensar no papel de parcerias com entidades não governamentais para o desenvolvimento de novos serviços de ambulatório e domiciliários

Naturalmente, este sumário não reflecte toda a riqueza do relatório e da discussão que se seguiu.

(quem quiser ver o relatório, pode aceder aqui)