Momentos económicos… e não só


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A partir do mais recente relatório do Tribunal de Contas

O Tribunal de Contas publicou recentemente um relatório de “Auditoria à Conta Consolidada do Ministério da Saúde – exercícios de 2015 e 2016”. Dentro dessa conta, assume especial relevo a conta consolidada do Serviço Nacional de Saúde.

A análise do Tribunal de Contas é sobretudo sobre a forma – podemos ter confiança nas contas apresentadas como espelho dos fluxos financeiros do Serviço Nacional de Saúde, e não sobre as opções políticas tomadas pelo Ministério da Saúde e no âmbito do Serviço Nacional de Saúde?

A principal mensagem do relatório do Tribunal de Contas é a da necessidade de melhorar os processos de construção dessas contas, apesar de reconhecer o esforço de melhoria que a ACSS tem realizado. Um ponto particular focado é o papel dos contratos programa. Sendo um instrumento disponível, nomeadamente para os hospitais EPE, o alerta lançado a propósito das contas deverá ser visto de uma forma mais ampla. Os contratos programa deveria ser negociados (ou acertados, ou assinados, o termo fica à escolha) antes do início do ano a que dizem respeito, com tempo suficiente. E já hoje não me parece que haja impedimento a uma perspectiva plurianual (digamos, três anos), pelo menos para alguns casos. É certo que o orçamento do Estado, do qual surgem as verbas para Serviço Nacional de Saúde e para os hospitais que dele fazem parte é anual. Mas haverá certamente espaço de gestão orçamental para o Serviço Nacional de Saúde assumir, com as unidades hospitalares que melhor capacidade de gestão demonstram, compromissos plurianuais (ajustando por diferença nos restantes orçamentos dentro do SNS se necessário). Seria uma boa forma de instalar a ideia de que uma boa gestão se traduz em maior autonomia, e ao mesmo tempo contribuir para a resolução das reservas e preocupações assinaladas pelo Tribunal de Contas.

Estes aspectos são mais relevantes que o valor concreto que seja encontrado para a situação económico-financeira do Serviço Nacional de Saúde, na medida em que mais cedo ou mais tarde o acumular de pagamentos em atraso acaba por ser pago (já que não há qualquer consequência para a gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde por falta de equilíbrio financeiro no atual quadro). Os processos associados a esta situação de desequilíbrio financeiro são eles mesmos perturbadores de boa gestão no Serviço Nacional de Saúde. Contas bem organizadas e fiáveis serão neste campo um bom instrumento de gestão, é disso que este documento do Tribunal de Contas trata, mas não a solução.

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iniciando o percurso da revisão da lei de bases da saúde

Não tenho presente a cronologia exacta, mas existem neste momento pelo menos três-linhas-três para pensar numa nova lei de bases da saúde: o contributo Arnaut-Semedo, uma por petição pública, e a comissão presidida por Maria de Belém Roseira (surgida em reação ao lançar da discussão sobre essa nova lei de bases). E dado que existem três-grupos-três, começam as “cotoveladas” e o colocar em “bicos de pés”, criticando-se a composição da Comissão Maria de Belém numa primeira fase.

É duvidoso que a atual Lei de Bases da Saúde tenha impedido o que quer que fosse na condução do sistema de saúde, e do Serviço Nacional de Saúde em particular. Aliás, esta sensação foi reforçada por afirmações de Francisco Ramos numa entrevista recente nesse mesmo sentido.

Do ponto de vista político, é perfeitamente normal, parece-me, que o Ministro da Saúde decida convidar quem entender para liderar uma comissão que faça uma proposta de revisão de lei de bases.

Todos os outros grupos, políticos, de profissionais, ou interessados, poderão depois contribuir, publicamente, quando houver uma proposta. Será então claro qual o contributo de cada entidade ou grupo, e em que sentido vai. É bastante mais transparente que uma grande comissão onde à porta fechada “lutariam” as diferentes visões. É mais salutar conhecer o que cada um defende e porquê.

O processo de trabalho da comissão que foi anunciado (no que foi reportado pela comunicação social) pretende assegurar essa participação ampla num momento futuro. É também mais democrático, pois parece plausível que não seriam incluídos todos os interessados numa comissão mais abrangente (ou então teria que reunir num recinto como a Altice Arena).

O outro aspecto que parece surgir, pelo menos em algumas das propostas que foram transmitidas pela comunicação social, é a tom da revisão da Lei de Bases ser no sentido de limitar e restringir opções, em lugar de pensar nos objectivos finais e em usar os “instrumentos” disponíveis da melhor forma possível.

Mas o melhor será mesmo deixar a Comissão oficial trabalhar, surgindo simultaneamente contributos que a própria Comissão possa incorporar ou surgindo depois reações a uma proposta que seja feita.

Até pode ser que neste percurso de discussão se descubra se os problemas do sistema de saúde, e do Serviço Nacional de Saúde, serão resolvidos pela revisão da Lei de Bases, ou se não é aí que está o problema central.


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Migrações forçadas ou êxodo para o ensino superior privado?

O Governo decidiu reduzir as vagas de acesso ao ensino superior em Universidades de Lisboa e Porto (redução de 5%). Tratemos esta decisão num quadro de avaliação de uma proposta de política pública. Primeiro passo, qual o objectivo pretendido, isto é, qual o problema que se pretende resolver e qual a evidência disponível sobre esse problema?

De acordo com declarações várias, o objectivo seria o de colocar mais alunos no interior do país. Este objectivo dito deste modo é claramente incompleto. Será provavelmente mais correcto falar-se em fixar a actividade económica associada com o ensino superior no interior do país como sendo o objectivo central. Ou numa visão ainda mais ampla, desenvolver (ou reverter o despovoamento) do interior do país.

A correta e detalhada especificação do objectivo pretendido é central para se poder discutir a proposta. Isto porque o segundo passo é encontrar opções de politica que procurem satisfazer o objectivo pretendido, e para depois se escolher a melhor entre essas opções.

Se o objectivo for o desenvolvimento do interior do país, importa que seja explicado que outras opções, que outros instrumentos alternativos, existem e porque usar o ensino superior é preferível. Mas vamos admitir que essa reflexão foi feita de forma adequada e que é mesmo uma boa opção levar a que mais alunos do ensino superior sejam colocados em instituições universitárias do interior de Portugal.

A mesma pergunta então deve ser feita para este objectivo mais concreto, quais as opções de intervenção pública disponíveis para levar mais alunos a escolherem instituições de ensino superior no interior do país? seguindo-se logo a pergunta de quais as vantagens e desvantagens de cada opção e quem suporta os custos e/ou recebe os benefícios de cada opção?

A opção anunciada, de reduzir o número de vagas do ensino superior nos grandes centros urbanos, não será a única possibilidade.

Antes de considerar alternativas, é bom ver quais as vantages e as desvantagens desta opção, quem é afectado e o que é necessário para que tenha os resultados pretendidos. Do lado de quem beneficia: a) esta medida é fácil de aplicar, beneficia o Governo em termos de poupança de custos de transação e tempo de aplicação; b) não envolve orçamento do Estado adicional; c) beneficiam as universidades públicos do interior que venham a receber mais alunos; d) beneficiam as zonas geográficas que venham a ter maior atividade económica decorrente de um maior número de alunos a frequentar as universidades do interior (efeito que dependerá de serem alunos dessas regiões ou de serem alunos deslocados de outras zonas do pais); e) beneficiam as universidades privadas dos grandes centros urbanos, que poderão captar alunos que não sejam admitidos agora nas universidades públicas afectadas pela redução de vagas.

Em termos de desvantagens: a) perdem os alunos que não consigam obter a sua colocação preferida devido à limitação de vagas, e que sejam por isso obrigados a ir para outra universidade. Na medida em que as escolhas sejam o reflexo do benefício esperado com a formação (beneficio monetário futuro e também não monetário), então esses alunos assumem um custo futuro; b) perdem as famílias dos alunos deslocados com esta medida que não o seriam de outro modo (note-se que se um novo aluno do ensino superior viesse de outra zona do país para as universidades dos grandes centros urbanos, sendo com esta medida desviado para outro local, não há necessariamente um aumento de encargos financeiros, podendo até haver uma sua diminuição se o custo de vida for menor); c) perde quem, no caso de alunos deslocados para os grandes centros urbanos que deixem de ir para lá, beneficia da actividade local nesses centros urbanos gerada por esses alunos.

Ou seja, comparando com a situação actual, esta medida beneficia actores regionais (universidades e actividade económica), como pretendido, recaindo o custo sobre as universidades e actividade local das zonas com limitação de vagas, por um lado, e sobre os alunos (por limitação das suas escolhas) e respectivas famílias, por outro lado.

A magnitude destes efeitos dependerá também de como for encarada e de como se preparar a oferta privada de ensino superior nas áreas disciplinares onde haja maior limitação de vagas (por exemplo, no caso concreto de economia e gestão, é razoável admitir que alguns dos alunos que não entrem nas universidades públicas afectadas possam optar por universidades privadas, não gerando por isso o efeito de “fluxo migratório” para o interior do pais).

Desconheço se o Governo realizou antecipadamente alguma avaliação quantitativa destes efeitos ou se pretende apenas realizar essa avaliação após o primeiro ano.

O balanço das vantagens e desvantagens da medida anunciada face à opção de manter o status quo, na ausência de informação que permita quantificar os vários efeitos, fica à vontade e percepção de cada um.

A parte seguinte da discussão é olhar para outros instrumentos, alternativas, que possam ser usados. Uma possibilidade seria a de atribuição de bolsas a quem optasse por universidades do interior. Esta alternativa tem como vantagem central tornar voluntária, através da candidatura, a decisão de ir, ou não, para uma universidade do interior par parte de alguns alunos. A grande desvantagem está no impacto orçamental que teria – a medida de apoio financeiro a alunos teria que abranger todos os alunos que optassem por universidades do interior e não apenas os que deixariam de ir para uma universidade dos grandes centros urbanos. O financiamento teria que surgir do aumento de impostos, redução de outra despesa pública ou/e aumento da dívida pública por maior despesa. Na medida em que a opção actual de escolha dos alunos se manteria disponível, não ocorreria um recurso às universidades privadas como resposta a uma política de aumentar o número de alunos no interior.

Uma terceira opção seria a de melhorar a atractividade das universidades do interior, incluindo a sua capacidade de os respectivos alunos terem um melhor desempenho no mercado de trabalho depois da formação (embora essa não seja a única medida para aferir a atractividade). Esta opção tem a vantagem de as escolhas dos alunos por universidades do interior serem voluntárias e não forçadas, e de beneficiarem todos os estudantes das universidades do interior. A desvantagem está nos custos de aplicação, incluindo os custos financeiros para o orçamento do Estado (no que é similar à opção anteriormente discutida). Por outro lado, permitiria numa estratégia mais ampla, também lidar com a preocupação já expressa com a endogamia no ensino superior superior se desse condições de contratação de recursos humanos formados noutras escolas (por questão de espaço não alongo mais essa ramificação da discussão).

Olhando para as estas três opções, medida administrativa de vagas, apoiar os alunos, apoiar as universidades do interior, constata-se que têm custos e benefícios diferentes, quer na sua magnitude quer na sua distribuição (quem beneficia e quem paga o custo). Esses elementos dependem, em parte, da reacção que os estudantes afectados terão. Que pode fazer com que a medida seja um sucesso com poucos custos (suportados pelas alunos e suas famílias) ou que seja completamente ineficaz, com custos para os alunos afectados e beneficiando as universidades privadas das grandes zonas urbanas. O ajustamento dos alunos poderá ser diferente de área para área cientifica. A medida do Governo tem a vantagem de incidir apenas sobre os alunos que se pretende que mudem, e “exporta” os custos para eles e respetivas famílias.

Leitura recomendada sobre metodologias de avaliação de propostas de políticas públicas: Carlos Blanco de Morais, Guia de Avaliação de Impacto Normativo.


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“Expert Panel on effective ways of investing in health”: Trabalho concluído (por agora)

Foram publicados dia 09.02.2018 três documentos do grupo em que colaboro a nível europeu. O press release oficial:

Healthcare in the EU: Expert Panel on Health publishes 3 opinions to help guide policy makers
The independent Expert Panel on effective ways of investing in health has adopted three Opinions related to access to healthcare, innovative payment models for high-cost innovative medicines and performance of primary care.

The Opinion on innovative payment models for high-cost innovative medicines analyses how national pricing and reimbursement authorities could improve patients’ access to innovative medicines and foster innovation that matters whilst ensuring that health systems are financially sustainable. It explores feasible new ways of setting prices for specialty medicines in terms of improving access. While stressing the unlikelihood that a single payment model would be optimal for all situations, the Opinion sets out some broad principles to guide the definition of specific payment models. These include greater price and cost transparency, looking at patent law and market exclusivity rules to promote and reward high-value innovations, and developing and using methods to measure the social value of pharmaceutical products, e.g. in the context of Health Technology Assessment (HTA).

The Opinion on benchmarking access to healthcare in the EU responds to the request for quantitative and qualitative benchmarks to assess progress in reducing unmet need for healthcare. It can support Member States in bridging the gaps in access to healthcare, giving effect to the principle of access to healthcare enshrined in the European Pillar of Social Rights (November 2017). The Opinion is based on the data collected through the EU annual Survey of Income and Living Conditions (EU-SILC), drawing attention to evidence of relatively high rates of unmet healthcare needs in some EU countries. The Panel proposes a mechanism for setting an ambitious but achievable target for unmet needs based on the median achievements of the best performing Member States. The Panel also advises on how to identify the distribution of unmet needs and how to address challenges by mobilising resources available at national and European level.

The Opinion on tools and methodologies for assessing the performance of primary care explores how to measure the performance of primary care. It takes account of the complex structure, modes of operating and services provision of primary care, and also of its outcomes, particularly in terms of relevance, equity, quality and financial sustainability. The Opinion translates multiple dimensions into comparative key indicators, and descriptive additional indicators, related to the 10 identified domains of primary care. It also sets out some procedural steps necessary for a performance assessment system, including multi-dimensionality, shared design, evidence-based benchmarking of results, timeliness and transparent disclosure. Finally, it recommends some criteria to ensure relevant performance indicators are selected, for example: alignment of indicators with objectives of the health system, ability to routinely collect the indicator, the validity and reliability of information. The Opinion will feed into the work of the Member States’ group on Health Systems Performance Assessment (HSPA) on primary care, which will publish in the first quarter of 2018 a report on measuring primary care.

 

Os textos e mais informações sobre o trabalho desenvolvido estão disponíveis aqui.

 


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Sobre Conselhos de Finanças Públicas

saiu recentemente um estudo, que é apresentado no site Vox.Eu pelos autores, Roel Beetsma e Xavier Debrun, ver aqui. Há menção ao Conselho de Finanças Públicas português, e sugiro a leitura deste trabalho sempre que se quiser discutir o papel destes Conselhos, em particular o que faz com que tenham um papel mais útil.

O elemento central é, de acordo com o meu entendimento, saber se é este Conselho é encarado como um obstáculo à vontade do poder politico ou como uma entidade técnica que faz análise sobre as finanças públicas.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 44 – Janeiro de 2018)

Novo Ano, novos números, velhas realidades. É a forma mais simples de resumir a última publicação da DGO sobre execução orçamental no que à divida dos Hospitais EPE diz respeito.

Houve, como anunciado, uma redução da dívida, num salto momentâneo, que poderá ser apenas, como no passado, uma alteração sem qualquer efeito na dinâmica de crescimento dos pagamentos em atraso, e do que lhes está subjacente. Nesse sentido, o valor dos pagamentos em atraso em Dezembro de 2017 traduz que somente uma parte das verbas prometidas para “limpeza” de dívidas foi atribuída, até porque o “salto” descendente foi menor do que no ano passado e as verbas de reforço anunciadas são superiores às de 2016.

O gráfico seguinte mostra esse efeito de “salto”, que obriga, em termos de análise estatística da série, a ter em conta mais uma quebra de estrutura. Veremos, com os dados dos próximos meses, se é também uma quebra (ou reforço?) da tendência de crescimento. Se este reforço de verbas for acompanhado de outras medidas, que atuem sobre a gestão dos hospitais EPE, então poderemos ter uma tendência de menor crescimento (ou desejavelmente até de não crescimento). Se não houver outras medidas, e se instalar a ideia de que em cada ano há verbas adicionais para distribuir, então até se poderá assistir a um aumento na tendência de crescimento dos pagamentos em atraso. O futuro ainda não está escrito, e dependerá das ações concretas dos vários agentes económicos em causa.

Screen Shot 2018-02-01 at 11.43.50

O primeiro quadro de estimativas considera a versão mais flexível, sem incluir ainda o “salto” de Dezembro de 2017. O segundo quadro inclui esse “salto” através de uma alteração da ordenada na origem. O terceiro quadro contém as estimativas subjacentes às linhas da figura.

Screen Shot 2018-02-01 at 11.37.46.pngScreen Shot 2018-02-01 at 11.37.55.pngScreen Shot 2018-02-01 at 11.44.03


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Pagamentos em atraso dos hospitais, segundo Mário Centeno

De acordo com notícia da Agência Lusa, de 31.01.2018, sobre os pagamentos em atraso,  “O governante afirmou que, para este ano, estão já previstos 1.400 milhões de euros para saldar dívida e pagamentos em atraso na Saúde, sendo que 500 milhões de euros são referentes à capitalização dos Hospitais EPE (Empresa Pública Empresarial) feita já em 2017 e que será usada em 2018.

No final de 2017, os pagamentos em atraso na saúde ficaram nos 1.075 milhões de euros, acima dos 854 milhões de euros de 2016, ou seja, mais 221 milhões de euros.

O governante justificou o facto de os pagamentos em atraso terem aumentado com mais investimentos na saúde, dizendo que estas despesas são reflexo da “melhoria do Serviço Nacional de Ambulatório”, com mais tratamentos e cirurgias, em 2016 e 2017.”

Há nesta noticia um lado bom e um lado mau. O lado bom é que o Ministério das Finanças decidiu preocupar-se com o assunto, e procurar ativamente uma solução. O lado mau é a forma como parece estar a ser encarado o assunto. O problema dos pagamentos em atraso não é decorrente da necessidade de investimentos e da sua execução – é uma tendência longa, que acelerou no último ano. Parece um problema menor do que é devido à injeção extraordinária de verbas nos hospitais. Se não for tratado como um problema de gestão dos hospitais, onde se misturam orçamentos tradicionalmente pouco realistas e incapacidade de ação nos casos de maior criação de dívida, não será resolvido. E é um problema que não se resolve com “verbas para saldar dívidas”, que serão certamente “o maior reforço de sempre!”. Como tem ficado patente de cada vez que surgem estes reforços financeiros.

(ps. fica para amanhã a nova edição do observatório mensal das dívidas dos hospitais EPE)